不同营养支持对结肠癌腹腔镜全结肠系膜切除术患者营养状况、免疫功能及应激反应的影响

杨永强 陈稳 张国栓 杨月婷 智英辉 陈良

研究证实，恶性肿瘤患者长期面临营养风险，尤其是胃肠道肿瘤患者，营养不良的发生率达30%～50%[1]。结直肠癌是消化系统发病率较高的恶性肿瘤之一40%～80%的患者存在不同程度营养风险[1]。术前营养风险可降低患者对手术的耐受力、增加手术风险，使手术并发症和病死率上升。近年来，腹腔镜手术因创伤小、康复快的优势，在结直肠癌全结肠系膜切除术(CME)中被越来越多地应用。但手术作为一种破坏性的治疗方式将对患者造成不可避免的二次创伤，加之手术应激、术前禁食等因素，导致患者消化、吸收功能下降，进一步导致围手术期营养不良的发生率升高[1]。而围手术期的营养不良可导致患者免疫功能低下，增加肿瘤复发的危险[2]。因此，术前科学的营养评估与充分的营养支持对于结直肠癌患者来说意义重大。本研究结合欧洲肠内肠外营养学会(ESPEN)推荐的2002年营养风险筛查(NRS-2002)[3]，对择期行腹腔镜右半结肠癌CME的患者进行术前术后营养筛查，并根据筛查结果进行不同的营养支持，评估不同的营养支持对术后转归的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取石家庄市人民医院符合试验选择标准的病例88例作为研究对象，按照随机数字表法分为2组。A组44例，男29 例，女15例；年龄18～75岁，平均(48.76±10.43)岁；肿瘤部位：回盲部16例，升结肠24例，肝曲4例；TNM分期Ⅰ期5例，Ⅱ期21例，Ⅲ期18例；BMI(20.64±1.33)kg/m2。B组44例，男26 例，女18例；年龄20～73岁，平均(46.35±11.67)岁；肿瘤部位：回盲部14例，升结肠25例，肝曲5例；TNM分期Ⅰ期6例，Ⅱ期23例，Ⅲ期15例；BMI(21.55±1.73)kg/m2。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 (1)纳入标准：标准年龄18～75岁；结肠镜取活检，病理检查确诊右半结肠癌，影像学检查未发现远处转移或完全性肠梗阻，择期行CME；术前未行放化疗；经NRS-2002评分明确存在营养风险(≥3分)；患者神志清楚，可进行有效沟通；KPS≥70分，预计生存时间≥6个月；患者及家属充分理解本研究内容及相关的手术风险，签署知情同意书。(2)排除标准：出血、穿孔、肠梗阻等急诊手术患者；术中因各种原因更改术式或放弃手术者；存在感染或其他炎性疾病者；合并有其他恶性肿瘤者；合并严重免疫系统疾病、代谢性疾病、变态反应性疾病、糖尿病和甲状腺疾病者；合并幽门梗阻或者消化道梗阻者；围手术期出现严重并发症或死亡者；病历资料不完整者。

1.3 治疗方法 2组术前均口服肠内营养(雅培安素粉)200 g/d，保障术前1天血清Alb>35 g/L，未达标者术前经静脉应用人白蛋白。术后进行等热量和氮量标准的营养支持。非蛋白热量按125 kJ·kg-1·d-1供给，氮量按0.2 g·kg-1·d-1供给。

1.3.1 A组：术后24 h即经鼻肠营养管开始肠内营养支持。经鼻胃管滴入5%葡萄糖溶液250 ml，20 ml/h。术后48 h恒速灌注稀释为30%的整蛋白型能全力肠内营养液(荷兰纽迪希亚药业有限公司)500 ml/d，若患者无明显不适，术后72 h起逐渐增加至全量2 000 ml/d，营养液温度以恒温器控制在35℃左右。所用仪器为荷兰纽迪希亚公司夏尔凯800型肠内营养泵，疗程均为7 d。

1.3.2 B组：术后进行标准的全肠外营养支持。10%碳水化合物(葡萄糖液)、20%脂肪(以力能脂肪乳剂)、11.4%氮(氨基酸注射液)，加入水溶性维生素、多种微量元素、脂溶性维生素等，按胰岛素∶葡萄糖=1∶5中和加入胰岛素，以3 L袋配制成全肠外营养液，经中心静脉于12～24 h内缓慢输注完毕，每日输入总液体量50 ml/kg。疗程均为7 d。

2 结果

2.1 2组营养相关指标比较 术后3 d 2组患者营养相关指标Hb、Alb、PA、TFN、PNI均较术前下降(P<0.05),且B组下降较A组下降更明显(P<0.05)。术后7 d 2组患者营养相关指标较术后3 d升高(P<0.05)，且A组高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组营养相关指标比较

2.2 2组围手术期并发症比较 A组并发症发生率为6.81%，B组为18.18%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组围手术期并发症比较 例(%)

表3 2组免疫相关指标比较

2.4 2组手术应激指标比较 2组术后7 d手术应激相关指标Cor、E、NE、CRP及IL-6水平均较本组术后1 d 明显降低(P<0.05)，且A组低于B组(P<0.05)。见表4。

表4 2组手术应激相关指标比较

2.5 2组近期疗效比较 A组总有效率为72.72%，B组为68.18%，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组近期疗效比较 n=44,例(%)

3 讨论

肿瘤的生长常消耗大量营养物质，因此患者可能会出现营养状况恶化。而结肠癌是消化系统恶性肿瘤，肿瘤占据特殊的消化道位置，影响营养物质的摄入、消化与吸收，营养风险的发生率明显高于其他部位的恶性肿瘤[5]。目前，国际肠外、肠内营养协会达成共识，将入院时存在营养风险患者筛查出来，进行有针对性的干预，对改善预后大有裨益。NRS-2002 评分法是基于循证医学方法学评估的营养风险的筛查工具。中华医学会肠外肠内营养学分会研究证实，NRS-2002 评分能客观快速地反映被测者的营养风险，适用我国99%的住院患者[6]。因此，本研究采用NRS-2002 评分对右半结肠癌患者进行筛查，对伴有营养风险的患者进行干预。

研究认为，结肠癌的营养不良常与细胞免疫和体液免疫功能障碍密切相关，营养不良导致免疫功能低下。目前，CME是结肠癌的重要治疗手段，多数患者能够获益，在腹腔镜微创手术下，侵袭性较低，安全性更高。但是手术需全麻、建立气腹、使用超声刀等，必然会引起机体应激和高分解状态。应激状态可导致机体神经-内分泌-免疫网络系统紊乱，免疫调控失衡，造成巨噬细胞、中性粒细胞功能异常及淋巴细胞对各种抗原反应能力下降，进而诱发炎症反应。炎症反应，加之患者长期营养不良，术后早期无法进食，机体处于高分解状态，机体必需的氨基酸合成降低、分解增加，进一步影响营养物质的吸收，降低免疫细胞生成，导致机体免疫功能下降，形成恶性循环。对于恶性肿瘤患者而言，免疫系统在抗肿瘤、抗感染中有着十分重要的作用。机体免疫功能下降会促进肿瘤的发生发展，增加肿瘤复发转移的危险。机体良好的营养状态是维持和调节机体免疫功能正常的基础[7]。此外，术后炎症应激及免疫损伤得不到及时控制，会延缓伤口愈合，增加术后吻合口瘘、切口裂开、感染等围手术期并发症的发生率，术后住院时间长，康复质量差[8]。因此，针对结肠癌患者给予相应的营养支持能降低患者术后并发症的发生率，调节机体免疫功能，改善临床结局[9,10]。

营养支持的目的不是单纯地提供能量，而是使细胞获得足够的营养底物，从而进行正常的代谢，促进机体各器官、组织结构及功能的正常。营养支持可通过肠外与肠内两条途径。

以往研究认为，结肠癌术后患者的胃肠道功能尚未恢复，肠外支持可改善机体营养状态，有助于降低吻合口漏的发生。但也有不足之处，如代谢并发症、细菌移位、感染、气(血)胸、胆汁淤积和肝功能损害、代谢紊乱等。还可致肠黏膜“空窗”萎缩、肠功能异常，并进一步损伤机体免疫系统[10]。腹腔镜对肠道功能的影响较小，因此相关研究认为，术后早期可给予肠内营养支持。肠内营养把各种营养素及代谢所需的营养物质经胃肠道供给患者，可维持肠黏膜细胞的正常结构和肠道固有菌群的正常生长，刺激消化液及胃肠道激素的分泌，促进肠蠕动，增加内脏血流，更符合生理要求。

研究表明,血清Hb、Alb、PA、TFN是直接反映机体营养状况的常见指标。营养风险的结肠癌患者术前及术后Hb、Alb、PA、TFN水平均明显低于健康体检者，处于营养不良状态[11]。PNI是基于术前白蛋白、淋巴细胞计数而建立的评价体系，在预测胃癌、胰腺癌、食管癌预后方面的具有重要价值，也能准确反映结肠癌患者的营养状态。张杨等研究进一步证实，结直肠癌患者术前PNI评分不仅能够反映患者术的前营养状况，且与肿瘤分化程度、生物学行为相关，同时也可反映机体的炎症反应程度[12]。本研究对肠内与肠外两种营养方式对比发现，肠内营养组术后3 d Hb、Alb、PA、TFN、PNI均较术前下降(P<0.05)，但高于肠外营养组(P<0.05)，且术后7 d明显升高(P<0.05)，且高于肠内营养组(P<0.05)。结果提示，肠内营养对腹腔镜手术CME患者的营养状态影响较小，且能更快地促进患者营养的恢复。肠内营养支持有利于保护肠道黏膜，加快肠道功能恢复，更好地提供机体所需的营养物质[13]。同时，肠内营养支持中的纤维素对维持肠道微生物生态平衡具有重要的作用，能保护肠屏障，避免肠道内细菌毒素等易位，还可规避大量静脉补液可能导致患者心脏负荷过重的风险，这对减少术后各种感染等并发症的发生及相关重要脏器功能障碍的发生、促进切口愈合具有重要意义。本研究结果也证实，A组并发症发生率更低，与B组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

结肠癌患者接受手术治疗后，机体内会出现应激反应，围手术期过度的应激反应是造成患者免疫功能下降的主要原因。研究证实，手术应激主要抑制了由T细胞介导的细胞免疫，术后3 d免疫抑制作用最强，术后7 d免疫抑制恢复[16]。结肠癌患者术后免疫功能下降与术后并发症及肿瘤的复发转移密切相关。目前应激反应的强度没有统一的评定标准，相关研究主要集中于监测围手术期机体应激激素水平和免疫炎性因子变化综合评价应激反应水平。肾上腺是应激反应的主要器官，手术刺激引起的应激反应首先引起交感神经兴奋，去甲肾上腺素等儿茶酚胺类物增加，引起血压升高、心率加快等。此外，手术刺激引起下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴兴奋，促皮质激素释放激素、β内啡肽、甲状腺激素、皮质醇等分解激素分泌增加。因此，血浆Cor、E、NE浓度是反映机体应激反应的灵敏指标。研究显示，腹腔镜结肠癌根治术后早期Cor、E、NE水平明显上升，且与病情严重程度密切相关[17]。细胞因子也参与应激反应。炎性反应是应激反应的主要类型之一,应激时促炎细胞因子和抗炎细胞因子平衡打乱，急性时相蛋白的血浆浓度升高。IL-6是由活化的T细胞、B细胞、单核/巨噬细胞、成纤维细胞等产生的具有多种生物活性的促炎症细胞因子，能够发挥免疫调节作用，应激反应时血清中含量迅速升高。此外，IL-6还与多种肿瘤发生、发展密切相关，可以作为结直肠癌患者术后预后的预测因子。CRP是一种重要的急性时相反应蛋白，在机体受到刺激后局部诱导产生IL-6、TNF-α，加重机体的炎性反应。有研究表明，腹腔镜结直肠癌患者术后CRP水平显著上升[18]。结肠癌患者术前及术后血清IL-6、CRP水平均高于健康人(P<0.05)[19]。本研究结果显示，2组术后7d手术应激相关指标Cor、E、NE、CRP及IL-6水平均较术后1d明显降低(P<0.05)，且A组低于B组(P<0.05)。提示肠内营养能更有效地减轻腹腔镜下CME术患者的手术应激反应。

综上所述，肠内营养能明显改善腹腔镜下CME患者围手术期的营养状态，增强机体免疫功能，降低应激反应及并发症发生率，提高近期临床疗效，改善预后，临床上值得应用。