经尿道等离子针状电极膀胱肿瘤整块切除的临床效果

郭海洋 河南神火集团职工总医院泌尿外科，河南省永城市 476600

非肌层浸润性膀胱癌(Non-muscle invasivebladder bladder cancer, NMIBC)临床较常见，经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)为其首选治疗方法，但传统TURBT采用环状电极对肿瘤分层挤压切除，术中出血较多，肿瘤组织破碎与毁损较重，闭孔神经反射致膀胱穿孔、肿瘤细胞膀胱种植或远端转移等并发症风险增加，且对术后肿瘤恶性程度分级及病理分期有较大影响，不利于后续个体化治疗方案的制定。近年来我科采用经尿道等离子针状电极膀胱肿瘤整块切除术治疗非肌层浸润性膀胱癌，并与TURBT治疗临床效果进行比较，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月—2018年6月我科收治的非肌层浸润性膀胱癌患者46例，其中男32例，女14例，年龄51～78岁，平均年龄(64.1±9.3)岁，均经膀胱镜活检及病理学检查确诊为非肌层浸润性膀胱癌，TNM分期Ta～T1期，肿瘤单发40例、多发6例，共计52枚，位于膀胱侧壁32例、后壁10例、三角区4例，直径1.5～2.3cm，平均直径(1.7士0.4)cm，排除合并远处转移、严重肝肾功能不全、认知障碍、手术禁忌证，以及已行放、化疗患者。采用随机数字表法将46例患者分为观察组23例、对照组23例，两组患者性别、年龄、肿瘤位置、直径、数目比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 两组均行择期手术治疗，由同一组手术医师完成手术。患者均全身麻醉，截石位。观察组采用经尿道等离子膀胱肿瘤切除术，经尿道置入F26 Olympus双极等离子电切镜，膀胱内注入生理盐水，调定功率：电切230W、电凝70W，针状电极距肿瘤约1.0cm环形电凝标记切除范围，针状电极于膀胱黏膜下层点状切割，环形电切深达浅肌层平面，镜鞘与电切配合挑割、推挤、钩切等操作，逐步沿标志范围完整切除肿瘤，对瘤体较大者，可用电切钩自周围剜除至完整分离，尽可能保持病理标本完整，创面电凝止血。对照组采用经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)，对肿瘤体积较小者分块挤压切除肿瘤与肌层；肿瘤体积较大者自瘤体表面开始切除，直至深肌层，吸出肿瘤组织，创面及创缘周边2cm内黏膜电凝灼烧。两组患者未合并膀胱穿孔者，于术后24h内吡柔比星30mg膀胱灌注，术后8周内膀胱灌注化疗1次/周，之后膀胱灌注1次/月，连续10次。术后第1年每3个月膀胱镜复查1次，第2年每3～6个月复查1次，观察有无肿瘤复发。

1.3 观察指标 观察两组手术时间、术中出血量、闭孔神经反射发生与标本组织深度情况，以及术后尿管留置时间、住院时间、随访期间肿瘤复发情况。

2 结果

2.1 两组术中指标比较 观察组手术时间、术中出血量、闭孔神经反射发生率均低于对照组，肿瘤切除完整率高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 两组患者术中指标比较

2.2 术后尿管留置时间、住院时间与随访期间肿瘤复发率比较 观察组术后尿管留置时间、住院时间均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。出院后随访24个月，对照组肿瘤复发率为26.1%，观察组为4.3%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后指标比较

3 讨论

非肌层浸润性膀胱癌发病率近年来呈升高趋势，治疗主要采用经尿道膀胱肿瘤切除术，术后化疗意义重大[1]，肿瘤的分级、分期对治疗方案有重要指导作用。传统TURBT采用电热效应原理分块切割肿瘤，创伤小、出血量少，但术中瘤体破碎严重，可能造成肿瘤细胞的种植或血行播散[2]，肿瘤基底部及手术创面焦化，难以分辨逼尿肌组织，基底组织盲检直接影响病理分期的准确性，不利于个体化治疗的进行，且术中易引起闭孔神经反射，膀胱穿孔、出血、尿外渗、盆腔脏器损伤风险增高，对近输尿管开口处肿瘤切除易致输尿管口损伤、狭窄、返流、肾积水等并发症，有较高的二次电切治疗率及肿瘤复发率。

经尿道等离子针状电极膀胱肿瘤整块切除术采用双极电回路射频能量汽化切割，瘤体切除前基底部周围电凝膀胱黏膜，标记切除范围，封闭肿瘤基底部大部分血管、淋巴管，达到减少术中出血的目的[3]，沿外层与内层肌纤维间疏松组织潜在间隙，采用点、切、勾、挑、推等操作完成不同部位瘤体的整块切除，同时电凝止血，术中定位、切割范围、层次清楚，避免肿瘤基底部残留，最大限度地保留膀胱黏膜层、黏膜下层及肌层，降低了肿瘤细胞黏膜表面、切缘种植及血行播散机会，有利于评估肿瘤浸润情况，且术后患者恢复快，并发症较少。

等离子针状电极膀胱肿瘤整块切除以生理盐水为冲洗液，明显降低了稀释性低钠血症的发生率，避免了电流直接经患者体内通过所致的并发症。采用点状切割等操作可减少闭孔神经刺激及膀胱痉挛症状的发生，膀胱穿孔、尿外渗等并发症发生较少且症状轻微。对较难切除的侧壁肿瘤可采用“推”“挑”“钩”等操作，膀胱壁损伤较小，对临近输尿管开口的肿瘤切除更有优势。肿瘤组织整块切除后标本较为完整、层次分明，有利于提高术后肿瘤病理检查分期分级的准确性，提高患者后续治疗的精准度与效果。不足之处：对肿瘤直径>3cm者切除后需分割取出；对前、顶壁肿瘤切除较为困难；对多发肿瘤(>4个)手术切割时间较长、止血效果较弱[4]等。

本研究中观察组手术时间、术中出血量、闭孔神经反射发生率均低于对照组，肿瘤彻底切除率高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)。观察组术后尿管留置时间、住院时间均少于对照组(P<0.05)；随访24个月，肿瘤复发率观察组明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。

综上所述，与传统经尿道膀胱肿瘤电切术相比，采用等离子针状电极整块切除治疗非肌层浸润性膀胱癌，肿瘤切除彻底，创伤小、并发症发生率低，术后恢复时间缩短，肿瘤复发率降低，有较好的临床效果。