甲氧明与去氧肾上腺素预注对腰硬联合麻醉下剖宫产产妇血压及胎儿内环境的影响比较*

沈晓阳 嵇富海

苏州大学附属第一医院麻醉科，江苏省苏州市 215006

临床常用的α1肾上腺素能受体激动剂有甲氧明、去氧肾上腺素等[1]。甲氧明可使外周血管阻力增加、升高血压、反射性降低心率、减少心肌氧耗，同时增加心肌灌注压及冠脉血流量、增加心肌氧供[2]。而去氧肾上腺素是非选择性α1激动剂，在收缩外周血管的同时对冠状动脉产生收缩作用，应用于妊娠晚期孕妇后可能对其心血管系统存在风险[3]。在本研究中，拟预先输注甲氧明或去氧肾上腺素预防剖宫产产妇椎管内麻醉后低血压，比较二者对产妇血压及胎儿内环境的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究是随机对照双盲试验，经苏州大学附属第一医院伦理委员会批准，与产妇签署知情同意书(未告知其分组情况)。选择上述医院中行剖宫产术的足月单胎妊娠产妇。排除标准：术前合并心脏病、糖尿病等疾病，伴有妊娠期高血压等并发症，已确诊胎儿异常，试产失败的产妇，BMI≥40，椎管内麻醉禁忌证，急诊产妇及对受试药物过敏的产妇。退出标准：术中产妇出现心动过缓(HR<40次/min)，长时间低氧血症(经积极治疗后无效)，术中出血量>1.5ml·kg-1·min-1并持续20min以上。随机数字表法分为两组：甲氧明组(M组，n=30)、去氧肾上腺素组(P组，n=30)。

1.2 麻醉方法 产妇入室后用监护仪无创血压监测心率HR、血压BP和脉搏血氧饱和度SpO2等。开放上肢静脉建立液体通道。鼻导管吸氧2～3L/min，产妇持左侧卧位。期间每3min测量1次血压，直至血压测量值稳定(连续3次测量的收缩压相差不超过10%)，以3次血压和心率的平均值为基础值。本研究将低血压定义为小于基础收缩压的80%。患者左侧卧位于 L2～3或L3～4间隙使用腰硬联合麻醉穿刺套件进行腰—硬联合麻醉，同时静脉滴注乳酸林格溶液8～10ml·kg-1·h-1。腰—硬联合麻醉穿刺成功后给予0.75%盐酸罗哌卡因注射液2ml及脑脊液1ml稀释成3ml混合液体，于蛛网膜下隙10s内匀速注入0.5%盐酸罗哌卡因注射液10mg，向头端硬膜外置管备用。1min后每分钟测量血压及心率，持续10min，随后期间3min测量1次血压及心率。若两种升压药效价比为1∶10，配制盐酸去氧肾上腺素注射液50μg/ml，盐酸甲氧明注射液500μg/ml，抽取以上血管升压药于同型20ml注射器并贴上“研究用药”标签备用。不知情麻醉医生完成椎管内麻醉时，使用微量注射泵经三通连接静脉通路，以0.01ml·kg-1·min-1的速度泵注血管升压药液2min。2min后，若收缩压≥基础值80%且≤140mmHg(1mmHg=0.133kPa)，则继续输注直至胎儿分娩；若收缩压>140mmHg则停止输注；若收缩压<基础值80%则立即注射1ml升压药并且将泵注速度增加1ml/h。胎儿娩出后给予盐酸昂丹司琼氯化钠注射液8mg；手术结束前硬膜外腔给予盐酸吗啡注射液5mg。手术结束产妇生命体征平稳且无不适主诉后予拔除硬膜外导管，护送产妇返回病房。

1.3 观察指标

1.3.1 产妇指标：记录产妇入室后各参数相对稳定时(T0)、改左侧卧位后1min(T1)、麻醉后1min(T2)、麻醉后3min(T3)、麻醉后5min(T4)、麻醉后7min(T5)、麻醉后10min(T6)、胎儿娩出前1min(T7)、胎儿娩出后3min(T8)以及术毕时(T9)的心率HR、血压BP。局麻药注射5min后评估记录由同一观察者对患者皮肤感觉消失的界限。记录静脉推注血管活性药物次数、血管活性药物总用量、术中估计失血量、液体总入量、术中尿量、术中需要额外镇痛例数以及围手术期不良反应发生情况。

1.3.2 胎儿指标：胎儿断脐前取一段脐带两端夹闭，从脐动脉采取血液样本2ml，即刻用Radiometer ABL90 FLEX血气分析仪行血气分析，检测pH值、氧分压、二氧化碳分压、剩余碱、乳酸、碳酸氢根和胎儿酸中毒(pH<7.2)发生率；记录新生儿出生后1min和5min时Apgar评分。

2 结果

2.1 一般资料 两组产妇年龄、孕期、身高、体重、BMI、基础血压与心率差异均无统计学意义(P>0.05)，均顺利完成手术。见表1。

表1 两组产妇基线资料比较

2.2 两组产妇相关结果比较 两组产妇麻醉平面、静脉推注血管活性药物次数、血管活性药物总用量、术中估计失血量、液体总入量、术中尿量、术中需要额外镇痛例数以及围手术期不良反应的发生情况差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组产妇相关结果比较

2.3 两组产妇血压及心率比较 T8时M组产妇收缩压高于P组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组其余各时间点血压及心率差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 在不同时间点两组产妇血压及心率比较

2.4 胎儿指标检测 M组中有1例采取脐动脉血液样本失败，故M组血气分析29例。两组新生儿血气分析、胎儿酸中毒发生率及Apgar评分差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组脐动脉血气及新生儿Apgar评分比较

3 讨论

腰—硬联合麻醉起效迅速，阻滞完善，且能延长麻醉时间，笔尖式穿刺针对硬脊膜损伤小、容易愈合，减少脑脊液外漏，使产妇术后头痛等并发症的发生率降低[4]。但由于首先使用了腰麻，可直接导致阻滞平面以下外周血管阻力下降及血容量重新分布，使得产妇低血压的发生率陡然增加；任由其发展，不仅能增加产妇术中恶心呕吐、头晕胸闷等并发症的发生，还能引起子宫胎盘血流量减少，影响胎儿内环境稳定。

甲氧明和去氧肾上腺素均是α1肾上腺素能受体激动剂，但有研究表明甲氧明几乎不作用于人体冠状动脉,相较于去氧肾上腺素可能更加适用于妊娠晚期产妇[5]。张燕敏等研究结果提示，预先泵注甲氧明或去氧肾上腺素能够维持产妇血流动力学稳定，减少低血压、恶心、呕吐的发生，同时能够保障新生儿的良好结局[6]。本研究中除了分娩后3min时甲氧明组的收缩压显著高于去氧肾上腺素组，其余研究结果两组均无明显差异，与前者研究结果一致；但前者不是双盲试验，甲氧明与去氧肾上腺素的用量未统一，且采用脐静脉血气分析结果而非脐动脉评判新生儿情况,可能对研究结果有所影响[7]。

本研究中将低血压的定义选择为小于基础收缩压的80%，可能导致本研究结果与其他研究存在异质性；由于缺乏甲氧明与去氧肾上腺素等效剂量的研究，本研究是参照各药物药品说明书假定了等效效价比；本研究中无创血压监测存在间断性和滞后性，有可能导致测量间隔期阳性数据丢失，且涉及监测产妇生命体征的监护仪厂家不统一，影响结果准确性；进一步研究可选用无创连续动脉压技术监测产妇血压，结合经胸电阻抗技术监测产妇心输出量、外周血管阻力等指标综合评估产妇血流动力学情况，从而提高结果的准确性[8]。

综上所述，通过预先输注甲氧明与去氧肾上腺素预防剖宫产产妇脊髓麻醉后低血压，本研究未发现去氧肾上腺素在术中产妇血压及脐动脉血pH值等结果方面相较于甲氧明存在优势。二者均能够显著降低产妇脊髓麻醉后低血压的发生，减少恶心、呕吐等不良反应，并对新生儿内环境无明显影响。