小儿急性阑尾炎穿孔预测因子探讨

李昭飞

河南省平顶山市第一人民医院 467000

急性阑尾炎作为儿童常见的急性腹部疾病，在临床诊断中极易与肠系膜淋巴结炎等其他疾病混淆，年龄较小的儿童由于缺乏典型临床症状，因此诊断上有极大的困难[1-2]。既往临床研究中显示，通过症状评分可以为诊断提供帮助，但因包含主观条目，因此客观性不佳，也可能因患儿表述或理解的差异性对结果造成影响[3]。对于患儿早期大多以保守治疗为主，在此过程中对病情进展的预测和评估则成为是否进行手术切除治疗的关键[4]。急性阑尾炎穿孔(Perforated appendicitis，PA)是危及急性阑尾炎患儿生命的临床表现，因此本研究以此作为终末事件，对影响急性阑尾炎病情进展的相关因素进行分析，探索客观有效的预测因子，为临床治疗提供依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料 以2017年4月—2019年8月我院收治的267例小儿急性阑尾炎患儿作为研究对象，年龄2～15岁，男158例，女109例，根据是否发生PA进行分组，60例急性阑尾炎穿孔患儿为PA组，207例未穿孔患儿为NPA组，诊断由影像学医师通过观察阑尾情况给予诊断。纳入标准：(1)就诊时存在明显的腹痛、腹泻、呕吐等症状；(2)年龄2～15岁；(3)自愿接受相关药物治疗或手术治疗。排除标准：(1)既往有阑尾炎病史者；(2)有相关药物治疗禁忌者；(3)因其他疾病导致无法手术者；(4)中断治疗者。

1.2 研究方法 所有患儿入院后完善相关检查项目，包括抽取静脉血检测白细胞(White blood cell，WBC)、中性粒细胞(Neutrophil，N)和C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)炎症因子水平，采用腹部超声或CT检查阑尾是否存在粪石或腹水。收集治疗过程中最高体温，症状持续时间以发病时间开始计算，以症状消失或明确诊断为终点。

2 结果

2.1 分组后临床资料比较 PA组患者年龄相比NPA组小，症状持续时间、WBC、N、CRP水平、体温≥38℃、影像学检查有腹水、粪石相比NPA组增加，差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 分组后临床资料比较

2.2 小儿急性阑尾炎穿孔的危险因素分析 将年龄、症状持续时间、WBC、N、CRP水平、体温≥38℃、是否伴有腹水、粪石8个因子纳入二元Logistic回归模型，经逐步回归分析显示体温≥38℃、症状持续时间、CRP水平以及伴有粪石是影响小儿急性阑尾炎穿孔的危险因素(P<0.05)，见表2。

表2 小儿急性阑尾炎穿孔的危险因素分析

2.3 预测因子诊断价值 通过绘制ROC曲线图，体温≥38℃、CRP水平高、伴有粪石以及症状持续时间长均可分别作为独立因子预测小儿急性阑尾炎穿孔，其中以症状持续时间的预测价值最高，当≥1.64d时预测价值最高，灵敏度和特异度分别为0.983、0.802，分别与体温≥38℃、CRP水平高、伴有粪石联合诊断可略增加ROC曲线下面积，见表3及图1～6。

表3 各指标预测PA的ROC曲线下面积

图1 症状持续时间ROC曲线图 图2 症状持续时间+CRP预测ROC曲线图

图3 症状持续时间+体温≥38℃预测ROC曲线图 图4 症状持续时间+粪石测ROC曲线图

图5 症状持续时间+ 体温≥38℃+CRP预测ROC曲线图 图6 症状持续时间+体温≥38℃+CRP+粪石预测ROC曲线图

3 讨论

阑尾穿孔是急性阑尾炎最常发生的严重并发症，近年来对于小儿急性阑尾炎的治疗策略存在一定的争议。一方面有研究表明，从急诊科分诊到阑尾切除术开始，每延迟1h阑尾穿孔的概率可增加2%，若延迟12h穿孔的概率可达25%以上[5-6]。同时有研究认为，即便早期应用抗生素治疗后再行阑尾切除术也并不能减少并发症的发生，反而可能导致患儿住院时间更长，医疗成本更高，在此过程中也可能增加不良事件的风险[7-8]。基于上述风险评估，部分学者则认为早期手术是治疗小儿急性阑尾炎的首选治疗方案。然而对于年龄较小的患儿来说，病情的陈述能力不足，且在急性阑尾炎早期其临床症状与胃肠炎、肠系膜淋巴结炎等疾病相似，因此在诊断上有较大的难度，这也是无法进行早期手术干预的重要原因。另一方面，也有学者研究发现紧急手术的儿童和延迟手术的儿童在穿孔率上并无显著差异，因此认为对于不能确诊或症状严重程度不高的患儿可以保守治疗为主，通过观察症状变化选择性给予手术切除[8-10]。笔者认为，儿童手术与成人存在较大的差异，特别是低龄儿童，手术所带来的身心创伤对患儿的生长发育和心理健康都可能产生负性影响，这也是患儿家长大多选择保守治疗的主要原因。基于上述治疗策略的争议以及临床实际中的现实问题，准确评估阑尾穿孔风险，从而给予相应的治疗方案成为亟待解决的问题。

笔者通过对近年收集的急性小儿阑尾炎患儿临床资料进行整理和统计，结果显示年龄、症状持续时间、WBC、N、CRP水平、是否伴有体温≥38℃、腹水、粪石在阑尾穿孔和未发生阑尾穿孔患儿中差异显著，经二元Logistics逐步回归分析，体温≥38℃、症状持续时间、CRP水平以及伴有粪石是影响小儿急性阑尾炎穿孔的独立危险因素。既往的研究普遍显示，年龄小是导致阑尾穿孔的高危因素，其主要原因来自与低龄儿童沟通的障碍、临床表现不显著等方面[11-12]。本次研究单因素分析中也显示阑尾穿孔患儿平均年龄相比无阑尾穿孔患儿明显降低，与上述结果较为一致。但在进一步的逐步回归分析中，年龄并不是判断阑尾穿孔的预测因子，其原因笔者推测与本次研究患儿年龄跨度较大，相比针对低龄儿童的研究，学龄以上的儿童对于疾病能有基本的描述等因素有关，这为临床早期诊断提供了一定的基础。除此之外，炎症因子水平、高热、症状持续时间延长以及伴有粪石等因素在国内外研究中分别有一致的结论，如Howell等人通过前瞻性研究发现症状持续时间超过48h、影像学显示伴有粪石等是阑尾穿孔的独立预测因子[13]。Ikegami等人则认为术前体温超过37.5℃对PA诊断具有特异性[14]。而Liu等人则发现CRP水平升高至20mg/dl以上则存在阑尾穿孔的较高风险，需及时给予手术干预[15]。针对本次单中心研究对象，上述四项因素成为基于本次研究对象的独立预测因子，通过绘制ROC曲线图可见，症状持续时间作为单一预测指标在阑尾穿孔诊断中特异性最高，且明显高于其他因子，通过与其他因子联合诊断，虽然一定程度上可以增加预测的准确性，但差异并不显著。因此笔者认为通过观察症状的持续时间，特别是给予保守治疗后症状持续超过一定时间，如本次研究中症状持续时间阈值为1.64d，则须进行进一步筛查，若出现体温超过38℃、CRP升高或(和)伴有粪石等表现则及时给予手术治疗。

综上所述，本研究认为通过观察症状持续时间、CRP水平变化、体温监测以及影像学检查能较为准确地判断阑尾穿孔的风险。然而基于风险评估结果，阑尾穿孔风险较低给予保守治疗的患儿或接受手术切除的患儿是否存在治疗结局的差异，抑或是否增加并发症的发生率，这在本次研究中并未涉及，这也将成为下一步研究的焦点。