超声引导下外侧入路腰方肌阻滞对剖宫产产后镇痛效果和泌乳的影响

吴悦 赵康明 钱彦 何焕忠

剖宫产是临床常见的分娩方式之一，易引发术后疼痛，主要由手术创伤和宫缩引起。其术后疼痛为患者带来了极大的痛苦和不良影响。术后疼痛引起产妇的紧张焦虑等负性情绪，引起泌乳启动延迟，从而导致母乳喂养率降低，不利于产妇的健康和婴儿的成长。良好的术后镇痛可以有效减轻疼痛和相应的术后焦虑，促进泌乳素分泌[1]。超声引导下腰方肌阻滞是近年新兴的区域神经阻滞技术[2]，研究发现腰方肌阻滞可以有效减轻剖宫产术后疼痛[3]，在临床应用也越来越广泛。但是其是否对剖宫产产妇术后泌乳素分泌造成影响尚未见相关报道，故本次研究拟观察超声引导下外侧入路腰方肌阻滞对剖宫产产后镇痛效果和泌乳的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年6月至2020 年6月湖州市南浔区人民医院收治的剖宫产孕妇120例，年龄20～38岁，体重55～160 kg，孕周36～42周。排除标准包括：①严重肝肾功能障碍；外周或中枢神经、心血管系统疾病者；②存在凝血功能异常者，穿刺部位感染者，脊柱畸形者；③对罗哌卡因过敏或本次研究中使用的任何药物过敏者；④长期使用麻醉镇痛、镇静或非甾体类抗炎药物治疗者；⑤其他不适合本次研究的情况，如语言沟通困难，存在认知功能障碍者。采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组各60例。两组产妇一般情况比较见表1。两组产妇一般情况比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

表1 两组产妇一般情况比较

1.2 麻醉方法 两组产妇均采用单次腰麻。选择左侧卧位腰3～腰4 间隙正中入路，采用25G 腰麻穿刺针穿刺，成功后注入用0.9%氯化钠注射液稀释的0.5%盐酸罗哌卡因3 ml。调节痛觉平面至胸6 水平。

1.3 镇痛方法 观察组产妇术后行超声引导外侧入路腰方肌阻滞+静脉自控镇痛。局部消毒铺巾，在超声引导下实施外侧入路腰方肌阻滞，选用2～5 MHz 低频凸阵探头，穿刺使用100 mm 长20G 短斜面针，针尖到达腰方肌外侧与腹横筋膜交界处后注射5 ml 0.9%氯化钠注射液，确认针尖位置之后回抽无血无气体，注入20 ml 浓度为0.375%的罗哌卡因，然后在对侧以同样的方式完成注药。对照组产妇术后仅行静脉自控镇痛。两组在手术结束时连接自控静脉镇痛泵（由新乡市驼人医疗器械有限公司生产），曲马多10 mg/kg 和格拉司琼5 mg，加0.9%氯化钠注射液稀释至100 ml，参数设置为：负荷量2 ml，背景剂量2 ml/h，单次剂量0.5 ml，锁定时间15 min。各组产妇疼痛难忍时，临时肌注吗啡5 mg。

1.4 观察指标 采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）和Ramsay 镇静评分[4,5]，记录患者术后6 h、12 h、24 h 和48 h 等各时间点的静息和运动（深呼吸或咳嗽）VAS 评分和Ramsay 镇静评分，VAS 评分标准0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。VAS 评分＜3分为有效，Ramsay 镇静评分2～4分为镇静满意。并于上述各时间点抽取静脉血，检测两组患者血清多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素和泌乳素的水平，记录术后镇痛按压次数、追加镇痛药物量和初乳时间。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（）表示。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。设P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇不同时间点的VAS、Ramsay评分和血清学指标比较见表2

表2 两组产妇不同时间点的VAS、Ramsay评分和血清学指标比较

由表2 可见，观察组产妇在术后6 h、12 h、24 h和48 h 时间点静息和运动VAS 评分均低于对照组，差异均有统计学意义（t分别=20.82、22.19、19.25、8.91、17.44、17.63、15.13、13.53，P均＜0.05）。观察组产妇在术后6 h、12 h、24 h 和48 h 时间点Ramsay镇静评分高于对照组，差异均有统计学意义（t分别=20.10、16.40、27.97、11.07，P均＜0.05）。

观察组产妇术后6 h、12 h、24 h 和48 h 时间点血清多巴胺、去甲肾上腺素和肾上腺素均低于对照组，差异均有统计学意义（t分别=16.95、24.48、21.03、7.65、5.41、4.47、5.17、5.32、11.52、22.85、25.26、24.06，P均＜0.05），观察组产妇术后各时间点血清泌乳素水平高于对照组，差异均有统计学意义（t分别=14.22、10.53、8.65、10.08，P均＜0.05）。

2.2 两组产妇术后镇痛情况和初乳时间比较见表3

表3 两组产妇术后镇痛情况和初乳时间

由表3 可见，观察组产妇术自控镇痛按压次数和追加镇痛药物量均低于对照组，初乳时间早于对照组，差异均有统计学意义（t分别=54.51、31.85、25.65，P均＜0.05）。

3 讨论

剖宫产术后疼痛剧烈，术后腹部切口疼痛、宫缩导致的内脏痛、以及产后内分泌的变化是导致产妇发生复杂的生理和心理反应的主要原因，术后疼痛能引起产妇交感神经兴奋，造成儿茶酚胺的分泌量增加，增加了下丘脑分泌的催乳素释放抑制因子的分泌量，从而抑制泌乳素的分泌，影响产妇的泌乳功能[6]。

腰方肌阻滞2007 年由Blanco[2]首次提出，是将局麻药物注射在腰方肌周围，通过胸腰筋膜扩散而产生区域阻滞与镇痛的效果，阻滞平面可以达到胸7～腰1。胸腰筋膜中有能调节自主神经功能及疼痛产生机制相关的感受器，在此处注入局麻药物后，经胸腰筋膜扩散到椎旁间隙，能够阻断部分交感神经，还能达到缓解内脏疼痛的目的。根据进针方向和局麻药注射部位的不同，将腰方肌神经阻滞分别为三种，即外侧入路腰方肌阻滞、后侧入路腰方肌阻滞和前侧入路腰方肌阻滞，而外侧入路腰方肌阻滞在超声下容易识别和定位[7]，故本次研究选择外侧路腰方肌阻滞。本次研究结果显示，腰方肌阻滞产妇术后静息和运动VAS 评分低于单纯静脉自控镇痛产妇（P均＜0.05），腰方肌阻滞产妇术后自控镇痛按压次数和追加镇痛药物量均低于单纯静脉自控镇痛产妇（P均＜0.05）。提示腰方肌阻滞可以明显减轻剖宫产术后疼痛，减少术后镇痛药用量。这可能是因为腰方肌阻滞既能减轻剖宫产后切口疼痛，又能减轻宫缩痛。这与Blanco 等[8]和蔡日生等[9]研究结果一致。

乳汁的产生与分泌受多种因素影响，其中泌乳素对乳汁分泌起决定性作用。泌乳素于妊娠前3个月分泌开始增加，产后2 h 达到高峰，是初乳分泌的生理基础，产后泌乳素与产妇乳汁分泌呈正相关[10]。泌乳素受到泌乳素释放因子和刺激因子的调节，而剧烈的疼痛刺激可引起交感神经兴奋，使体内一些内源性物质如肾上腺素、多巴胺等的释放增加，抑制泌乳素合成与分泌，影响泌乳[10]。本次研究结果显示，腰方肌阻滞产妇术后各时间点血清多巴胺、去甲肾上腺素和肾上腺素明显低于单纯静脉自控镇痛产妇，腰方肌阻滞产妇血清泌乳素水平明显高于单纯静脉自控镇痛产妇，初乳时间明显短于单纯静脉自控镇痛产妇（P均＜0.05）。这可能是腰方肌阻滞镇痛效果较好，改善了产妇术后精神心理状态，减轻了疼痛对泌乳素分泌的抑制，同时抑制了交感神经兴奋，对泌乳素分泌抑制作用减弱，有利于产后泌乳素的分泌，进而缩短了产妇泌乳时间，有利于产后尽早泌乳。

综上所述，超声引导下外侧入路腰方肌阻滞可以有效减轻剖宫产术后疼痛，促进泌乳素分泌，缩短初乳时间，值得推广。本次研究也有不足之处，仅从术后镇痛方面研究外侧入路腰方肌阻滞对剖宫产产后泌乳的影响，忽略了精神心理和胎儿早起吸吮对泌乳的影响。后续将综合上述因素研究对产后泌乳的影响。