时机适用型护理策略在血液透析患者中的应用研究

陈震 崔映竹 王旖旎

血液透析是终末期肾病者最常见的有效替代治疗技术，科学良好的护理是提高血液透析者长期健康管理质量、降低血液透析对患者治疗效益外不良影响的重要方式[1,2]。时机适用型护理指以时机理论为基础，结合某一病种患者治疗康复进程中各阶段照顾体验与护理需求特征所设计的适用型护理方案[3,4]。本次研究尝试采用时机适用型护理对维持性血液透析者施以干预，效果较好。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020 年1 月至2020 年4 月期间在台州市立医院接受时机适用型护理模式干预的终末期肾病者40 例设为试验组，其中男性23 例、女性17 例；平均年龄（51.60±7.15）岁；初中及以下23 例、高中及以上17 例；肾小球肾炎18 例、高血压肾病13 例、糖尿病肾病9 例。选择2020 年1 月至2020 年4 月本院接受常规血液透析护理的终末期肾病者40 例为对照组，其中男性24 例、女性16 例；平均年龄（51.55±7.26）岁；初中及以下22 例、高中及以上18 例；肾小球肾炎17 例、高血压肾病14 例、糖尿病肾病者9 例。两组纳入标准为：①年龄≥18 岁；②首次入院获终末期肾病诊断，拟行维持性血液透析；③既往未接受过血液透析治疗；④认知沟通正常，知情同意。并剔除合并恶性肿瘤、心力衰竭、拒绝配合者。两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

1.2 方法 对照组患者给予维持性血液透析常规护理，于入院后开展疾病知识、血液透析原理与步骤、作息饮食要求等宣教，住院期接受血管通路构建术前准备、血液透析上机护理、伤口与管路照护、心理辅导与并发症管理等，出院前接受血液透析治疗计划、复诊计划及居家康养指导，出院后接受每月一次电话护理随访以获取专业指导。试验组给予时机适用型护理干预，整个护理过程划归为诊断期、住院治疗期、出院准备期、调整期与适应期五个时间段，据各段护理特点与需求提供适用的护理干预，前三个时间阶段于住院期实施，各阶段行2～3 次干预，每次持续20～30 min；后续二个时间阶段于院外期实施，前3 个月每月3 次电话、1 次家庭访视，后3 个月每月电访与家访各1 次。同时维持微信无时间缝隙性互动干预，具体实施方式如下：

1.2.1 诊断期（入院后1～2 d）：自患者入院后确定拟行维持性血液透析治疗开始，以主动护患沟通构建互信良好关系，就病情现状与透析治疗方案做详细交流，助力患者尽快对其患者角色与疾控方案形成心理接受，以口头指导+健康指南手册+健康宣教视频的方式，向患者传递疾病成因、血液透析治疗适用性与价值、预后等知识信息，构建血液透析治疗初步认知体系，就日常运动作息与饮食管理等做语言宣讲与床旁示范，考虑到该期患者本人多处于病情不稳状态，故可先以亲属、照顾者为主要教育对象，待患者心身状态趋稳后再行相应干预。

1.2.2 住院治疗期（首次血液透析治疗）：自患者行首次血液透析准备手术至病情相对趋稳，强化内瘘或管道构建意义及具体构建方式、构建与应用风险、患方准备等知识的传授，术后集中护理力量于伤口观察、管路良好固定与有效性维护、预防感染、功能锻炼等照护内容，注意传递正性心理信息，调动家庭社会心身支持力量，引领患者发现治疗后益处，坚定治疗信心。

1.2.3 出院准备期（出院前1～2 d）：自病情平稳至患者出院，发放项目专制维持性血液透析健康管理指南手册、管理示范视频并结合口头施教，进行复诊计划安排、后续血液透析治疗安排计划、预约方式、伤口管路居家管理、病情进展应急处置、饮食运动作息计划等知识技能传授，对亲属、照顾者的努力与成绩表示肯定，鼓励家庭社会支持者继续高度参与院外疾控管理。

1.2.4 调整期（出院后1～3 个月）：以电话+家访+微信途径维持高度密切护患互动，了解患者饮食、伤口/管路管理、容量监测、情绪调适现状，及时捕捉居家健康管理亮点加以阳性强化，明确指出居家健康管理偏差与短板给予纠正督导，引领亲属与照顾者充分履行居家健康管理协助者、督导者角色职责，护患家属三方协力做好良好生活方式维持与规律血液透析工作。

1.2.5 适应期（出院后4～6 个月）：专项传授疾病加重的识别与应对指导，协助患者对工作与生活做出有助于疾控的适应性改变调整，引领患者对其周边慢病管理资源进行了解与应用，创设机会（组织肾友交流会）、鼓励参与社区及单位的合适社会活动，促成顺利社会回归。

1.3 评价指标 ①比较两组患者干预前、干预后（出院6 个月）的自我管理行为评分。自我管理行为问卷[5]包括饮食管理、躯体活动、心理社会活动、一般状态管理、液体与离子限制、社会心理行为六大维度，合计25 个条目，均为1～4 分，总分值在25～100 分，分值愈高提示该维持性血液透析者自我管理行为能力愈佳。②比较两组患者干预前、干预后（出院6 个月）的生活质量评分。采用中文版肾脏病生活质量简明量表[6]，肾病症状、包括肾病负担、心理状态、躯体活动与肾病影响五个方面，合计条目36 个，采用标准计分法，分值愈高提示该维持性血液透析者该维度的生活质量愈佳。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（）表示。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。设P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后自我管理行为评分比较见表1

表1 两组患者干预前后自我管理行为评分比较/分

由表1 可见，两组干预前自我管理行为评分比较，差异无统计学意义（t=0.19，P＞0.05）。干预后，试验组在出院时和出院6 个月的自我管理行为评分均高于对照组，差异均有统计学意义（t分别=1.06、14.02，P均＜0.05）。

2.2 两组患者干预前后生活质量评分比较结果见表2

表2 两组患者干预前后生活质量评分比较/分

由表2 可见，两组干预前生活质量评分的比较，差异均无统计学意义（t分别=0.00、-0.26、-1.19、-0.15、0.27，P均＞0.05）。试验组干预后生活质量评分均高于对照组，差异均有统计学意义（t分别=14.80、27.42、32.06、31.72、56.15，P均＜0.05）。

3 讨论

自我管理指人类个体以自身疾病认知、社会支持等因素对疾病与疾控做出评估与适应，并实施有助于健康恢复与维护的疾病应对过程[7]，自我管理水准愈高，说明患者医疗资源整合能力愈高，相应地疾控康复效果亦愈佳，维持性血液透析做为一项长期周期性治疗过程，对治疗者的自我管理水准要求颇高。本次研究结果显示，试验组出院前及出院6 月时维持性血液透析自我管理评分明显高于对照组（P均＜0.05），提示时机适用型护理模式有助于提升维持性血液透析者自我管理水准，与齐鸿飞[8]、张俊霞等[9]的研究意见存在一致性。究其原因，人类个体健康管理能力与其健康管理认知及医护人员专业支持两个要素密切相关，时机适用型护理模式的应用，充分考量初次血液透析者自入院诊断期至出院治疗适应期五个不同疾病管理进展阶段的差异化护理需求与疾控特点，注重于适宜的时间段向维持性血液透析者输出有助于促成其健康管理意识、提升其健康管理知识能力、充分有效应用其家庭社会健康管理支持资源的照护管理，确保其在疾病各期获得适宜的认知干预、匹配的技能种植、强有力的家庭社会协助督导，成功构建良好实用型健康管理行为模式，提高自我管理水准。

本次研究结果显示，试验组患者干预后生活质量五个评定维度的评分均明显高于对照组（P均＜0.05），证实了时机适用型护理模式在改善维持性血液透析者生活质量中的积极效应，与梁燕娟等[10]取得了近似的研究结论。体内代谢物质持续性蓄积、营养物质的相对摄取不足等，导致维持性血液透析者多处于慢性衰弱困扰境地，生活质量不容乐观。时机适用型护理模式管理不同时期差异化的知识输出、态度赋予、技能授予与资源利用引导，及时解除维持性血液透析者各期疾控困惑，坚定正向疾控信念与态度，提高各期治疗配合度与健康管理有效性，实现疲乏与衰弱状态的改善[10]；疾病本身与漫长的持续治疗期对于维持性血液透析者而言是一种强烈持久性心理应激源，可置其于强烈焦虑抑郁情感障碍困扰之下，形成心身间互促恶化效应，时机适用型护理模式高度关注随疾病进展与治疗状态的不同而出现的各类心理症结问题，并提供个体化、针对性心理症结纾解支持，助力患者在维持性血液透析全程处于心理资源整合利用有效状态，维持积极的疾控心理倾向；良好的疾病应对行为与治疗依从行为是推升治疗效果及改善生活质量的重要依凭，时机适用型护理针对各期健康管理意识与行为类型的差异化，以最优化护理方式进行强有力健康管理知信行偏差纠正扭转与正向行为促成固化督导，促使患者可于不同治疗阶段采取相应正确的疾病应对行为、高度遵从当下治疗护理方案，提高维持性血液透析治疗受益度，使肾病相关症状、负担及影响等得以有效改善。

综上所述，采用时机适用型护理对维持性血液透析者施以干预，可明显提升患者的自我管理水准与生活质量，具备一定临床推广意义。但本次研究也并存一些不足，如未行双盲法、纳入标准量较少等，今后将考虑于更大样本量研究中进一步探讨本次研究的有效性。