急诊科危重患者紧急气管插管成功率的影响因素分析

李红霞 严立仙 孟良

建立和确保通畅的气道是所有危重患者急救处理流程的首要步骤。气管插管术是建立人工气道的最有效及最可靠的一种方法，是通过口腔或鼻腔将特制的气管导管经声门置入气管或支气管内的一项急救技术，为气道梗阻解除，呼吸道通畅、氧气供给、防止误吸等提供条件[1]。目前国内外紧急气管插管成功率普遍较低，如何快速、准确地配合完成这一操作，帮助恢复气道通畅和氧气供应，对提高临床抢救成功率具有重要意义。而紧急气管插管成功率受到多因素的影响。本次研究回顾急诊科危重患者紧急气管插管现状，分析了影响急诊科危重患者紧急气管插管成功率的相关因素。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018 年1月至2020 年7月绍兴市柯桥区中医医院医共体总院急诊科收治并行紧急气管插管的221例危重患者，其中男性127例、女性94例；年龄22～74岁，平均（49.03±6.48）岁。纳入标准包括：①符合紧急气管插管指征：气道梗阻；通气不足；严重低氧血症；格拉斯哥昏迷指数（Glasgow coma scale，GCS）≤8分；心跳骤停；严重失血性休克；②明显呼吸困难，动脉血氧分压≤60 mmHg；③患者一般资料完整。排除标准包括：①喉头严重水肿；②严重凝血功能障碍；③呼吸道或颈部肿瘤。

1.2 方法 对所有患者按照《危重病人气管插管管理指南》[2]进行经口腔明视插管治疗：患者仰卧，头后仰，肩上抬，使口、咽部和气道在一条直线，清理呼吸道分泌物。操作者右手拇指推开患者下唇和下颌，食指抵住上门齿，必要时使用开口器。左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背，将舌体推向左侧，镜片移至口腔中部，显露悬雍垂。按照咽部自然弧度慢慢推镜片使镜片前端处在舌根部与会厌之间，向上提起镜片即显露声门。右手持导管沿喉镜片压舌板凹槽送入，至声门时轻旋导管送至距声门22～24 cm 处并取出管芯。安置牙垫，拔出喉镜。观察导管是否有气体随呼吸进出，胸廓有无起伏，或听诊两侧有无对称的呼吸音，以确定导管在气管内。应用胶布固定气管插管和牙垫，向导管前端的气囊充气4～5 ml，必要时连接简易呼吸器及呼吸机辅助呼吸。拔管指征：病人神志清楚，生命体征平稳，呛咳反射恢复，咳痰有力，肌张力好即可拔出气管导管。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计学软件处理数据，计量资料以均数±标准差（）表示，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验；将气管插管结果作为因变量，进行影响急诊科危重患者紧急气管插管成功率的单因素和二分类逐步logistic回归分析。设P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 紧急气管插管情况 2018 年110次（110例）气管插管，2019 年75次（75 例）气管插管，2020 年7月底前36次（36 例）气管插管，共计221次，插管成功154例，插管成功率为69.68%。其中67例气管插管失败而转为气管切开。

2.2 影响急诊科危重患者紧急气管插管成功率的单因素分析见表1

由表1 可见，两组性别、病因分布、年龄比较，差异均无统计学意义（χ2分别=0.02、0.13、0.49、0.02、0.26、0.02、1.73，t=1.33，P均＞0.05）；插管失败组操作者不熟练例数、未使用麻醉剂例数高于插管成功组，体重指数、意识状态、插管指征、是否定时吸引呼吸道分泌物方面患者例数均低于插管成功组，差异均有统计学意义（χ2分别=15.46、30.92、20.65、9.02、4.30、11.69，P均＜0.05）。

表1 影响急诊科危重患者紧急气管插管成功率的单因素分析

续表 表1 影响急诊科危重患者紧急气管插管成功率的单因素分析

2.2 影响急诊科危重患者紧急气管插管成功率的多因素logistic回归分析见表2

表2 影响急诊科危重患者紧急气管插管成功率的多因素logistic回归分析

由表2 可见，经二分类逐步logistic回归结果显示，体重指数≥30 kg/m2、意识清醒状态是影响气管插管的危险因素（P均＜0.05），插管指征不完全、操作者插管熟练、麻醉状态下、定时吸引呼吸道分泌物是紧急气管插管成功的保护因素（P均＜0.05）。

3 讨论

气管插管是目前公认的有效开放气道的方式之一。气管插管能够解除舌根后坠，去除气道中的呕吐物及血凝块，对缓解患者低氧血症，给予有效供氧并防止误吸，因此尽早实施气管插管对危重患者的抢救复苏及治疗意义重大。部分患者属于困难气管插管，不能完全暴露声门，盲插易导致患者咽喉部水肿、出血，无法快速纠正缺氧[3]。此外，气管插管处理不当或插管失败是导致并发症和死亡的重要原因，也是目前临床一直面临的较为棘手的问题。本次研究结果显示，研究期间我院共行221次气管插管，插管成功率为69.68%，提示我院急诊科危重患者紧急气管插管成功率有待提高。

本次研究结果显示，插管成功组与插管失败组患者在体重指数、意识状态、插管指征、操作者熟练程度、是否使用麻醉剂、是否定时吸引呼吸道分泌物方面临床特征比较，差异均有统计学意义（P均＜0.05），表明气管插管成功率与体重指数、意识状态、插管指征、操作者熟练程度、是否使用麻醉剂、是否定时吸引呼吸道分泌物有关。logistic回归结果显示，体重指数≥30 kg/m2、意识清醒状态是影响气管插管的危险因素（P均＜0.05），插管指征完全、操作者插管熟练、麻醉状态下、定时吸引呼吸道分泌物是紧急气管插管成功的保护因素（P均＜0.05），与汪赛赢等[4]研究结果一致。分析原因如下：①肥胖已被定为麻醉和困难气管插管的独立危险因素；②患者在意识清醒状态下进行气管插管容易产生不良反射，同时患者往往因缺氧、插管刺激而产生痛苦和挣扎，给插管带来困难；③插管指征不完全或没有完全避开气管插管禁忌，容易造成插管失败；④操作者经验、操作水平、团队配合度直接决定插管操作是否成功；⑤非麻醉状态下患者不配合、张口受限，麻醉剂具有镇静、催眠、肌肉松弛、抑制反射的作用，保持声门固定，利于气管插管的顺利进行；⑥良好的喉镜视野是保证有效插管的前提，定时吸引呼吸道分泌物减少了视线的干扰，避免失误的发生；⑦操作者经验不足，对咽喉部解剖生理掌握欠佳，团队缺乏沟通和配合，亦会造成气管插管失败。关于喉镜的种类，罗红敏[5]研究结果表明，使用电子可视喉镜与直接喉镜一次通过声门的成功率比较，差异不明显，可能与电子可视喉镜产生严重并发症的可能性更高有关。此外Chanthawatthanarak 等[6]的研究提示斜卧位较与仰卧位更能提高喉镜的可视性，但不能有效提高急诊插管的首次成功率。以上研究结果提示在气管插管前需充分了解咽喉部解剖特点，做好患者意识状态、气道和麻醉的评估，预测是否属于困难气管插管，尽量符合插管和麻醉指征。进行气管插管时应定时清除气道内分泌物，在人员管理上，加强操作者的培训和团队建设，制定一套完整的抢救标准和流程以优化气道管理。

本次研究的不足之处在于纳入的样本量偏少，仅代表本院急诊科需紧急气管插管的部分危重患者，受研究设计及医院条件的限制，未能排除其他可能出现的影响因素。

综上所述，体重指数、意识状态、插管指征、操作者熟练程度、是否使用麻醉剂、是否定时吸引呼吸道分泌物是影响急诊科危重患者紧急气管插管成功率的相关因素，早期识别以上影响因素，不断总结失败教训，有利于提高插管成功率。