应用CTA评价鹤童草中药胶囊治疗冠状动脉狭窄的效果

张秀芳 张海良 史 跃 朱 斌 赵汉青 朱丽丽 余 波 栾智勇 邓 涛

冠状动脉硬化性心脏病是因为冠状动脉血管内膜受损，在修复过程中脂质沉积、纤维组织增生钙化导致的狭窄或阻塞引起的心肌缺血、缺氧的心脏疾病，是目前威胁人类健康最大的慢性疾病之一，发病率和死亡率均较高[1，2]。《中国心血管病报告(2018)》概要显示[3]，我国心血管疾病的现患病人数约为2.9亿，其中冠心患者数1100万，而且仍处于逐年上升阶段，因此防治心血管疾病刻不容缓。本研究采用多层螺旋CT血管成像(multi-slice spiral CT angiography,MSCTA)技术进行筛选，对纳入的冠状动狭窄人群应用鹤童草中药制剂进行治疗[4]，取得了较好的疗效。

1.资料与方法

1.1 一般资料 收集2018年6月至2020年7月佳木斯吉宏中医药研究所门诊部诊疗的符合纳入标准条件的冠心病患者65例，年龄60～80岁，平均年龄(67.10±6.58)岁，其中男性28例，女性37例。本研究经过佳木斯吉宏中医药研究所伦理委员会批准。

1.2 入组标准 参照稳定性冠心病诊断和治疗指南制定纳入标准[5]：①年龄为60～80岁；②符合慢性稳定型心绞痛或不稳定型心绞痛，急性心肌梗死或陈旧心肌梗死的诊断标准；③冠状动脉MSCTA检查动脉有狭窄或DSA造影显示冠状动脉管腔直径狭窄大于75%，不愿意行支架植入者；④自愿接受MSCTA检查者；⑤自愿接受鹤童草中药胶囊治疗者。排除标准：①年龄小于60岁或大于80岁；②任何活动性或严重威胁生命的疾病；③碘剂过敏者；④不愿参加本研究。

1.3 冠状动脉MSCTA检查方法 扫描前3～5分钟舌下含服硝酸甘油0.1mg。对于心率较快的患者，检查前1小时口服β受体阻滞剂(25～75mg)，目标心率为65次/分钟。采用PHILIPS 256层Brilliance ICT扫描设备，信冠SEACROWN Zenith-C22血管造影自动注射系统。训练患者平静呼吸下屏气8～10秒，患者仰卧于检查床上，连接高压注射器经20G肘静脉留置针团注碘海醇(碘含量350mg/ml)注射液80ml，应用对比剂示踪技术，以胸主动脉为敏感区域，当触发阈值达到120HU自动延时启动扫描，自胸廓入口至心脏膈面屏气行定位像扫描。CTA采集范围：上至气管隆嵴下2cm水平，下过心脏膈面，左右各大于心缘侧10～20mm。扫描完成后，将图像传到Philips iCT Portal后处理系统工作站，选取图像最佳时相图，对数据进行容积再现(VR)、最大密度投影(MIP)、多平面重建(MPR)、曲面重组(CPR)，并进行测量。

1.4 管腔狭窄判定[6]应用国际通用的血管管腔狭窄的目测评价方法：由2名影像科副主任医师采用双盲法在Philips iCT Portal后处理工作站测量出冠状动脉狭窄处管腔的直径与狭窄处正常管腔的直径，计算出狭窄管腔狭窄程度比值。血管狭窄程度(%)=(D-d)/D×100%，其中D为狭窄处正常管腔的直径，d为狭窄处最小管腔的直径。根据冠状动脉管腔狭窄程度分为3级，Ⅰ级：轻度狭窄，管腔狭窄程度 <50%；Ⅱ级：中度狭窄，50%≤管腔狭窄程度<75%；Ⅲ级：重度狭窄，管腔狭窄程度≥75%，至完全闭塞。

1.5 斑块性质判定[7，8]根据CT值判定冠状动脉粥样硬化斑块的性质，非钙化斑块：CT值<130HU；混合斑块:斑块含有钙化以及脂质、纤维非钙化成分；钙化斑块：CT值≥130HU，斑块含有钙化成分不小于60%。

1.6 治疗方法 所有患者口服鹤童草中药胶囊[黑龙江省佳木斯吉宏中医药研究所，沈制字(2011)F21011，规格0.5g/粒]，6粒/次，3次/日，饭后即服，连续服用12个月。

1.7 统计学方法 对数据采用SSPS 20.0统计软件包进行统计学分析。计量资料以(均数±标准差)表示，计数资料采用百分比表示，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 斑块性质及管腔狭窄程度 65例研究对象中，治疗前非钙化斑块48处，混合斑块98处，钙化斑块56处；治疗后新增非钙化斑块31处，混合斑块8处，钙化斑块10处(见表1)。各类斑块引起的冠状动脉狭窄共202处，其中轻度狭窄82处，占40.59%；中度狭窄73处，占36.14%；重度狭窄47处(其中包括2处完全闭塞)，占23.27%；治疗后新增狭窄49处(见表2)。

表1 斑块的性质及治疗情况 单位：处(%)

表2 冠状动脉狭窄程度与治疗情况 单位：处(%)

2.2 治疗后狭窄情况变化 202处冠状动脉狭窄：狭窄治愈84处，占41.58%(84/202)(典型示列见图1)；有效68处，占33.66%(68/202)(典型示列见图2)；无效50处，占24.75%(50/202)，见表2。

2.3 不良反应 服药期间研究对象不改变正常饮食习惯，不改变正常生活习惯。所有研究对象服用鹤童草中药胶囊期间无不良反应发生。

图2 张某，男性，61岁，支架置入5年，出现发作性胸闷、胸痛症状，胸痛位于心前区，并向左侧肩背部放射，呈阵发性闷痛。2019年3月行冠状动脉CTA检查，VR图像示左旋支支架近段重度狭窄(白箭头)；治疗12个月后(2020年3月)行冠状动脉CTA检查，VR图像示左旋支支架近段狭窄消失，腔内血流密度无异常，症状缓解(白箭头)。

3.讨论

3.1 鹤童草中药制剂组方 鹤童草中药胶囊由当归、郁金、毛冬青、刺五加、柴胡等多味中药组成，具有活血化瘀、疏肝理气、健脾利湿等功效，用于气虚血瘀及气滞血瘀所致的动脉粥样硬化、动脉斑块、高脂血症。

3.2 鹤童草中药胶囊的现代药理作用 鹤童草中药制剂具有降低甘油三酯，升高高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)，降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)，促进机体生成超氧化物歧化酶(SOD)等药理作用[9,10]。正常情况下，机体内凝血、抗凝血及纤溶系统处于动态平衡，既能有效防止出血或渗血现象，又能保持血管内血流通畅。当血液中低密度脂蛋白水平升高，尤其是氧化型低密度脂蛋白可使血管内皮细胞发生轻度损伤，脂质进入内皮细胞损伤血管内皮，内皮功能发生改变，使大量脂质进入内皮下间隙，合成促凝和抗凝物质的平衡失调，使内皮的抗凝功能减弱，导致纤溶酶原激活物的合成不足，使血管内膜表面形成的微血栓不易溶解，有利于促进动脉粥样硬化形成。SOD能够增加内皮细胞活性，提高内皮细胞的代谢功能。因此，降低低密度脂蛋白和促进SOD生成，对心脏微血管内皮细胞具有不同程度的修复和保护作用，延缓机体细胞代谢功能的衰退，达到预防和治疗动脉粥样硬化的目的，能够降低冠状动脉狭窄的发生率。本研究纳入研究对象65例，冠状动脉狭窄共202处，治愈84处，治愈率为41.59%(84/202)；有效68处，有效率为33.66%；总有效率为75.25%，无不良反应现象发生。

3.3 冠状动脉狭窄的预防和治疗 目前，对冠心病患者的治疗主要为冠状动脉旁路移植术(CABG)、经皮冠状动脉介入治疗(PCI)以及药物治疗。CABG和PCI术3～5年再狭窄发生率为30～50%，术后再狭窄已成为冠心病治疗的巨大挑战[11]。本次纳入研究对象服用鹤童草中药胶囊12个月，轻度狭窄治愈率为46.34%，高于中度、重度狭窄，狭窄程度越轻治疗效果越好；对于不愿意采用CABG和PCI治疗的重度狭窄共47处，服用鹤童草中药胶囊治疗，治愈14处，有效28处，有效率高达89.36%。研究表明，应用鹤童草中药胶囊预防和治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病有效，对于CABG和PCI术后预防桥血管和支架再狭窄也有一定的效果,干预越早效果越好。研究还发现鹤童草中药胶囊对冠状动脉斑块也有一定疗效，尤其对非钙化斑块疗效显著，纳入本次研究对象CTA共发现非钙化斑块48处，治疗后治愈29处，有效10处，治愈率为60.42%，有效率为81.25%。研究表明[12～15]，中医中药的应用越来越受到重视，在预防和治疗动脉粥样硬化以及治疗稳定型冠心病疗效确切，副作用少，优于单纯的西药治疗。

3.4 新增狭窄原因分析 纳入研究对象服用鹤童草中药胶囊12个月复查CTA发现新增狭窄49处，其中新增非钙化斑块31处，混合斑块8处，钙化斑块10处。主要原因：①冠状动脉粥样硬化严重，治疗前CTA示血管弥漫状粥样硬化，管壁增厚，局部呈“串珠状”。②服药时间短，新增狭窄的49处均为服药12个月的纳入者。引起新增狭窄的主要为非钙化斑块，狭窄的程度多为轻、中度，预防和治疗相对比较容易，通过延长服药时间可以改善新增斑块引起的狭窄。

综上所述，鹤童草中药胶囊预防和治疗冠心脏病疗效确切，能够改善症状，提高患者生活质量。由于本次纳入研究的人数少，治疗周期短，远期疗效还有待于进一步研究和观察。