经皮椎间孔镜BEIS 技术在腰椎间盘突出症患者中应用效果

李嗣生，刘法银，罗汉民，王秀廷，张美玲，毛凤美

（淄博市第七人民医院（市骨科医院），山东 淄博255000）

腰椎间盘突出症是临床骨科常见疾病，会引起腰痛及坐骨神经痛，严重影响患者生活质量［1］。目前腰椎间盘突出证包括保守治疗方法与外科手术方法，部分患者经保守治疗效果不佳需考虑手术治疗［2，3］。手术治疗中，传统术式椎板开窗术对患者的创伤较大，术后恢复期长，临床近年逐步发展了成熟的经皮椎间孔镜BEIS 技术微创手术，可减少患者手术创伤、促进康复［4，5］，该术式核心为神经根及硬膜囊腹侧减压，提高了进针点位置，从而可提高手术的有效性与安全性［6，7］。本研究针对腰椎间盘突出症患者采用自制简易定位器对其行经皮椎间孔镜引导下BEIS（broad easy immediate surgery）技术治疗，分析与传统椎板开窗术的疗效差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2016 年5 月～2019 年5 月于淄博市第七人民医院接受手术治疗的86 例腰椎间盘突出症患者。纳入标准：经X 线、CT、MRI 等影像学检查确诊为单节段腰椎间盘突出症；年龄＞18 岁；经严格、正规保守治疗3 个月无效；具备手术指征，首次拟行手术治疗；对研究知情同意。排除标准：存在因脊柱退变等引起的腰腿疼痛及腰椎感染、腰椎骨折等其他腰椎疾病；有腰椎手术史；重要器官功能不全；存在严重出血性疾病。研究患者以随机数字表法进行简单随机化分组，分为对照组与研究组各43 例。对照组中男性19 例，女性24 例；年龄23～72 岁，平均（43.26±10.83）岁；病变节段：L3-46 例，L4-525 例，L5-S112 例；病理分型：突出型38 例，脱出型3 例，游离型2 例。研究组中男性21 例，女性22例；年龄21～76 岁，平均（44.12±11.09）岁；病变节段：L3-45 例，L4-527 例，L5-S111 例；病理分型：突出型34 例，脱出型6 例，游离型3 例。两组基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

对照组患者行椎板开窗术：患者取俯卧位，腰部垫高使腰椎稍向患侧凸，暴露腰部皮肤，全麻，取后正中切口入路，逐层分离皮下组织，沿棘突患侧缘和椎板剥离骶脊肌，显露病变节段上下椎板、关节突关节，采用枪状钳咬除部分椎板形成直径约1 cm 骨窗，分离并切除硬膜外黄韧带，显微镜下牵拉神经根和硬脊膜至内侧，充分暴露突出的椎间盘组织，尖刀切开后纵带、纤维环，摘除突出的髓核，探查椎管与神经根，松解神经根，止血，冲洗切口，留置引流管后缝合缝合。

研究组患者行经皮椎间孔镜BEIS 技术：患者取侧卧位，腰部垫高使腰椎稍向患侧凸，暴露腰部皮肤，C 型臂X 光下采用自制定位器定位需摘除的椎间隙，设定穿刺点，根据患者病情、体型选择旁开正中线，距离约9～12 cm，常规消毒铺巾；取穿制针自穿刺路径逐层局部浸润麻醉，穿刺针置入细导丝，以细导丝为中心切开皮肤约0.7 cm，沿细导丝置入扩散器逐级扩大软组织，充分扩大手术通道，采用TOM 针沿细导丝置入椎间孔内，向后上方滑出椎间孔，到达下位椎体的上关节突顶点，调整角度，下位椎体上关节突顶点到下位椎体后上缘连线，锤子缓慢敲砸进入骨质，分别置入4.0、6.0、7.0、8.0 mm 安全磨钻继续扩大椎间孔，磨除部分上关节突，扩大狭窄的侧隐窝，减压，置入工作套管，接椎间孔镜镜下操作，查看神经根并用镜下钳子钝性分离椎管内神经根周围粘连组织，松解神经根，摘除椎间盘髓核组织，用低温等离子射频刀头止血皱缩纤维环及残余部分髓核，术中可用低温等离子射频刀头剥离松解神经根与髓核的粘连，止血，取出神经根周围全部致压物，见神经根及硬膜囊完全解除压迫，搏动良好，术中冲洗残余的髓核，术后检查无活动出血，退出工作套管，缝合切口，无菌敷料覆盖。

患者术后均常规进行抗感染、活血化瘀治疗及卧床休息，常规进行康复锻炼。

1.3 观察指标

（1）手术情况及住院时间：统计患者手术时间、切口长度、术中透视次数、术后总出血量及住院时间；（2）并发症：统计患者术后并发症发生情况；（3）疼 痛 情 况、Oswestry 功 能 障 碍 指 数［9］（Oswestry dability index，ODI）评分与生活质量：采用视觉模拟评分法［8］（Visual Analogue Score，VAS）评价患者术前、术后24 h、术后1 周及术后3 个月的疼痛情况，疼痛从无疼痛到剧烈疼痛对应0～10 分；采用ODI 评分 与 简 明 健 康 状 况 调 查 表［10］（the MOS 36-item short from health survey，SF-36）分 别 评 价 患 者 术前、术后3 个月及术后6 个月功能障碍对患者日常生活的影响与生活质量，ODI 指数调查表共10 项，各项0～5 分，分数越高功能障碍越严重，SF-36 量表包括生理功能、躯体疼痛、生理功能等8 个维度，共36 项，各项1～5 分，各维度标准分满分为100 分，总分取各维度平均分，分数越高生活质量越好。

1.4 统计学处理

所有数据采用SPSS19.0 统计学软件进行分析处理，计量资料表示为（±s）形式，组间比较采用独立t 检验，组内两时间点比较采用配对t 检验，多时间点比较采用重复测量方差分析；计数资料表示为例（n）及百分数（%）形式，采用χ2检验比较，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况及住院时间比较

研究组手术时间长于对照组，切口长度短于对照组，透视次数多于对照组，术中出血量少于对照组，住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术情况及住院时间比较（n=43，±s）Tab 1 Comparison of surgical status and hospital stay between the two groups（n=43，±s）

表1 两组手术情况及住院时间比较（n=43，±s）Tab 1 Comparison of surgical status and hospital stay between the two groups（n=43，±s）

组别对照组研究组t P手术时间（min）63.82±9.18 78.04±10.67 6.625＜0.001切口长度（mm）4.28±0.71 0.96±0.23 29.171＜0.001透视次数（次）2.76±0.92 16.52±3.79 23.136＜0.001术中出血量（mL）42.96±12.84 13.12±3.97 14.559＜0.001住院时间（d）6.92±1.19 4.73±1.02 9.163＜0.001

2.2 两组术后并发症情况比较

两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 两组术后疼痛情况、ODI 评分及生活质量比较

整体分析：患者VAS 疼痛评分组间比较、时间点及交互作用比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），患者ODI 评分组间比较及交互作用比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），时间点比较，差异有统计学意义（P＜0.05），患者SF-36 评分组间比较、时间点及交互作用比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），提示两组术后疼痛评分降低情况存在明显差异性，ODI 评分均呈明显降低趋势，SF-36 评分升高存在明显差异性。进一步两两比较，组内比较：研究组术后24 h 及术后1 周的VAS 疼痛评分水平明显低于对照组（P＜0.05），后一时间点ODI 评分均低于前一时间点，后一时间点SF-36 评分高于前一时间点（P＜0.05）；组间比较：研究组术后3 个月的ODI 评分明显低于对照组，SF-36 评分高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表2 两组术后并发症情况比较［n=43，n（%）］Tab 2 Comparison of postoperative complications between the two groups［n=43，n（%）］

表3 两组术后VAS 评分、ODI 评分及生活质量比较（分，n=43，±s）Tab 3 Comparison of postoperative VAS score，ODI score and quality of life between the two groups（points，n=43，±s）

注：与对照组比较，＊P＜0.05

组别VAS 评分术前8.39±0.49 8.52±0.43 87.519，＜0.001 2 046.237，＜0.001 36.597，＜0.001术后24 h 4.62±0.72 3.59±0.66术后1 周2.64±0.48 1.52±0.43术后3 个月1.19±0.42 1.16±0.47 ODI 评分术前45.68±9.31 46.03±10.62 2.563，0.113 1 190.902，＜0.001 0.668，0.514术后3 个月8.76±2.37 7.82±2.43＊术后6 个月3.92±1.83 3.54±1.76对照组研究组术后3 个月61.49±8.22 69.08±9.01＊术后6 个月78.23±10.15 80.32±9.74 F组间，P组间F时间，P时间F交互，P交互SF−36 评分术前53.36±7.07 54.03±7.62 366.114，＜0.001 5.729，0.019 207.609，＜0.001

3 讨论

椎间盘突出症患者腰椎间盘退变后椎间盘膨出、突出后导致椎管内机械性压迫、炎症化学性刺激神经根是引起其腰腿疼痛症状的主要原因［11］，通过传统椎板开窗术能够充分显露病变节段，直视下摘除突出的髓核，缓解椎管内突出间盘的压迫性，减压彻底，能够有效缓解患者疼痛并尽可能保留脊柱后方关节突稳定性［12］。但该术式创伤较大，术中出血较多，切除了部分椎板，使脊柱稳定性破坏风险增加，显露神经根及硬膜囊时也易引起神经损伤、脑脊液漏等，还可因手术局部创伤导致炎性物质聚集，增加炎症化学性刺激，导致术后粘连、腰椎不稳、椎间隙降低等问题，且手术需全麻，风险较大［13，14］。

而近年具有创伤少、疗效好、并发症少、术后恢复快等优势的椎间孔镜手术技术受到脊柱外科医生的青睐，经皮椎间孔镜引导下的手术治疗成为目前椎间盘突出症微创治疗的主流技术［15］。上个世纪九十年代末美国医生提出了使用穿刺导管直接进入突出间盘内逐渐切除髓核、纤维环减压的YESS 技术［16］，4 年后德国医生基于YESS 技术提出了从髓核靶点开始手术，逐渐切除突出物，再清理盘内的TESSYS 技术，TESSYS 技术对术者的经验和技术要求很高，穿刺和置管不理想均可导致手术失 败［17，18］。我 国 白 一 冰 教 授 总 结YESS 技 术 与TESSYS 技术提出了BEIS 技术，这一技术略带头倾角度入路，头倾角度加大至60°甚至70°，透视中的正位像到达棘突的连线，使扩孔必须到达椎管中央，具有更加宽广的手术视野、适应征及术中扩展空间，几乎能够处理所有类型的椎间盘突出症；且手术选择侧后方入路，避免了对椎管与神经根的干扰，无需剥离椎旁肌肉和韧带，不咬除椎板，故并不影响脊柱稳定性；手术局麻下即可操作，安全性高，微创切口更有利于术后功能恢复［19-21］。本研究结果显示，与行传统椎板开窗术治疗的对照组患者比较，应用椎间孔镜引导下BEIS 技术治疗的研究组患者手术时间更长，切口更小、术中出血量更少、住院时间更短，患者术后24 h、1 周的疼痛评分及术后3 个月的ODI 评分更低，术后3 个月的SF-36 评分更好，充分显示了椎间孔镜在治疗椎间盘突出症中微创、恢复快的优势，有利于加速患者功能恢复，改善生活质量，与吴继彬等［22］研究结果基本一致。但本研究研究组并发症发生率与对照组并无显著性差异，并未凸显椎间孔镜BEIS 技术在降低并发症方面的优势，可能与本研究样本量较少、患者身体素质较好及手术医师操作熟练、经验丰富有关。此外，值得注意的是，椎间孔镜BEIS 技术操作复杂，操作技术要求高，无法直视病变节段，需依靠C 型臂X 光下进行准确定位，定位技术是手术顺利完成的关键，定位时间直接决定整个手术时间［23，24］，既往研究报道采用椎间孔镜BEIS 技术治疗椎间盘突出症时术中透视次数约25 次［25］，而本研究行椎间孔镜BEIS 技术时患者均取侧卧位，垫高腰部并充分暴露腰部皮肤，采用自制的定位器定位，置针过程中，以TOM 针沿细导丝置入椎间孔内，更易置入，再向后上方滑出椎间孔到达下位椎体的上关节突顶点，调整角度，下位椎体上关节突顶点到下位椎体后上缘连线，锤子缓慢敲砸进入骨质，有效减少透视次数至约16 次，能提高定位准确率，进一步减少患者手术创伤。

综上所述，针对椎间盘突出症，经皮椎间孔镜BEIS 技术较传统椎板开窗术手术切口更小、创伤更少、术后功能恢复更快，采用自制简易定位器透视确定需椎间盘摘除的椎间隙减少透视次数，提高定位准确率，进一步减少手术创伤，促进患者恢复。