胸腔镜食管癌术后常见并发症的比较分析

许淑华，何祺煜，王小军，周国平，丁军宁

(东台市中医院 外科，江苏 盐城 224200)

食管癌是我国常见的消化道恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率在肿瘤中均排在前列，临床上主要采取手术治疗[1]。相比于传统开胸手术，胸腔镜食管癌根治术自20世纪90年代始得到了快速发展，不仅可以达到相近的疗效，而且在一定程度上克服了传统的开放性食管癌根治术创伤面积较大、并发症较多等缺点，减少了患者痛苦。但是，食管癌患者多为老年，不同情况下的手术创伤影响比较大，加上术后患者在营养供给方面有所欠缺，因而较容易引发术后多种并发症的发生，影响患者的术后恢复及日常生活，甚至威胁患者的生命和健康[2]。江苏省东台中医院自2013年开展胸腔镜食管癌根治术，取得了不错的临床治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2012年2月至2014年2月本院手术治疗的82例食管癌患者作为研究对象，进行回顾性分析患者的临床数据资料。82例患者中男44例，女38例；年龄40～73岁，平均(60.32±8.93)岁；食管上段19例，食管中段40例，食管下段23例。

1.2 手术方式

胸腔镜食管癌根治术组：气管插管全麻，上段食管癌行三切口，中段食管癌行腹正中-右胸切口，下段行左经胸切口，然后做主操作孔和副操作孔。在超声刀引导下，切断肺韧带，牵引带提起食管游离黏膜组织，清扫相关组织淋巴结。患者改为平卧位，建立二氧化碳气腹后，置入腔镜，做4个操作孔，分离相关韧带及血管后并清扫淋巴结。离断贲门与食管并沿着胃小弯裁剪胃壁呈管状胃。做好胃后及胃底血管的处理，将胃提至颈部，吻合胃底与近端食管。传统开胸术组：全麻后行气管插管，左侧卧位游离食管后改为平卧位，待胃游离后进行颈部吻合，其余操作同前。

1.3 观察指标

统计患者的年龄、性别、肿瘤大小等一般指标，以及术后主要并发症如肺部出血、感染、吻合口瘘、乳糜胸等的发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0软件对相关数据进行统计学分析。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间两两比较采用t检验；计数资料以例数来表示，采用χ2检验进行组间差异比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况比较

84例食管癌手术患者的性别、年龄等一般性指标见表1。胸腔镜食管癌根治术组(44例)与传统开胸术组(38例)在性别、年龄和肿瘤组织大小等主要指标方面差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组一般情况比较

2.2 主要呼吸系统并发症比较

肺部感染是老年食管癌患者术后常见的呼吸系统主要并发症。胸腔镜食管癌根治术组患者术后肺部感染率为6.8%(3/44)，显著低于传统开胸术组的23.7%(9/38)，差异有统计学意义(P<0.05)，而两组术后的气胸、肺出血以及肺动脉栓塞等常见并发症的发生差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组术后主要呼吸系统并发症比较例

2.3 主要消化系统并发症比较

吻合口瘘是老年食管癌患者术后常见的消化系统主要并发症。胸腔镜食管癌根治术组患者术后吻合口瘘的发生比例高于传统开胸术组，但差异无统计学意义(P>0.05)。同样，两组反流性食管炎、消化道出血等并发症的发生差异也无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组术后主要消化系统并发症比较例

2.4 其它并发症比较

两组乳糜胸及切口感染的发生差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组术后其它并发症比较例

3 讨 论

胸腔镜食管癌根治术在治疗效果上要优于传统的开放性手术，但是大部分患者又多为年老体弱、伴有基础疾病，加上手术涉及消化道结构的重建，术后多伴有营养不良，对消化、呼吸和循环系统影响大，术后并发症多。因此，术后的并发症及预后应该得到足够的重视。

吻合口瘘是食管癌术后较严重的并发症之一。传统开放式手术术后患者吻合口瘘的死亡率可达近40%[3]，这与年龄、全身情况(感染、贫血、营养不良等)、手术等因素密切相关。本次分析结果显示，胸腔镜食管癌根治术组吻合口瘘的发生例数多于传统开胸术组，可能与吻合时操作技术的熟练程度、吻合方式(腔镜下胸腔内三角吻合难行吻合口加强，排钉交接处组织闭合欠佳，故较开胸术的吻合口瘘发生率高；高位吻合较低位吻合发生瘘的几率高)密切相关，再加上食管血液供应呈现阶段性特点，很容易导致吻合口缺血发生。除此之外，吻合口张力大均会导致患者发生吻合口瘘[4]。因此，术中保持良好的切口显露，尽量用正常食管吻合，胃游离充分，保护吻合口处及胃网膜右血管，黏膜对合要整齐，避免出血水肿，及时处理相关并发症都可以很好地预防吻合口瘘的发生。吻合口瘘发生后，予以大剂量广谱抗生素控制感染，加强肠内和肠外营养，充分引流，保持引流通畅，换药、维持水电解质酸碱平衡等保守治疗后可痊愈。

传统开放式食管癌切除术后患者发生肺部感染的几率比较高[5]。本研究结果也显示，传统开胸术组的肺部感染例数多于胸腔镜食管癌根治术组。这与胸腔镜手术对呼吸肌和肺的损伤程度小有关，此外也与手术的方式及创伤大小有关，其中左胸一切口>胸颈两切口>胸颈腹三切口(腹部切口对腹式呼吸有一定的影响，加之腹部切口疼痛影响咳嗽排痰)。胸腔镜下行胸部操作可减少胸壁的创伤。此外，肺部感染的大多为男性老年患者，可能与大多数男性患者存在吸烟史以及慢性肺部疾病史有关，加上手术麻醉的影响、肺部被牵拉和压迫、术后疼痛导致呼吸浅快、肺部退行性变化以及术后营养不良等均是导致患者发生肺部感染的原因。

患者出现术后出血与术中不彻底止血有关，活动性出血点主要由食管床的剥离面、肋骨断端、肋间血管处理欠缺导致，并且患者在治疗期间使用抗凝剂，导致血小板数量减少，发生凝血机制障碍等均是导致食管癌切除术后出血的原因[6]。胸腔镜手术创口较开放手术明显缩小，发生肋骨、肋间肌肉及肋间血管损伤小，故可明显减少出血量[7]。

术后乳糜胸的发生远较外伤性与自发乳糜胸为多,因此术后胸液量增多要考虑乳糜胸的发生。胸腔镜食管癌根治术组与传统开胸术组术后乳糜胸的发生例数未见明显区别，且中上段手术较下段发生明显，可能与食管手术操作范围大有关。常规的处理是予以生长抑素，静脉补充脂肪乳、白蛋白、电解质，胸腔注射粘连药物等保守治疗。

术后患者的消化道结构尤其是食管下段括约肌的破坏，使得胃酸易向食管腔反流，引起吻合口水肿、炎症、溃疡，导致患者出现反流性食管炎[8]。术后进食后30 min平卧、抑酸药物的应用可缓解，如效果不明显可行幽门成型，重点在吻合口部位重建瓣膜作用。

综上，须充分认识食管癌术后并发症发生的原因，患者、医生、护理人员共同努力积极做好预防工作，尽可能减少患者术后并发症的发生。