远隔缺血预处理方案对急诊开颅动脉瘤夹闭术患者神经功能的保护作用

常丙林，张浩

（濮阳市安阳地区医院，河南 安阳455000）

开颅动脉瘤夹闭术虽然是临床治疗颅内动脉瘤的常见术式，但同样也是一种风险较高的手术，因术中会连续对动脉造成机械性牵拉及临时阻断载瘤动脉时间过长等因素易导致局部脑组织缺血再灌注损伤，不利于患者术后神经功能恢复[1]。而以往行开颅动脉瘤夹闭术中并未重视预防神经功能的再次伤害，导致部分患者神经功能恢复不理想。远隔缺血预处理（RIPC）是在短期予以非致命器官的缺血预处理以保护重要脏器的方法，其在心脏手术中具有较好的神经保护效果，本研究将RIPC方案应用于急诊开颅动脉瘤夹闭术患者，探讨其对神经功能的保护作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2017年8月—2019年8月我院收治的100例急诊开颅动脉瘤夹闭术患者，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组50例。对照组男30例，女20 例；年龄30～50 岁，平均（39.36±2.20）岁；平均体重指数（25.01±0.28）kg/m2；动脉瘤类型：基前交通动脉瘤15 例，后交通动脉瘤20 例，大脑中动脉瘤10 例，其他5 例。观察组男28 例，女22 例；年龄31～51 岁，平均（40.48±2.27）岁；平均体重指数（25.23±0.30）kg/m2；动脉瘤类型：基前交通动脉瘤16例，后交通动脉瘤22例，大脑中动脉瘤8例，其他4例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

纳入标准：确诊为颅内动脉瘤[3]；麻醉分级Ⅱ～Ⅲ级；入院时格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分13 分以上者；患者及家属知情同意并签署知情同意书。排除标准：近期合并脑卒中史；合并颅内感染等全身性感染者；细菌性动脉瘤及夹层动脉瘤；合并外周血管疾病者。

1.2 方法 两组患者术前均建立外周静脉通道，予以心电监护等常规处理，在局麻下经左足背动脉穿刺置管，麻醉诱导成功后，待患者自主呼吸停止予以气管插管，然后建立中心静脉通路。

观察组予以RIPC方案：在气管插管后10 min实施RIPC 方案，将水银血压计（型号：GB3053-93）袖带绑于左侧肘关节上，加压充气至200 mmHg，持续5 min行缺血处理（同侧桡动脉搏动消失视为缺血成功），然后再灌注5 min，连续操作3 个循环。对照组在气管插管后仅将袖带系于肘关节上，不做充气及放气操作。然后采用静脉复合麻醉维持，根据患者情况调节麻醉深度，然后开始实施开颅动脉瘤夹闭术。两组患者术后均予以常规抗感染、维持水电解质平衡等对症支持治疗。术后密切观察24 h。

1.3 观察指标 与远隔缺血预处理前（T0）、动脉瘤夹闭即刻(T1)、动脉瘤夹闭术毕(T2)、动脉瘤夹闭术后6 h(T3)、动脉瘤夹闭术后24 h（T4）抽取两组患者静脉血5 ml采用酶联免疫吸附法测量神经元特异性烯醇化酶（NSE）、中枢神经特异性蛋白（S100β）以及脑红蛋白（NGB）水平。

1.4 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件，计量资料用表示，采用t检验；以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

两组NSE、S100β及NGB水平比较 见表1。

表1 两组NSE、S100β及NGB水平比较（±s）

表1 两组NSE、S100β及NGB水平比较（±s）

两组患者T3、T4 NSE 水平较T0 降低，T2～T4 时NGB 水平较与T0时升高（P<0.05）；观察组T1～T4时S100β较T0降低，对照组T2～T4时S100β较T0降低（P<0.05）；观察组T3、T4时NGB水平较对照组高（P<0.05）；但两组其它时间点NSE和S100β比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

组别 NSE（ng/mL） S100β（ng/L） NGB（ng/mL）观察组 T0 36.53±8.56 1442.53±321.56 27.82±9.21 T1 34.29±7.84 1310.31±312.37 32.15±9.58 T2 33.26±7.45 1259.26±308.48 34.62±9.55 T3 30.26±6.28 1112.28±296.44 39.78±10.01 T4 29.35±7.05 1006.35±284.08 44.26±11.52对照组 T0 37.29±8.61 1456.29±334.61 27.21±7.98 T1 36.01±7.89 1381.68±320.81 30.29±7.89 T2 34.29±7.59 1321.85±216.84 31.29±7.90 T3 31.25±7.01 1205.52±210.85 34.71±7.48 T4 30.17±7.21 1067.84±238.41 38.16±8.29

3 讨论

开颅动脉瘤夹闭术因能有效解决颅内动脉瘤短期破裂的危险成为治疗该疾病的主要手术方法，但作为一种高风险手术，术中可能会因阻断动脉瘤位置不当、血管痉挛而致迟发性脑缺血等影响局部脑组织，导致局部出现缺血再灌注损伤，影响患者神经功能的恢复。以往临床并未重视手术对神经功能造成的二次损伤，进而并没有采取相关预处理方案而导致神经功能恢复欠佳。RIPC是目前临床中常见的减少缺血再灌注损伤的方案，通过激活神经通路或借助血液循环将局部产生的各种物质向靶器官输送，进而产生保护作用[4]。其在心脏、脑卒中等应用较广。

RIPC方案对神经保护作用机制：通过循环充气和放气的形式阻断机体左上肢血流，使机体在短暂缺血、低氧的条件下，促使血管内皮生长因子、低氧诱导因子-1α等神经保护性低氧诱导型基因上调以协助细胞存活；促使低氧因子通过血液循环进入脑组织中，启动脑组织对缺血、低氧损伤的耐受，促进NGB 水平表达，进而使NGB 发挥内源性神经保护因子的作用，清除氧化应激反应中产生的活性氧和活性氮，防止低氧神经元中的线粒体聚集，调节钠钾泵以维持细胞内稳态，促进氧气向线粒体扩散，提高对氧气的利用率或直接介导氧气向线粒体传递，以抑制细胞凋亡而保护神经细胞。

血清NSE和S100β蛋白是衡量神经损伤常用生物学标志物，是反映脑损伤的敏感指标[5]。S100β 是广泛存在与血液、脑组织、神经胶质细胞中的酸性钙调节蛋白，正常情况下在血清内含量较低，当其水平升高时则具有神经毒性，进而导致神经元细胞逐渐凋亡，同时因其半衰期较短，可反映开颅动脉瘤夹闭术后的脑损伤程度及血管痉挛情况。NSE是特异性分布于神经元细胞中的酸性蛋白酶，在夹闭动脉瘤过程中，因周围脑组织损伤，水肿等情况易破坏神经元细胞，促使NSE 大量释放至脑脊液中，导致脑梗死发生。本研究中将血清NSE和S100β 蛋白作为评价RIPC 是否对行颅内动脉瘤栓塞术患者具有神经保护作用的主要指标。结果显示，两组各时间点NSE和S100β对比差异无统计学意义（P>0.05），与吴康丽等[6]研究相符，说明了RIPC不会加重对脑组织造成损伤。

NGB是广泛分布与人和小鼠体内的第三类携氧球蛋白，正常情况下其含量较低，当机体出现缺血缺氧症状时，其表达水平将上调，从而通过促进活性氧或氮等物质清除，促进星形胶质细胞增殖等途径发挥神经保护作用。在低氧条件下，许多神经保护性低氧诱导型基因表达水平上调将协助细胞存活，进而保护神经元免受细胞死亡和活性氧损伤，增强脑组织对缺血缺氧损伤耐受[7]。本研究中，观察组T3、T4 时NGB 水平较对照组高（P<0.05）,说明RIPC 方案用于急诊开颅动脉瘤夹闭术患者中可上调NGB水平。

综上所述，RIPC 方案可通过上调NGB 水平以保护急诊开颅动脉瘤夹闭术患者的神经功能。