追踪方法学联合失效模式与效应分析用于老年患者口腔管理

薄琳，陈宝玉,武曌,朱宏伟,霍晓鹏

据中国2017年第四次口腔健康流行病学调查报告显示，65～74 岁老年人中，存留牙数为22.5颗，全口无牙的比例为4.5%，牙周健康和口腔卫生较差[1]。老年人入院后，由于患者角色强化，不注意个人卫生，导致口腔健康状况下降[2]。老年患者口腔卫生状况与呼吸系统疾病的发生、死亡密切相关[3]。追踪方法学是2004年美国医疗机构评审联合委员会设计的现场调查方法之一，2006年开始应用于JCI医疗机构评审[4]。追踪方法学用于医院管理取得较好效果[5]。有研究者建议在医疗质量改进工作中将追踪方法学、失效模式与效应分析(Failure Mode and Effects Analysis,FMEA)联合使用，以促进医院形成医疗质量持续改进和强化医疗安全的长效机制[6]。梁志金等[7-8]将两种方法联合使用，在提高非糖尿病专科住院患者护理质量及非内分泌科胰岛素泵质量管理中取得较好效果，而在老年患者口腔管理领域尚未开展相关研究。本研究将追踪方法学联合FMEA运用到老年患者口腔管理中，收到较好效果，报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 采用方便抽样法选取2019年8月、2019年10月入住我院5个老年病区的患者作为研究对象。纳入标准：年龄≥60岁；进食评估问卷(EAT-10)[9]调查<3分(≥3分为吞咽功能异常)；意识清楚；语言表达能力良好；住院时间≥7 d；同意参加本研究。排除标准：口腔癌或口腔外伤的患者。将2019年8月入院的100例患者作为对照组，2019年10月入院的100例患者作为观察组，两组患者一般资料比较，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2实施方法

对照组采用常规护理，老年患者的口腔评估、口腔护理操作及口腔相关健康教育按照护理部下发的口腔护理标准执行。观察组具体如下。

1.2.1成立老年患者口腔管理追踪检查小组 护理部副主任1名、执行总护士长1名、老年病房护士长5名(每个病房1名)、口腔科医生1名、老年科医生1名、老年专科护士2名共同组成追踪检查小组。由护理部副主任担任组长，执行总护士长担任副组长，同口腔科、老年科医生共同负责拟定追踪检查项目、标准，确定追踪的目标患者及路线、流程，并组织其他小组成员进行追踪检查、失效分析及对策拟定；2名老年专科护士除参与上述工作外，还需落实整改措施；5名病房护士长负责本病房老年患者追踪检查、落实整改及资料收集。小组成员通过查阅有关文献，拟定老年患者口腔管理的质量指标，包括口腔评估、口腔护理操作、口腔相关健康教育。

1.2.2追踪方法

1.2.2.1资料查阅 查阅科室与老年患者口腔管理相关的资料，包括口腔护理制度和流程、责任护士职责、口腔状况评估表、口腔护理操作规范、健康教育等。

1.2.2.2现场访谈 5个病区分别随机选择1例患者及相应的责任护士进行访谈。患者访谈提纲：入院后口腔健康管理的变化及原因；护士提供的口腔健康相关知识有哪些？护士为您提供哪些口腔护理操作？护士访谈提纲：对患者实施口腔评估的内容和方法，口腔护理用物准备，口腔护理方式选择，执行口腔护理频次选择，患者及家属宣教内容等。

1.2.2.3实地查看 到病房实地查看。抽查上述访谈患者相应的医嘱、口腔状况评估表及记录、宣教资料等，并查看责任护士实施口腔护理操作。

1.2.2.4个案追踪 5个病区各选择1例老年患者进行个案追踪。追踪显示存在的主要问题包括：①患者对口腔健康的重要性理解不足；②患者表示护士提供较少的口腔健康知识；③护士表示不了解老年患者口腔评估方法；④护士表示口腔护理以经验执行为主；⑤护士对口腔健康相关知识掌握不足，未对患者及家属采取针对性指导；⑥病区没有统一的老年患者口腔评估工具及宣教材料；⑦病区口腔护理操作规范陈旧。

1.2.2.5补充追踪 根据个案追踪存在的问题，为进一步了解老年患者口腔管理情况，研究小组于2019年9月对我院5个病区共50例老年患者及责任护士进行补充追踪。追踪发现口腔评估、口腔护理操作、口腔相关健康教育3个老年患者口腔健康管理质量指标存在不足。其中口腔评估不全面占60%，包括护士未对患者及时进行口腔评估(54%)，护士口腔评估工具的选择及使用不熟悉(6%)；口腔护理操作不规范占65%，包括口腔护理方式/工具选择不恰当(20%)，口腔护理溶液选择不合理(56%)，口腔护理频次按经验执行(18%)，护士口腔护理操作培训不足(60%)；口腔相关健康教育缺乏占60%，其中健康教育方式单一，流于形式(48%)，护士健康教育知识不足(54%)。

1.2.3根据FMEA方法进行护理质量持续改进 追踪小组成员根据追踪检查结果，对每个护理质量指标的失效模式进行分析，制定相应的质量要求，并计算风险优先指数(Risk Priority Number，RPN)得分[10]。RPN=S×O×D，其中S代表严重度，O代表频度，D代表探测度，S、O、D取值均为1～10分，RPN得分越高说明口腔健康风险越大，急需采取改善措施。应用FMEA分析各指标的失效模式，危险因素及质量要求，见表2。

表2 质量指标的失效模式、危险因素及质量要求

1.2.4建立老年患者口腔管理方案及流程

针对追踪检查及失效模式分析结果，追踪小组邀请口腔科专家、医院感染护理专家、护理管理专家、老年护理专家召开会议，制定老年患者口腔管理方案及流程图。针对老年患者口腔管理方案及流程图对病区护理人员进行培训，共2次，每次45 min。

1.2.4.1规范老年患者口腔评估方法 老年患者口腔评估包括口腔功能状态、口腔溃疡、牙菌斑及口腔pH值。采用改良的口腔功能BECK评分法[11]评价口腔功能状态；口腔溃疡采用世界卫生组织口腔溃疡分级法[12]；牙菌斑指数使用牙菌斑指数评价标准[13]；口腔pH值采用pH试纸测定。责任护士需严格按照口腔状况评估工具对老年患者在入院24 h内进行口腔评估，每周评分1次。

1.2.4.2规范老年患者口腔护理操作 追踪检查小组制定科室标准化老年患者口腔护理操作流程，针对涉及的操作方法(漱口法、牙刷刷洗法、负压吸引刷洗法、义齿护理方法)录制视频进行统一培训。责任护士根据口腔评估结果，制定个体化口腔护理措施，并确保措施落实到位。如对BECK评分>5分的患者，进一步评估溃疡及牙菌斑指数，根据评估结果选择相应的口腔护理方式、工具及频次，并结合pH值选择口腔护理溶液；护士长每周对本病房口腔护理操作出现的问题进行检查梳理，并组织讨论，提出具体解决措施。

1.2.4.3加强老年患者口腔相关健康教育 建立老年患者口腔健康教育手册，同时结合图片、视频等资料，对护士进行相关培训，再由护士对所负责的老年患者进行健康教育。对于生活自理，日常生活活动能力良好的老年患者，重点在健康教育，告知其口腔清洁的重要性和口腔护理方法以及义齿清洁和合适漱口液的选择，提高其对口腔清洁的重视程度，监督和提醒患者实施口腔清洁；对于轻度功能障碍，能独立完成部分日常活动，但需一定帮助的老年患者，在健康教育的基础上，鼓励患者自行进行刷牙、漱口，有条件者可使用电动牙刷，充分发挥其自理能力，护士监督和适当协助患者完成口腔清洁；对于中度功能障碍，需要极大帮助完成日常生活活动的老年患者，护士对患者和照顾者进行健康教育，使其充分掌握口腔护理技能，护士协助患者完成口腔清洁；对于重度功能障碍，大部分日常生活活动不能完成或完全需人照料的老年患者，护士对照顾者进行健康教育，护士帮助其实施口腔清洁。

1.3评价方法 ①口腔管理质量指标失效模式的RPN值。②口腔护理规范率。小组成员经过圆桌会议法制定口腔管理巡查记录表，内容包括口腔评估、口腔护理用物准备、口腔护理方式选择、执行口腔护理频次、患者及家属宣教以及患者口腔卫生状况，并统一评价标准；5项指标均达标记为规范。病房护士长采用口腔管理巡查记录表，进行追踪考核。③口腔功能状态。采用改良的BECK口腔评分表[9]对患者的口腔功能状态进行测量，该量表对患者的唇、牙龈、口腔黏膜、舌头、牙齿、唾液5个项目进行口腔功能状态评估，每个项目用1～4分计分，总分为5～20分，得分越高表示口腔功能状态越差。口腔功能状态评估的时间点均为入院24 h内和入院1周,由追踪检查小组2名老年专科护士进行评估。

1.4统计学方法 数据采用SPSS18.0软件进行统计分析,计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1实施前后口腔管理质量指标失效模式的RPN值比较 见表3。

表3 实施前后口腔管理质量指标失效模式的RPN值比较

2.2两组口腔护理规范率及患者口腔功能状态比较 见表4。

表4 两组口腔护理规范率及患者口腔功能状态比较

3 讨论

3.1追踪方法学联合FMEA管理有效地降低了老年患者口腔疾病风险 老年患者口腔健康与整体健康相关，而良好的口腔健康状况不仅有助于提高老年患者的食欲，增加营养，同时有助于慢性病的治疗与控制，降低病死率[14]。追踪方法学是一种体现以患者为中心的评价方法，他不是针对个体，而是通过对整个流程进行评估与分析，从而加以改进和优化；FMEA是一种基于团队的、系统的及前瞻性的分析方法，通过分析风险因素来量化评估流程的细节，进而提出改进措施。这两种方法，都是基于过程管理为主要目的。本研究通过追踪方法学的案例追踪、补充追踪发现口腔评估、口腔护理操作、口腔相关健康教育3个老年患者口腔健康管理质量指标均存在不足，结合FMEA对每个护理质量指标的失效模式进行分析，并计算风险优先指数，对口腔护理操作、口腔评估、口腔相关健康教育进行强化管理。在流程改造中，科室建立了统一的老年患者口腔评估工具，制定了标准化的口腔护理操作流程，进而动态评估、持续监测患者口腔卫生状况，避免了护士根据个人经验判断口腔状况的缺陷。对不同口腔状态的患者，制定个体化的口腔护理方案，方便临床护士操作和选择，并能及时正确的处理，口腔护理频次的选择不再基于临床经验或各医院要求，做到有理有据。针对护士口腔健康知识缺乏，科室开展了相关专业的口腔知识培训，制定老年患者口腔健康教育手册、视频和图片等，有效地改进了老年患者口腔管理中存在的薄弱环节，建立了科学的口腔管理方案和流程，有效地降低了老年患者口腔疾病风险。本研究结果证实实施后8项指标RPN值较实施前明显下降(均P<0.01)。

3.2追踪方法学联合FMEA管理可提高老年患者口腔护理质量 本研究结果发现，通过追踪方法学联合FMEA完善了科室老年患者口腔管理模式，有效地提高了老年患者口腔护理规范率。与梁志金等[7]、陶静等[8]研究结果相一致。老年患者由于衰老的原因，咀嚼和磨碎食物、吞咽困难和口腔清除能力下降或受损，导致口腔中大量斑块和细菌积聚，增加吸入性肺炎的风险[15]。有研究显示，牙刷刷洗法可有效清洁口腔，口腔抗菌护理液的使用，可减少或控制口咽深部细菌的定植、繁殖及向下呼吸道移行的机会[16]。国外研究认为传统的棉球或海绵擦洗法由于摩擦力小，与牙面接触面积较大，不能有效的擦拭隐蔽部分[17]。对于临床中有轻度吞咽障碍的患者，可选择负压吸引刷洗法[18]，以减少口腔护理中误吸的风险。本研究通过追踪方法学发现不足，结合FMEA分析风险因素，护理人员更加注重老年患者口腔状况的评估，根据评估结果对老年患者进行个性化的口腔护理干预，提高患者口腔清洁度，采用标准化的口腔操作流程进行口腔护理，观察组患者口腔卫生状况较对照组显著改善，口腔护理规范率较对照组显著提高(均P<0.01)。

4 小结

追踪方法学联合FMEA提高了老年患者口腔管理质量，提高了老年患者口腔护理规范率，改善了老年患者口腔功能状态。然而如何对口腔管理的效果进行客观评价，例如将口腔微生物的分离培养等客观指标纳入评价标准，为口腔管理提供更科学的证据，尚需要在今后的研究中开展跨学科合作。