乳腺癌相关淋巴水肿评估与管理指南的质量评价与内容分析

马丽芳,刘玉芬，卿雁冰，黄雯琦，李章琪，岳树锦，苏春香

随着乳腺癌患者生存周期的延长，术后并发症成为影响乳腺癌幸存者生活质量的主要因素。乳腺癌相关淋巴水肿(Breast Cancer Related Lymphedema, BCRL)是指由于乳腺癌手术、放疗等对淋巴结、淋巴管的破坏，导致淋巴液回流受阻所引起的组织水肿、慢性炎症和组织纤维化等一系列的病理改变，是乳腺癌术后常见的并发症之一，其平均发生率达20%，可能发生于术后数月、数年甚至数十年，具有终身发病的特点，一旦发生不可逆转[1-2]。BCRL发生后不仅影响患者的生理及心理健康，还增加患者和医疗保健行业经济负担[3-4]。不恰当的评估与管理可能使患者错过最佳干预时机，增加后续治疗难度[5]，因此正确评估与有效管理BCRL至关重要。目前国内尚无相关指南或规范指导BCRL临床实践；国外相关临床实践指南中涉及了BCRL的一些推荐意见，但尚未评价与整合。低质量的指南可能会影响医护人员的临床决策，给患者带来不良结局与不必要的经济负担[6]。本研究采用指南研究与评估系统(Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation Ⅱ, AGREE Ⅱ)[7]对相关指南进行质量评价，并汇总分析相关推荐意见，从而了解已发布指南的方法学现状，同时为制订我国本土化BCRL评估与管理指南提供依据，以促进BCRL临床护理实践的发展。

1 资料与方法

1.1纳入与排除标准

1.1.1纳入标准 ①近5年发表的相关指南；②指南信息完整；③指南中包含BCRL评估与管理相关内容；④对于已修订或更新的指南，纳入最新版；⑤中、英文发表。

1.1.2排除标准 ①无证据等级或推荐强度的指南；②指南翻译、指南解读或评价性文章；③准则性文件或声明。

1.2文献检索策略 计算机检索国内外指南网站、肿瘤及淋巴水肿专业协会网站及其他资源、中英文数据库。①指南网站及相关专业协会网站。苏格兰学院间指南网络(Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN)，英国国家卫生医疗质量标准署(National Institute for Healthand Clinical Excellence, NICE)，国际网络指南(Guidelines International Network, GIN)，美国国立指南网(National Guideline Clearinghouse，NGC)，新西兰指南组(New Zealand Guidelines Group, NZGG)，加拿大安大略省注册护士协会(Registered Nurses′ Association of Ontario, RNAO)，国际淋巴水肿框架(International Lymphoedema Framwork, ILF)，美国淋巴水肿网站(National Lymphedema Network, NLN)，澳大利亚淋巴学会(Australian Lymphology Association, ALA)，淋巴水肿支持网络(The Lymphoedema Support Network, LSN)，中国淋巴水肿网，美国临床肿瘤学会(American Society of Clinical Oncology, ASCO)，中国抗癌协会，新南威尔士州临床创新机构(New South Wales Agency for Clinical Innovation, NSW ACI)，医脉通网站。②中英文数据库。中国生物医学文献数据库，中国知网数据库，万方数据库和重庆维普中文科技期刊数据库及PubMed。检索时间为2015年1月1日至2020年1月1日。英文检索词为"breast cancer/breast neoplasm" "lymphedema/lymphodema" "guideline"；中文检索词为“乳腺癌/乳腺肿瘤”“淋巴水肿”“指南”。

1.3文献筛选与资料提取 由2名研究者按照纳排标准独立筛选文献，交叉核对。如遇分歧，通过讨论或由第3名研究者裁定。首先阅读文献题目、摘要、发表时间，剔除不相关、重复、年代久远、无法获取全文及非指南文献，进一步阅读全文，以确定是否纳入。由2名研究者独立提取内容，包括指南名称、发布/更新年份、发布机构、证据等级和推荐强度工具来源、BCRL相关推荐意见等。

1.4质量评价 指南评价采用AGREE Ⅱ评价工具[7]。由4名评价人员独立对指南进行评价，评价人员均接受过AGREEⅡ指南质量评价的方法学培训，如在评价过程中有异议，通过讨论或咨询临床专家及循证方法学专家。

1.5统计学方法 采用SPSS26.0软件分析组内相关系数(Intraclass Correlation Coefficient，ICC)，检验4名评价人员评价结果的一致性[8]。

2 结果

2.1纳入指南基本信息 共获得145篇文献，严格按照纳入和排除标准进行筛选，最终纳入指南4部[9-12]。纳入指南基本信息见表1。

表1 纳入指南的基本信息

2.2指南质量评价结果 6个领域的标准化得分由高到低依次为：清晰性(84.03%～90.28%，平均84.72%)、独立性(75.00%～85.42%，平均81.25%)、范围和目的(73.61%～84.72%，平均79.51%)、严谨性(71.35%～83.33%，平均79.17%)、参与人员(33.33%～84.72%，平均66.32%)、应用性(55.21%～75.00%，平均63.54%)。4部指南中2部[11-12]为A级，6个领域得分均≥60%；2部[9-10]为B级，均有1个领域标准得分<60%。

2.3指南一致性检验结果 4部指南的ICC值分别为0.923[9]、0.944[10]、0.882[11]、0.886[12]。

2.4指南推荐意见 见表2。

表2 指 南 推 荐 意 见 汇 总

3 讨论

3.1指南整体质量较高，但部分领域有待提高 本研究纳入指南整体质量较高，在清晰性、独立性、范围与目的3个领域得分较高，临床医务人员能够快速获取指南的核心内容与主要推荐意见，一定程度上减轻了医务人员的负担；而严谨性、参与人员、应用性3个领域得分较低，提示在未来更新指南或制作本土化指南时应注意。本研究纳入指南严谨性得分较低的原因主要是指南外审与更新步骤不明确，缺失外审可能导致主观偏倚，而指南不及时更新影响指南的时效性[13]。参与人员领域得分较低主要是由于部分指南制定小组组成的不合理性和目标人群的价值观与意愿未被考虑。提示在今后制定我国本土化指南时在纳入临床与方法学专家的同时，还应考虑引入患者代表，提升指南的临床适用性，这也是WHO指南制定的方法学要求[14-15]。应用性强调指南的实施与推广是制定指南的最终目的，同时也是循证实践的关键[16]。因纳入指南对应用推荐意见时可能涉及的阻碍因素阐述较少，并且对监督和审计标准的描述不足，阻碍了临床实际工作中的转化与应用，这也是现有指南存在的共性问题[17]。

3.2BCRL评估方法较为全面，值得借鉴 在评估方面，推荐意见的呈现较为全面，纳入指南提及多种评估方法，包括患者症状自我报告、诺曼问卷、发病率筛查工具、BIA、体积测量和超声检查。现阶段，由于肿瘤专科护士和BCRL患者对BCRL的认知不足[18-19]，大多淋巴水肿直到有严重临床症状时才被发现，而早期或中期BCRL治疗后可有效缓解病情[20]。因此对于BCRL高危人群需定期随访患者是否有相关症状，或者定期筛查，以早期发现与干预，促进患者预后。BIA的敏感性优于其他筛查手段，能较早检测出早期淋巴水肿[21]。目前国内外已均有研究将BIA技术应用于BCRL的评估，但研究结果存在差异[22-23]，仍需开展大样本临床研究进一步证实其效果。体积测量法是最常用的评估方法，尤其是周径测量法，我国临床实践中常以患侧与健侧的周径差值作为判定标准[24]。需要注意的是，使用周径测量时，APTA指南指出应计算肢体体积，通过肿胀体积评估水肿程度，而不应以单一部位的周径差值作为评估标准。建议临床研究者及实践者及时获取当前的最佳证据，采用现有指南中规范的评估标准评估真实的水肿程度。同时为避免个体间优势侧(常用手)与非优势侧的差异，建议乳腺科护士在术前常规测量患侧周径确定基线，便于术后比较周径变化。此外，超声检查可以检测潜在的组织变化，对于根据病史、体格检查和肢体测量等方法无法明确淋巴水肿诊断的患者，推荐采用超声检查鉴别淋巴水肿与非淋巴原因的水肿[25]。

3.3BCRL治疗方法不全且缺乏具体操作细节，需进一步补充 纳入指南推荐的BCRL治疗方法仅涉及手动淋巴引流、加压包扎、低水平激光疗法，仅为实践者提供了可选择的治疗方法，但具体实施细节并未详述，同时手动淋巴引流改善淋巴水肿的有效性尚存在一定争议。一项Meta分析结果显示，手动淋巴引流治疗BCRL效果不佳[26]，与本研究的推荐不一致，建议临床实践者开展高质量的原始研究，进一步验证疗效，并补充操作细节。加压包扎需要专业的治疗师操作，而在临床实际操作过程中，由于治疗师接受的培训课程和治疗师自身情况的不同，包扎的压力存在差异，因此护理管理者应统一培训课程标准，并提示治疗师在实际操作之前，需再次接受适当培训，以保持加压包扎的有效性[27]。低水平激光疗法虽显示出治疗优势，但一定程度上增加了患者的经济成本[28]，这也是临床实践者需要考量的问题。综合消肿疗法作为目前国内外普遍的治疗淋巴水肿的方法，包括手动淋巴引流、加压包扎、皮肤护理和功能锻炼4个部分[29]，本研究纳入的指南中仅涉及前2部分内容；空气波压力治疗[30]和肌内效贴法[31]也是目前较为有效的方法，在临床上较为常用，但在本研究纳入的指南中也未被提及。此外，推荐意见中尚未涉及中医护理相关内容，而一些中医护理技术已被证实能够有效改善BCRL，且安全性较高，操作简便，如针灸[32]、中药外治法[33]。

3.4有待开发本土化BCRL评估与管理指南，指导国内实践 通过全面检索，尚未发现我国发表BCRL评估与管理相关指南。2019年版《乳腺癌诊治指南与规范》[24]中虽涉及BCRL评估与管理相关内容，但在推荐意见的呈现方面，并未给出证据等级和推荐强度，致使临床实践者无法直观地了解推荐意见来源是否可靠以及推荐的强弱。国外BCRL相关指南的质量虽然较高，但是国内外文化、经济以及设备等因素的差异，临床实践者在应用时需与我国具体的临床情景相结合。考虑到我国临床实践对淋巴水肿专科护理的迫切需求，有必要在借鉴国外高质量指南的基础上，增加综合消肿疗法、空气波压力治疗、肌内效贴法以及中医护理相关内容，开发我国本土化的BCRL评估与管理指南，为护理工作者提供操作性指引，进而有效指导临床工作，促进我国BCRL临床护理实践的发展。

4 小结

BCRL评估与管理指南整体质量较好，指南的推荐意见对我国BCRL的评估及管理具有一定的参考意义。但由于涵盖的BCRL治疗方法不全，不利于在临床实践中实施与转化。因此，可借鉴国外高质量指南，并增加中医护理等内容，制定本土化BCRL评估与管理指南，以规范临床实践，为临床医护人员提供操作性指引。本研究的局限性：①AGREEⅡ工具仅对指南制定的方法学质量进行评价，尚无法评价指南推荐内容的适用性。②仅计算机检索，可能遗漏其他途径发表的指南，如报纸、教科书、宣传手册等。③本研究纳入的指南语种限定为中英文，可能漏掉其他语种的指南。