以家庭为中心的探视对ICU肿瘤重症患者谵妄的影响

焦雪萍,刘瑞云,李文娟,季华,张宇婷,霍静

谵妄是一种急性脑功能障碍，其特征是精神状态的急性改变或波动、注意力不集中、思维混乱或意识水平改变，与较高的患者病死率、ICU住院时间延长以及更高的住院费用有关[1-2]，远期后果包括长期认知障碍[3]、日常生活活动能力受损和幸存者生活质量下降[4]，已成为重要的临床问题。据文献报道，ICU患者谵妄发病率可高达80%[5]。癌症危重患者谵妄发生率达39.3%，其中机械通气患者的谵妄发生率高达64.6%[6]。目前ICU谵妄的预防和治疗措施包括药物性干预和非药物性干预，但药物干预对谵妄的预防和治疗作用有限[7]。研究证据表明，非药物性干预，如延长探视时长[8]，患者定向功能训练，早期活动，防止感觉剥夺和建立一个熟悉的环境等[9]均可有效减少谵妄发生。目前，临床预防措施主要由护士来完成，但繁重的护理工作使护士在措施实施中作用有限。证据显示，家庭对患者的健康起着至关重要的作用，而家庭探视和参与患者护理可降低谵妄发生率[10]。家庭参与和赋权在ICU集束化策略中具有积极作用[11]。本研究构建以家庭为中心的探视模式，并探讨其在ICU肿瘤重症患者谵妄预防中的效果。报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 研究分为3个阶段，第1阶段以2020年5～6月收治的82例患者作为对照组，采用常规探视模式；第2阶段2020年7月，设置为洗脱期，未纳入研究对象，避免前后两阶段研究对象之间的沾染偏差；第3阶段以2020年8～9月收治的82例患者作为干预组，采用以家庭为中心的探视模式。患者纳入标准：①经病理检查明确诊断为癌症；②入住ICU的预期停留时间≥48 h；③意识清楚；④年龄18～80岁；⑤有完整的认知能力及行为；⑥经知情同意并签署知情同意书，自愿参加研究。排除标准：①合并肝性脑病、肺性脑病等器质性病变引发的精神及心理状况改变；②听力或视力障碍；③无家属探视；④原发性谵妄；⑤研究入组后二次进入ICU。家属纳入标准：每例患者选择1名亲属，为患者的主要照顾者。排除标准：沟通困难，或填写问卷时有严重障碍(如文盲或严重的视觉或听觉障碍)。本研究经过医院伦理委员会批准，患者和家属均签署知情同意书。两组患者一般资料比较，见表1。两组家属一般资料比较，见表2。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者家属一般资料比较

1.2干预方法

两组均按照ICU感染规范，要求家属使用肥皂水或免洗手消毒剂洗手，并穿戴一次性隔离衣、帽子、鞋套和口罩；探视家属均得到良好的口头或书面实践标准指导，了解最低要求；在有创操作时，如气管插管、中心静脉置管或尿路插管、支气管镜检查、电复律或心肺复苏等情况下，家属被要求离开病房；每例患者最多允许1名家属探视。对照组采用科室现行探视模式，每日探视1次，15:00开始，探视时间15 min。探视期间护士主动介绍患者病情，家属与患者进行床旁沟通，探视期不安排侵入性治疗及护理，家属不参与生活照顾及其他活动。探视后，由家属联系医生询问病情。干预组采用以家庭为中心的探视模式，探视时间1 h，具体如下。

1.2.1成立探视小组 成立以家庭为中心探视管理小组，成员共12人，包括1名ICU科主任，2名护士长，3名主管医生，5名联络护士，1名研究人员。科主任和护士长负责协调人员，组织课题的开展和质量监督；医生辅助措施执行并给予指导，向家属解释在本研究中他们所需要承担的任务和角色，提高其参与积极性；联络护士负责护士培训，干预措施的执行及督导反馈工作；研究人员负责患者家属宣教内容、干预方案以及护理信息手册的制订，并与联络护士共同完成数据收集。

研究人员通过检索国内外对ICU谵妄和探视模式的最新指南和相关文献，构建干预方案，采用纸质版和微信方式邀请14名肿瘤、重症、护理和感染专家进行2轮德尔菲专家咨询，并选取符合纳入和排除标准的10例ICU肿瘤患者及其家属实施干预方案，根据反馈建议及实施过程中出现的问题对方案进行修正，确定最终干预方案，包括家属宣教内容和家属参与患者心理沟通，早期活动，日常生活活动以及认知行为干预。联络护士和责任护士在研究开始前均经过2周的相关知识和干预方案的培训。

1.2.2探视前宣教 ①联络护士至少举办1次家庭会议，时间不超过30 min，向家属介绍ICU相关制度和ICU探视须知，目前的治疗措施和诊疗计划，ICU患者家属知情同意相关内容，家庭探视目的、意义和探视要求。联络护士主动了解家属和患者的困难，以便在护理干预中针对具体情况给予指导，达到更好的干预效果。②向每个家属发放探视护理信息手册(小组讨论后复印成册)，涉及ICU环境，探视的规章制度，探视相关的医院感染管理规范，谵妄相关知识和预防措施，家庭参与患者谵妄预防护理和康复等内容。③研究人员使用PPT对家属进行谵妄和感染防控知识讲解，时间30 min。提高家属感染防控意识，降低由于探视所带来的感染风险，发挥家庭在谵妄预防中的积极作用。④建立“家庭”交流平台，以微信平台的方式建立公众号，通过网络平台，推送谵妄预防相关知识链接和视频，利于家属网上学习，并以二维码形式建立护患交流群，为患者家属提供专业的信息和在线咨询，无智能手机的家属可预留电话给予电话交流。

1.2.3探视阶段 责任护士一对一指导家属参与患者谵妄的预防护理措施，联络护士巡视整个探视过程，及时解答和指导，采用自行设计的探视记录单记录落实情况。①协助患者家属沟通：护士主动热情与患者和家属交谈，建议家属坐或站立于患者床旁，创造和谐的沟通环境，家属主动向患者解释入住ICU的原因和益处，通过握着患者的手进行互动；与患者谈论其感兴趣的话题，满足患者对信息和其他特殊的需求；鼓励患者表达自己的感受，给予患者口头鼓励，保证家人的支持和对疾病康复的信心；根据患者的心理和情绪状况，进行相应的疏导和安慰，或使用深呼吸训练等帮助患者放松，或练习其他心理支持技巧。②协助早期活动：指导家属鼓励患者早期活动，由护士指导，按照制订的活动计划，家属协助患者进行早期活动。每次20 min，根据患者生命体征和耐受程度调整活动计划。③协助日常活动：护士指导患者家属协助日常生活活动(如剃须、梳发、修剪指甲、擦浴，口腔护理等)，并对注意事项进行强化宣教，帮助患者家属学会重症肿瘤患者的生活护理技巧。④参与认知行为干预：指导家属对患者进行时间、人物、地点的定向训练；协助患者使用视觉和听觉的辅助工具，包括眼镜、助听器及假牙；家属可以带来家庭照片，来自家人和朋友的信件；与患者讨论家庭生活事件和回忆等活动进行认知刺激。

1.2.4探视后阶段 由联络护士在探视后集中进行家属座谈会，回答患者家属咨询的问题，评估并记录家属的疑虑和需求，进行解释和回答；在指导中尊重患者家属的主动权，听取患者家属的意见，针对探视过程中出现的问题，对患者家属进行相关知识和技术培训。

1.3评价方法 研究者从患者研究登记最初48 h(基线)开始到患者转科、出院或死亡，或最多14 d内随访患者并进行结果记录。①ICU谵妄发生率。患者入住ICU后，每日由培训合格的责任护士使用ICU意识模糊评估法[12]评估患者，于每日8:30和20:30各评估1次。谵妄定义为至少1次意识模糊评估法筛查为阳性。使用自行设计的谵妄评估记录表记录每次评估结果。②ICU住院时间、ICU获得性感染发生率。ICU获得性感染由临床医生根据医院感染诊断标准[13]，以细菌培养报告为依据。③患者家属满意度：采用李丽等[14]汉化的中文版危重患者家属满意度量表，该量表包括5个维度，分别为信息(7个条目)、保证(7个条目)、舒适(4个条目)、被接纳(3个条目)、支持(6个条目)，每个条目采用Likert 5级评分，很不满意计1分，很满意计5分，评分越高，满意度越高。各个维度Cronbach′s α系数均大于0.8。在患者转出后2 d内由研究人员在回访时使用问卷星对患者家属进行调查。

1.4统计学方法 采用Excel2007录入原始数据，使用SPSS23.0软件分析数据，采用χ2检验、Fisher精确概率法、两独立样本t检验及Wilcoxon秩和检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1两组谵妄发生率、ICU获得性感染发生率和ICU住院时间比较 见表3。

表3 两组谵妄发生率、ICU获得性感染发生率、ICU住院时间比较

2.2两组患者家属满意度比较 见表4。

表4 两组患者家属满意度比较 分，

3 讨论

3.1以家庭为中心的探视模式可有效降低患者谵妄发生率 随着诊疗水平的不断提高，需要ICU介入的肿瘤重症患者越来越多[15]。ICU谵妄是肿瘤重症患者常见的神经精神并发症，由于肿瘤分期不同，谵妄发生率为10%～85%[7]。本研究中对照组谵妄发生率达到25.61%，与Snchez-Hurtado等[16]对肿瘤重症患者的调查结果相近。肿瘤重症患者长期处于卧床状态，有些患者需使用镇静药物，或者接受化疗，或是使用机械通气等治疗措施，增加了该人群发生谵妄的易感性。本研究通过家庭参与，充分调动家属的积极性，允许患者和其家属进行更长时间的接触，家属握着患者的手进行互动，与患者谈论其感兴趣的话题，给予患者口头鼓励，同时参与协助患者进行早期活动等，使患者感受到亲人的关心，增加患者的舒适和安全感，对康复更有信心，更加积极配合治疗，诱发谵妄的风险因素减少。本研究结果显示，干预组谵妄发生率显著低于对照组(P<0.05)。与Rosa等[17]研究结果一致。

3.2以家庭为中心的探视可缩短患者ICU住院时间 本研究结果显示，干预组ICU住院时间显著低于对照组(P<0.01)。研究表明，谵妄的发生程度与住院时间呈正相关[18]。本研究中干预组家属在床旁给予患者心理安慰，日常生活照顾，增强了患者疾病治愈的自信心，提高了治疗依从性，因而ICU住院时间缩短。与郭慧琦等[19]研究结果一致。国内ICU采用的探视模式多为限制性探视模式，探视带来的感染风险是开展探视模式改革的首要阻碍因素，但现有的证据却不支持这一观点[20]。吴雨晨等[21]的一项Meta分析得出，非限制性探视并不会增加ICU获得性感染的发生率。本研究将探视时长增加到1 h，并且增加了家属与患者近距离接触的机会，结果显示没有增加ICU获得性感染发生率，主要原因在于对家属感染控制的宣教和手卫生的落实。

3.3以家庭为中心的探视模式可提高家属满意度 一项质性研究表明，家属希望并重视在ICU为其所爱的人提供护理的角色[22]。敖博等[23]系统评价显示，通过以家庭为中心的护理，能够改善ICU患者家属的焦虑、抑郁等负性情绪，改善家属压力，提高其对ICU护理的满意度。本研究在延长探视时间的基础上，通过家庭会议、知识讲解、发放手册、建立微信群等方式，与家属进行积极沟通交流，提供指导，满足了家属的信息需求。让家属积极参与到患者的康复护理过程中，便于其更多地了解患者的病情变化，积极帮助患者康复，进一步缓解家属不良情绪，提高了家属满意度。

综上所述，以家庭为中心的探视模式将家属作为护理团队的重要合作伙伴，发挥了家属在危重患者谵妄预防中的积极作用，能够有效降低ICU谵妄的发生率，提高患者家属满意度。