光照疗法联合保守氧疗对ICU机械通气患者谵妄的影响

吴春利，毛维，张巧娅，王璐，张露，文原，王艳萍，谢宇

谵妄是一种急性脑功能障碍，其特征为意识改变，集中注意力、维持注意力或转移注意力的能力降低[1]。重症监护病房(Intensive Care Unit，ICU)患者因环境和昼夜节律改变、药物作用、酸中毒等原因，发生谵妄的风险更高[2-3]。研究显示，ICU机械通气患者谵妄发生率约为80%，与住院时间延长和病死率增高有关[4-6]。光照疗法(Bright Light Therapy，BLT)是一种通过人工或自然光源，旨在促进患者昼夜节律正常化的非药物干预策略，已逐步应用到ICU机械通气患者谵妄的干预，并取得一定效果[7-8]。氧疗通过提高患者碳酸氢盐水平而改善谵妄发生[9]，研究显示，保守氧疗较常规氧疗对降低ICU患者短期病死率及器官不良结局发生更具有积极效应[10]。目前，国外多采用光照疗法对ICU患者谵妄进行干预，效果不一[5,7]。国内研究主要集中在谵妄评估工具、风险因素等方面[11-12]，尚未对ICU机械通气患者谵妄的非药物干预进行深入探究。有学者提出应针对谵妄的风险因素，采用多项联合措施的非药物干预策略，提升干预效果[13-15]。本研究联合应用光照疗法及保守氧疗，旨在探索ICU机械通气患者谵妄的非药物干预策略，提升干预有效性。

1 资料与方法

1.1一般资料 2018年12月至2019年11月，选取在我院ICU住院的患者为研究对象。纳入标准：①年龄≥18岁；②接受机械通气(包含有创及无创)且持续时间≥72 h；③急性生理和慢性健康状况评分Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)≥8分(预测疾病严重程度高)[16]；④患者或家属知情同意并签署知情同意书。排除标准：①入ICU时已昏迷或出现谵妄;②无法进行谵妄评估，如严重认知障碍及精神疾病等；③无法配合光照疗法，如失明等；④不宜实施或无法配合保守氧疗，如急性呼吸窘迫综合征、慢性阻塞性肺疾病急性失代偿等；⑤孕期、二次入ICU、姑息治疗等无法配合研究者。纳入患者360例，按照随机数字表法分为对照1组、对照2组、观察组各120例，研究过程中因转院、放弃治疗而出院等原因分别脱落7例、15例、12例，最终对照1组、对照2组、观察组分别为113例、105例、108例。本研究已通过本院伦理委员会审批。

1.2方法

1.2.1干预方法 由2名重症护理专家对呼吸ICU护士集中进行3次培训，包括光照疗法及保守氧疗的实施注意事项。从患者入呼吸ICU后的次日开始，连续干预3 d。对照1组实施常规护理，在同一时间段给予光照强度为100 Lux的安慰光照，该强度对患者不产生效应[9]。对照2组在常规护理的基础上实施光照疗法。观察组在常规护理的基础上实施光照疗法联合保守氧疗。光照疗法：每日9：00～11：00，采用光照强度为10 000 Lux的LED治疗灯(美国Theralite公司生产)进行光照，患者面部与光源距离1.40 m，取30～45°卧位，于光照治疗开始及结束分别用数位式照度计(广州市翔隆电子科技有限公司生产，型号：510-01)测量患者面部的光照强度[9]。保守氧疗：氧疗实施具体方案由主管医生根据患者病情制定，护士负责实施氧疗及监控患者氧疗反应。氧疗维持在最低吸入氧浓度百分比(Fraction of inspiration O2，FiO2)水平，使血氧饱和度(Percutaneous Oxygen Saturation，SpO2)维持在0.90～0.97[17]，其中氧流量通过呼吸机参数进行设置；设置SpO2警报上下限，SpO2>0.97，应每隔≤5分钟至少降低FiO20.1，直至SpO2降至目标范围内，SpO2<0.90，则立即返回达到目标SpO2的前一个FiO2[18]。干预期间观察患者反应，若出现谵妄等不良反应，严格遵守ICU谵妄实践指南对症治疗[19]。

1.2.2评价方法 ①谵妄发生率、持续时间及谵妄药物干预情况。使用Richmond躁动-镇静量表(Richmond Agitation and Sedation Scale,RASS)[20]评估患者，得分范围为+4(攻击行为)～-5(不可叫醒状态)。在-4(深度镇静状态)以上(若得分为-4或-5，根据患者情况，另择时间评估)可进行重症监护意识模糊评估(Confusion Assessment Method for the ICU，CAM-ICU)[21]评估，包括4个特征：a.精神状态波动；b.注意力不集中；c.意识改变；d.思维混乱；当特征a和b与特征c或d同时出现时，即判定为谵妄。于患者入ICU次日开始每日6：00及18：00，由责任护士对患者进行谵妄评价，直至死亡、出ICU或入住ICU第14天。谵妄药物干预为干预期间因出现谵妄而使用抗精神病药物治疗频次，如氟哌啶醇、利培酮等。②谵妄相关不良结局。包括非计划性拔管、ICU停留时间、ICU病死率、睡眠障碍。其中非计划性拔管为患者出现谵妄而导致胃管、静脉置管等管道非计划性拔出。采用失眠严重指数量表(Insomnia Severity Index，ISI)[22]评估患者睡眠障碍，共7个条目，每个条目采用Likert 5级评分法，赋值0(无)～4(极重度)分，总分28分，得分越高睡眠障碍越重。

1.2.3统计学方法 采用SPSS24.0软件对数据进行双人录入，采用方差分析、Kruskal-WallisH秩和检验及χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1三组一般资料比较 见表1。

表1 三 组 一 般 资 料 比 较

2.2三组谵妄发生率、谵妄持续时间及谵妄药物干预情况比较 见表2。

表2 三组谵妄发生率、持续时间及药物干预情况比较

2.3三组谵妄相关不良结局及睡眠障碍得分比较 见表3。

表3 三组谵妄相关不良结局及睡眠障碍得分比较

3 讨论

3.1光照疗法联合保守氧疗可有效降低ICU患者谵妄发生率、持续时间 光照疗法已逐步应用到临床患者谵妄的干预，但多项研究显示，采用单一的光照疗法预防谵妄的效果尚不确切[10，19-20]。本研究结果显示，对照1组、对照2组与观察组谵妄发生率分别为26.66%、28.57%、16.67%，三组谵妄持续时间比较，差异有统计学意义(P<0.01)。分析其原因：一方面，ICU布局设计主要考虑最大限度提高患者可见性，虽窗户为建设标准，但病房自然光照明水平普遍偏低，且夜间照明水平偏高，导致患者昼夜节律破坏，而昼夜节律紊乱是引起谵妄的潜在原因[19,23]。光是生物钟最关键的外部调节因子，本研究在每日9：00～11：00采用光照强度为10 000 Lux的LED治疗灯进行光照，白天在患者眼中产生足够的昼夜有效辐照度水平，增加了到达视网膜的光线数量，刺激视网膜细胞，重置了昼夜节律。另一方面，常规氧疗导致15%～50%患者出现高氧血症，长期高氧可抑制白细胞产生细胞因子，并诱导肺泡巨噬细胞结构改变，抗菌活性显著受损，导致肺组织病理改变，而肺损伤是谵妄发生的风险因素[24-25]。研究证实，保守氧疗是可行、安全的，并与减少呼吸性器官功能障碍和更大程度降低乳酸水平有关[10]。本研究采用保守氧疗，在保证患者氧气供应的前提下，减少谵妄发生的风险。因此，观察组谵妄发生率及持续时间低于及短于对照1组及对照2组。值得注意的是，本研究中，患者对10 000 Lux强度照射易出现配合度不佳的表现，如因直视光源导致眩光等眼睛不适从而要求终止照射，提示在干预时，应加强实施操作人员的专业培训，对较为敏感的患者可佩戴轻薄眼罩，避免光照疗法带给患者的刺激及眼损伤。

3.2光照疗法联合保守氧疗可有效改善ICU患者睡眠障碍 由于ICU环境中持续的光线、噪声、护理活动和机械通气等原因，ICU患者多存在不同程度的睡眠障碍，表现为睡眠碎片化、昼夜节律异常、轻度睡眠增加、慢波睡眠和快速眼动睡眠减少[23]，而睡眠障碍增加谵妄发生风险。本研究结果显示，观察组与对照2组、对照1组睡眠障碍评分比较，差异有统计学意义(均P<0.01)，与有关研究结果[14]一致。可能原因为下丘脑视交叉上核调节昼夜节律主要通过光线中的蓝光刺激感光细胞，蓝光降低下丘脑视交叉上核活性并触发褪黑激素释放增加[7]，且褪黑素增加与重症患者失眠发生有关，而光为褪黑激素水平的有效抑制剂[19]，本研究通过强光疗法改善褪黑激素水平，从而改善睡眠。

4 小结

光照疗法联合保守氧疗可减少ICU机械通气患者谵妄发生、缩短谵妄持续时间并改善睡眠障碍。后期可延长干预周期，以改善非计划性拔管、ICU停留时间；采取多种措施，如针对认知障碍(重新定向、认知刺激、音乐刺激、时钟使用)，镇静/睡眠障碍(减少镇静、将光线和噪声降至最低)等制定干预措施预防ICU机械通气患者谵妄。