袋鼠式护理对无创机械通气早产儿呼吸功能的影响

李玉，李胜玲，孙彩霞，刘艳红，费英山，高丹丹

早产儿由于呼吸系统生理功能不成熟，加之围生期某些病理状态，常需进行呼吸支持治疗，而无创机械通气作为早产儿生后早期呼吸支持的首选方式[1]，已广泛应用于新生儿重症监护病房(Neonatal Intensive Care Unit, NICU)改善早产儿肺通气，缓解呼吸肌疲劳，纠正呼吸衰竭的救护之中[2]。与正常早产儿相比，无创机械通气早产儿生后早期呼吸功能更低于一般水平[3]，其健康风险更高。袋鼠式护理是指早产儿母亲以类似袋鼠等有袋动物的照顾方式，即由皮肤接触的方式，将早产儿直立式地贴在母亲的胸口，提供其所需的温度及安全感[4]。袋鼠式护理不仅对早产儿体格、神经、母乳摄入量等有积极影响，还可提高早产儿存活率及生存质量[5-9]，但对无创机械通气早产儿应用袋鼠式护理的研究报道较少[10]。因此，本研究旨在探讨袋鼠式护理对无创机械通气早产儿呼吸功能的影响，为NICU早产儿袋鼠式护理的应用提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年10月至2019年7月在宁夏医科大学总医院产科出生并入住NICU，符合纳入、排除标准的早产儿为研究对象。纳入标准：①胎龄31～35周；②体质量1 000～2 200 g；③接受无创机械通气治疗(美国Care Fusion Infant Flow SiPAP)；④生命体征稳定；⑤母亲自愿参加并签署知情同意书。排除标准：①并存其他严重疾病，如脑室内出血、重度窒息、气胸、脑室蛋白软化、肺气肿、严重感染、坏死性小肠结肠炎、出血性疾病或出血倾向、严重贫血及循环衰竭等；②有先天性疾病，如先天性消化道畸形、其他畸形所致的呼吸衰竭、染色体异常等；③母亲有精神心理疾病或产科严重并发症等。剔除标准：①研究过程中早产儿出现严重并发症或转为有创机械通气；②研究期间早产儿死亡或家属要求转院；③干预组早产儿母亲因自身生理疾病或其他原因不能坚持(早产儿接受袋鼠式护理<7次，总时间<14 h)。采用实验性研究计量资料两样本均数比较样本含量的计算公式[11]：双侧α取0.05，β取0.10，根据回顾性调查分析及预试验的结果，以早产儿无创呼吸机的带机时间进行估计，σ约为8，δ约为7，计算得每组各28例，考虑到15%的失访率，最后确定每组各32例。根据随机数字表法读取连续的64个随机数字，并按从小到大的顺序排序装入信封，将符合纳入标准的早产儿按住院时间先后排序，序号对应的随机数字为偶数纳入对照组，奇数纳入干预组。本研究经宁夏医科大学伦理委员会审核批准(伦理编号为2016-069)。

1.2方法

1.2.1实施方法

对照组实施常规护理，包括营造NICU温馨的环境、保持舒适体位、减少侵袭性操作、抚触护理、早产儿母亲健康教育。允许早产儿母亲每日16:00进入NICU至早产儿暖箱旁探视15 min。干预组采用袋鼠式护理，具体如下。

1.2.1.1成立干预团队

干预团队成员包括新生儿科主任医师2人，副主任医师、主治医师各1人，副主任护师2人，主管护师、护师各3人。1名主任医师及2名副主任护师负责培训、指导、考核干预小组成员袋鼠式护理干预操作流程；副主任医师、主治医师评估早产儿进行袋鼠式护理的条件；1名主任医师负责查阅国内外相关袋鼠式护理指南文献；主管护师及护师实施具体干预。依据相关指南[12]，干预团队共同讨论制定袋鼠式护理干预操作流程，对6名实施干预成员进行集中培训并统一考核，以确保干预实施的有效性及准确性。

1.2.1.2实施前准备 ①环境准备：NICU病房为层流病房，护理人员在暖箱旁布置相对隐蔽的空间，提供舒适有扶手的躺椅，保证行袋鼠式护理时呼吸机管路的顺利连接。②早产儿准备：主治医师评估早产儿生命体征稳定。护士在暖箱中更换好尿布并佩戴“防脱管帽”(为行袋鼠式护理时固定呼吸机管路所用，制作要点为在帽子中间及下缘两端分别缝制2条长10～15 cm的布带)。③早产儿母亲培训指导及准备：在早产儿入组后，干预小组成员对母亲进行袋鼠式护理的概念、优点、注意事项及操作步骤的培训指导，并教会其通过心电监护仪观察、判断早产儿生理指标报警情况。干预前1 d电话询问母亲生理状况，符合条件后告知来院时间，需按要求缝制“防脱管帽”；需穿着柔软宽松的前开衣衫；进入NICU后在袋鼠妈妈准备室佩戴一次性鞋套、口罩、帽子，穿隔离衣，采用7步洗手法严格洗手并消毒。

1.2.1.3实施袋鼠式护理 从早产儿生命体征稳定起实施袋鼠式护理，每日1次，每天15:00开始，每次2 h，直至早产儿撤离无创呼吸机。①体位放置：早产儿母亲坐在躺椅上并揭开衣服，护士将早产儿从暖箱中抱出以头竖直60～90°直立式地贴在早产儿母亲胸前；早产儿母亲用手臂托住早产儿臀部及背部，并用包被覆盖早产儿。②护理中密切监测：维持呼吸机管路连接紧密，每30分钟通过心电监护仪观测并记录呼吸、心率及血氧饱和度；评估早产儿呼吸状态(有无呼吸暂停/周期性呼吸/伴有一过性SpO2下降)。③护理后母乳喂养：指导母亲尝试进行母乳喂养，若SpO2<0.90时暂停喂养，休息片刻后再次进行。结束后护理人员将早产儿放回保温箱。

1.2.2评价方法

测评人员由2名硕士研究生、3名护士和2名主治医师组成，均不知晓研究分组情况。对测评人员进行统一培训及考核，保证测评结果的可靠性。

1.2.2.1生理指标监测 干预组实施袋鼠式护理2 h时通过心电监护仪观测记录早产儿呼吸频率、心率、SpO2。对照组探视后2 h监测。

1.2.2.2撤机后血气分析 撤机后24 h内采集两组早产儿动脉血2 mL，用德国SIEMENS RAPIDPoint 500血气分析仪进行床旁血气分析。

1.2.2.3撤机后7 d内的撤机失败指征及无创呼吸机带机时间 撤机失败指征包括呼吸困难加重，并符合以下条件之一：①pH值<7.2，且PaCO2>60 mmHg；②PaO2<50 mmHg；③吸入气中的氧浓度分数(Fraction of inspiration O2, FiO2)>0.5时，SaO2<0.85；④反复呼吸暂停伴心率及SpO2下降。

1.2.3统计学方法 采用SPSS21.0软件进行χ2检验、Fisher精确概率法、t检验、Mann-WhitneyU检验及重复测量的方差分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1两组早产儿一般资料比较 本研究共纳入使用无创呼吸机早产儿64例，每组各32例，最终实际完成本研究者59例，对照组30例，干预组29例。其中，1例因家属要求转院治疗而剔除；2例因出现严重并发症(新生儿缺血缺氧性脑病)而进行有创呼吸机治疗，中途退出本研究；2例母亲因未能坚持袋鼠式护理而剔除。两组早产儿一般资料比较，见表1。

表1 两组早产儿一般资料比较

2.2两组早产儿不同时间生理指标比较 见表2。

表2 两组早产儿不同时间呼吸、心率及SpO2比较

2.3两组撤机后24 h内血气分析值比较 见表3。

表3 两组撤机后24 h内血气分析值比较

2.4两组早产儿撤机后7 d内撤机失败率及带机时间比较 干预组撤机后7 d内撤机失败1例(3.45%)，对照组6例(20.0%)，两组比较，差异无统计学意义(χ2=2.443，P=0.118)。干预组带机时间(16.00±3.50)d，对照组(19.00±5.55)d，两组比较，差异有统计学意义(Z=-3.092，P=0.015)。

3 讨论

3.1袋鼠式护理对无创机械通气早产儿生理指标的影响 早产儿因呼吸中枢及呼吸肌发育不完善，生后早期常易发生呼吸浅快且不规则，使其内呼吸、外呼吸的气体交换障碍，如呼吸频率、呼吸节律、心率异常，氧合功能下降，而导致低氧血症、缺氧缺血性脑病,威胁其生命[13]。加之NICU的仪器噪声、侵袭性操作等不良刺激，引发早产儿生理行为的应激反应，可出现呼吸、心率加快，使体内皮质醇、新陈代谢发生改变，增加机体耗氧，导致生理需要的氧供下降[14]，不利于早产儿基础疾病恢复及呼吸功能的改善。本研究结果表明，干预组早产儿袋鼠式护理第1、3、5、7天呼吸、心率显著低于对照组，SpO2显著高于对照组(均P<0.01)，提示袋鼠式护理时早产儿生理需求的氧供得到满足。这是因为袋鼠式护理可通过亲密的皮肤接触，伴随着母亲的语言交流，对早产儿听觉、触觉及前庭产生温和的良性刺激，传入纤维兴奋大脑边缘系统，降低神经紧张性，使早产儿产生安全感而降低其呼吸、心率[15]，缓解其生理应激反应，减少机体耗氧；此外，袋鼠式护理2 h时早产儿舒适度较高，代谢需求较低，耗氧更少[16]，使机体中氧的储备更高，从而有利于维持SpO2的上升，提高其氧合能力。进一步证明袋鼠式护理有利于维持早产儿生理需求的氧供应，进而改善呼吸功能。

3.2袋鼠式护理对无创机械通气早产儿撤机后24 h内血气分析值的影响 血气分析是检验机体代谢及内环境状态的早期指标，可准确反映早产儿有无缺血缺氧改变，指导氧疗及机械通气，并协助判断呼吸功能和体液酸碱平衡等[17]。早产儿因脱离无创呼吸机辅助通气后，需靠自主呼吸进行呼吸做功，撤机后24 h内最易引发呼吸肌疲劳所致的呼吸暂停及低氧血症，故临床常用撤机后24 h内的血气分析作为评估早产儿撤机后通气换气功能及氧合效果的关键指标。本研究结果提示袋鼠式护理可降低早产儿撤机后24 h内的PaCO2值，并提高PaO2、SaO2值。这是因为俯卧位可减少机械通气时肺的过度膨胀,并促进萎陷肺泡复张，降低气道阻力[18]，从而促进肺内压力均质化和肺顺应性的改善。早产儿行袋鼠式护理时，以头竖直60～90°直立式地贴在母亲胸口，早产儿母亲用手臂支托其臀部与背部，此种体位使其肺组织受压面积减少，利于降低早产儿内部器官对膈肌运动的阻碍，加速肺部通气换气功能，提高血氧饱和度[19]，进而提高组织利用氧的能力。另外，在行袋鼠式护理时，早产儿贴在母亲的胸前，还能感受到母亲有节奏的、间歇性的运动感觉刺激[20]，也有利于早产儿进行正常的呼吸节律，改善呼吸状态，进而提高呼吸功能。但实施袋鼠式护理未能改变撤离无创呼吸机后24 h内pH值的变化，这与pH值是血气变化的后果，较PaCO2、PaO2等相对稳定，一般在短时间内不易变化[21]有关。

3.3袋鼠式护理对无创机械通气早产儿撤机失败率及带机时间的影响 早产儿撤机失败常发生于撤离无创呼吸机后7 d内[22]，撤机失败直接导致带机时间长，最终使住院时间延长，不利于早产儿疾病的恢复且消耗医疗资源。本研究中，袋鼠式护理可缩短早产儿带机天数，进一步证实了无创机械通气早产儿行袋鼠式护理安全可行，且不增加撤机失败的发生[23]，与Sharma等[24]研究结果一致。这与袋鼠式护理有助于提高无创机械通气早产儿SpO2、PaO2、SaO2值，降低其PaCO2值，改善通气换气功能，提高氧合能力，减少对氧的需求有关。但本研究中两组撤机失败率比较，差异无统计学意义(P>0.05),可能与观察例数较少有关。

4 小结

袋鼠式护理可优化并利于维持无创机械通气早产儿生理需求的氧供应，提高其氧合能力，降低早产儿撤机后24 h内血气分析的PaCO2，提高PaO2及SaO2，从而改善其呼吸功能，还可缩短带机时间。