ICU机械通气患者早期活动相关指南和共识的质量评价与内容分析

杨睿琦，甘秀妮，白雪，高汝琪，左丹，郑秋兰，张传来

据调查，25%～50% ICU患者行机械通气24 h内即可发生ICU获得性衰弱，不仅延长机械通气、住院时间，还会导致患者运动能力和呼吸功能不同程度下降[1-2]。早期活动可以有效预防和治疗ICU获得性衰弱[3-4]，但高强度的床上活动很难抵消卧床制动带来的不良影响，因此倡导重症患者进行主动活动，尤其是下床活动[5]。然而，其临床实施情况并不理想,据报道，机械通气患者下床主动活动开展率为16%～33%[6-10]。多中心调查发现，ICU患者早期活动方式多为被动活动和床上坐起[11]。目前缺乏规范统一的早期活动指导方案，ICU医护人员无法确定各阶段的活动启动、停止时机和指征，这很大程度上阻碍了主动活动的开展[12]。临床指南及共识能够为临床医护人员开展早期活动、保证患者安全提供恰当的指导及借鉴。低质量指南很可能误导医护人员实施错误的临床决策[13]。因此，评价指南及共识的质量具有重要意义。本研究通过系统检索，了解机械通气患者早期活动指南现状，并评价纳入指南及共识质量，为ICU机械通气患者早期活动的临床实践及未来循证指南的制订提供依据。

1 资料与方法

1.1文献检索策略 采取主题词与自由词相结合的方式，系统检索美国国立指南库(National Guideline Clearinghouse, NGC)、加拿大安大略注册护士协会网站(Registered Nurses Association of Ontario, RNAO)、苏格兰学院间指南网络(Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN)、新西兰临床指南网站(New Zealand Guidelines Group, NZGG)、英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Care Excellence, NICE)、美国重症医学会(Society of Critical Care Medicine, SCCM)、美国胸科协会(American Thoracic Society, ATS)、欧洲危重病医学会(European Society of Intensive Care Medicine, ESICM)、欧洲呼吸学会(European Respiration Society, ERS)、中华医学网(Chinese Medical Association, CMA)、中国医脉通指南网，以及PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library、中国生物医学文献服务系统、中国知网、维普网、万方数据库。检索时限从建库起至2020年5月31日，并对获得文献的参考文献进行手工检索。中文检索词包括：早期活动、早期运动、重症康复、早期康复、指南及共识等；英文检索词包括：early rehabilitation, early mobilization, critical care, guideline, consensus等。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：①国内外公开发布的涉及ICU机械通气患者早期活动的指南及共识，且指南及共识中应包含具体实施内容推荐。排除标准：①非最新版指南或共识；②指南或共识的介绍、解读、应用指导、应用效果评价、节选、草案等；③直接翻译的国外指南或共识；④重复收录的指南或共识。

1.3文献筛选与资料提取 由2名评价员独立进行文献筛选和资料提取，并交叉核对，如遇分歧则与第3名研究员协商。首先阅读题目及摘要，排除明显不相关的文献，再进一步阅读全文，纳入符合标准的文献。资料提取内容包括指南和共识基本信息及早期活动实施内容。

1.4指南及共识质量评价 由4名经过循证医学培训的评价员分别应用AGREEⅡ[14]和RIGHT标准[15]对纳入指南及共识的方法学质量及报告质量进行评价。评价前，4名评价员均完成上述标准使用培训，并通过计算机随机选择指南或共识各1篇进行独立评价，计算组内相关系数(Intraclass Correlation Coefficient，ICC)；当ICC>0.75并且4名评价员充分理解各条目后正式进行指南评价。

1.5统计学方法 采用NoteExpress3.2软件对文献进行去重、筛选；Excel软件制作资料提取表及统计描述数据；SPSS26.0软件对指南评价结果进行一致性检验，ICC>0.75表示内部一致性较好[16]。

2 结果

2.1文献筛选结果 初检文献7 367篇，去重后获得文献6 594篇，阅读题目、摘要后排除6 538篇，得到56篇文献；进一步阅读全文，最终纳入4篇指南[17-20]，7篇专家共识[21-27]。纳入指南及共识的基本特征见表1。

表1 纳入指南及共识基本特征

2.2方法学质量评价结果 4名评价员对纳入的指南和共识进行独立评价，ICC为0.808～0.903。11篇指南及共识在AGREEⅡ各领域平均从高到低依次为范围和目的(56.5%)、清晰性(54.8%)、应用性(47.9%)、参与人员(43.9%)、制订严谨性(40.0%)、编辑独立性(25.3%)。纳入指南及共识整体质量评价，1篇[17]为A级，其余10篇均为B级。

2.3报告质量评价结果 根据RIGHT标准评价结果，指南及共识报告率最高条目为13b(100%)，其次为1a(90.9%)、6(90.9%)、7a(90.9%)、4(81.8%)、5(81.8%)、11a(63.6%)、13a(63.6%)、8b(54.5%)；其余条目均未达到50%标准，其中9a、11b、14b、16、17、18b报告率均为0。①基本信息领域：绝大部分指南及共识能够通过标题识别指南或共识，并提供通信作者信息，仅1篇指南[18]完整报告发表年份、指南类型、执行总结及术语和缩略语。②背景领域：所有指南及共识在背景部分不同程度地描述目标、卫生问题以及目标人群，但基本未报告指南使用者、指南制订小组信息。③证据领域：指南较详细报告了卫生保健问题、系统评价及证据质量评价方法，共识均未详细报告。④推荐意见领域：各指南及共识较清晰地描述了推荐意见，仅1篇指南[17]详细描述推荐意见形成过程；纳入的7篇共识均未报告推荐意见的强度及支持该推荐证据质量。⑤评审和质量保证领域：所有指南及共识未报告外部评审及质量保证过程。⑥资金资助与利益冲突声明和管理：仅有2篇指南[17-18]对指南制订的资金来源及作用、利益冲突声明及管理进行详细报告。⑦其他方面：3篇指南[17-18，20]报告了指南的获取以及局限性，并且能够结合实践和证据对未来研究提出建议，但共识报告较为简略。

2.4ICU机械通气患者早期活动相关指南及共识推荐意见 具体可归纳为活动目标、活动原则、活动前风险筛查、活动实施及监测4个方面，见表2。

表2 纳入指南及共识的推荐意见汇总

3 讨论

3.1指南及专家共识应规范制订过程 纳入指南及专家共识在AGREE Ⅱ 范围和目的领域及清晰性领域标准化得分大于50%，达到合格标准，表明各指南及共识能够较清晰地阐述指南和共识的应用范围及推荐意见，有较好的可读性；但指南制订的应用性、参与人员、制订严谨性、编辑独立性仍需提高。纳入指南的制订严谨性、应用性得分均高于专家共识得分，国外指南及共识在制定严谨性方面得分高于国内共识。4篇国内共识中，2篇共识基于循证医学方法制订，但未详细报告证据检索及筛选过程，且发表前未进行同行外部评审，这损害了推荐意见的可信度和说服力。

3.2指南及共识应充分报告关键信息 根据RIGHT标准评价结果，仅有基本信息领域报告率超过50%，其余各领域报告率从高到低依次为背景、推荐意见、证据、其他方面、资金资助与利益冲突声明和管理领域以及外部评审，纳入指南及共识的整体报告质量较低。应按照规范详细报告制订过程，提高推荐意见的可信度。在指南及共识撰写过程中，还应重视对制订过程局限性的报告，以帮助读者进一步判断推荐意见的科学性。同时，对于当前实践与研究证据之间的差异应详细报告，从而可以帮助临床医护人员更好地了解领域现状、梳理未来实践工作与科研工作的思路。

3.3早期活动推荐内容应加强针对性 分析推荐内容发现，国外指南及共识对于早期活动推荐意见更具针对性，各个阶段活动阐述较详细。国内暂无重症康复相关实践指南，目前发布的共识中，早期活动仅为重症患者早期康复方案中的一部分，缺少针对性推荐意见，且康复方案中多强调康复专科方法。对于缺少康复治疗师的团队，临床实施早期活动较为困难。本研究对早期活动方案的具体实施进行细化，侧重于从活动目标到活动方案的整体化流程，强调早期活动的即时性、安全性、全面性以及个性化。①即时性：强调早期活动应在患者病情相对稳定后尽早开展，但目前对于“早期”的定义并未达成一致。纳入指南及共识推荐入ICU 48～72 h完成首次活动风险筛查，与最近一项系统评价研究结果[28]相同。②安全性与全面性：多学科共同评估、识别患者当前的康复需求以及是否有活动相对禁忌证；对于有相对禁忌证的患者，目前指南及共识强调，仍应选择合适的方式进行活动，且活动过程应由多学科人员分工协作，主动活动至少由2名医护人员共同保证患者的安全及康复效果。③个性化：ICU多学科团队应根据评估结果，为患者拟定阶段性的活动目标，并以目标为导向，制订个性化活动方案，可根据患者的配合程度以及肌肉力量进行0～5级不同程度的活动锻炼；此外，还应为患者建立康复档案，并根据患者病情及康复进展随时调整活动方案。本研究提取的活动启动指征仅强调应从患者心血管状态、呼吸状态、神经状态是否稳定考虑，但具体参数推荐范围仍存在差异。安全问题是目前阻碍早期活动实施的主要因素之一，但目前缺少安全评估指标相关研究作为证据支撑，未来也需要更多研究对各项参数进行深入探讨，为临床早期活动量化评估工具的研发提供参考。

3.4局限性 AGREEⅡ评价工具及RIGHT标准主要适用于指南评价，部分条目并不完全适合专家共识。但由于目前缺少合适的专家共识评价工具，本研究仍然采用2种工具对纳入的专家共识进行评价，可能不能准确反映专家共识质量。此外，尽管对4名研究者进行了使用培训，但在评价过程中仍然存在个体主观理解差异，可能对研究结果产生偏差。

4 小结

目前国内外制订的ICU机械通气患者早期活动指南及专家共识较少，现发布的指南及共识方法学质量及报告质量整体一般，尤其是国内专家共识，需要进一步规范制订及报告过程。在缺乏康复专科人员的现阶段，更需要高质量证据支持的中国本土化早期活动指南或共识，以帮助临床医护人员在有限情况下更好地为患者实施康复。建议可通过循证的方法，并参考AGREE Ⅱ、RIGHT标准等工具，规范指南及共识的制订及报告；同时，还应重视专家共识方法学质量及报告质量评价工具的研发工作。