40岁以下女性新鲜周期与冷冻周期第5天单囊胚移植的临床结局比较

周飞飞，谭季春

(中国医科大学附属盛京医院生殖医学中心 辽宁省生殖障碍疾病与生育力重塑重点实验室，沈阳 110000)

随着不孕人数的逐年增加及胚胎体外培养技术的不断提升，越来越多的患者选择通过辅助生殖技术达到生育目的。辅助生殖技术的期望是获得单胎健康后代，多胎对母体和胎儿均会造成不良影响[1]，降低多胎妊娠率是辅助生殖工作的首要任务。与卵裂期胚胎移植相比，囊胚期胚胎移植的妊娠率更高，但多胎妊娠率也相应增加，通过单囊胚移植可以减少多胎妊娠的发生，且不会降低妊娠率和活产率[2-4]，同时也可提高每个助孕周期的妊娠率[5]。新鲜与冷冻胚胎移植已经在世界范围内广泛应用，新鲜周期移植后富余的胚胎可通过冷冻技术储存起来以避免浪费；对于因子宫内膜因素、孕酮因素、雌激素过高有造成卵巢过度刺激风险或黄体期促排等不能行新鲜周期移植者可先行胚胎冷冻，后行冷冻胚胎复苏移植。由于原始卵泡的数量随着年龄增长不断减少，40岁以上的女性妊娠率极低。本研究主要分析40岁以下女性新鲜周期和冷冻周期第5天单囊胚移植的临床结局，为临床治疗方式的选择提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2016年1月至2018年12月中国医科大学附属盛京医院生殖医学中心行第5天单囊胚移植的995例40岁以下女性患者的临床资料，其中新鲜移植周期180个(新鲜周期组)、冷冻移植周期815个(冷冻周期组)。纳入标准：①新鲜/冷冻周期单囊胚移植，胚胎发育天数均为第5天胚胎，且囊胚级别≥3BB；②女方年龄≤40岁。排除标准：①供卵/供精周期；②子宫形态或功能异常；③胚胎植入前遗传学检查周期；④一方或双方染色体异常；⑤其他可致不良妊娠的内外科疾病。囊胚评分采用Gardner评分系统[6]。

1.2方法

1.2.1冷冻周期 自然周期：月经周期规律且监测排卵时内膜生长良好者，在月经第10天监测卵泡发育和血雌激素、孕激素水平，排卵后内膜厚度≥8 mm时加用孕激素(肌内注射黄体酮注射液，40 mg/d)，于排卵后第5天解冻胚胎进行移植。人工周期：月经周期不规律、排卵障碍、卵泡发育不良或内膜生长欠佳者，自月经周期第2天起口服戊酸雌二醇片(拜耳医药保健有限公司广州分公司生产，批号：574A)2～8 mg/d,10 d后行超声监测内膜厚度及血雌激素、孕激素水平，当内膜厚度≥8 mm，血雌激素≥150 ng/L时加用孕激素(肌内注射黄体酮注射液，60 mg/d)，在应用孕激素的第5天行胚胎复苏移植。

1.2.2新鲜周期 新鲜周期均为刺激周期，治疗方案包括超长方案、长方案、短方案以及拮抗剂方案。控制性促排卵患者取卵后行黄体支持(肌内注射黄体酮注射液，60 mg/d)，在胚胎发育成囊胚的第5天行单胚胎移植，移植条件：内膜厚度≥8 mm，孕激素<2.5 μg/L，雌激素<10 000 ng/L，且无明显卵巢过度刺激征象。

1.3观察指标及评价标准 比较新鲜周期和冷冻周期的妊娠结局和新生儿结局。妊娠结局主要包括临床妊娠率(临床妊娠周期数/移植周期数×100%)、早期流产率(孕12周内自然流产周期数/临床妊娠周期数×100%)、异位妊娠率(异位妊娠周期数/临床妊娠周期数×100%)、多胎妊娠率(多胎妊娠周期数/临床妊娠周期数×100%)、活产率(活产的分娩数/移植周期数×100%)、早产率(早产数/分娩数×100%)；新生儿结局主要包括性别、出生孕周、出生体重、低出生体重率(出生体重<2 500 g的新生儿数/分娩数×100%)、出生缺陷比例(出生缺陷数/分娩数×100%)、新生儿死亡比例(死亡新生儿数/分娩数×100%)。

胚胎移植后14 d来院检查是否妊娠；若成功妊娠，则移植后28 d来院行阴道超声检查，查看孕囊位置及数目，并明确是否有胎心搏动，有胎心搏动则为临床妊娠。由中国医科大学附属盛京医院生殖科档案室工作人员负责定期随访孕期及产后情况并详细记录在案。

2 结 果

2.1两组一般资料比较 两组女方年龄、不孕类型、不孕年限、不孕原因、体质指数、子宫内膜厚度、受精方式以及移植囊胚质量方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 新鲜周期组和冷冻周期组行第5天单囊胚移植患者的一般资料比较

2.2两组妊娠结局比较 新鲜周期组临床妊娠周期数98个，早期流产周期数11个；冷冻周期临床妊娠周期数543个，早期流产周期数79个；冷冻周期组临床妊娠率显著高于新鲜周期组(P<0.01)，两组早期流产率、异位妊娠率、多胎妊娠率、活产率、早产率比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 新鲜周期组和冷冻周期组行第5天单囊胚移植后的妊娠结局比较 [%(n)]

2.3两组新生儿结局比较 新鲜周期分娩89个新生儿，冷冻周期分娩439个新生儿，冷冻周期组出生体重显著高于新鲜周期(P<0.05)，两组性别、出生孕周及低出生体重、出生缺陷、新生儿死亡比例比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 新鲜周期组和冷冻周期组行第5天单囊胚移植后的新生儿结局比较

3 讨 论

随着辅助生殖技术的不断发展，囊胚培养周期越来越多，但囊胚培养也存在一定风险，可增加移植周期取消率，降低高龄和预后较差的体外受精-胚胎移植患者的妊娠率，导致只有少部分患者选择进行囊胚培养。囊胚培养是对胚胎的一种有效筛选，可以更好地评估4～8细胞期胚胎基因被激活后胚胎真实的活力，同时胚胎发育速度和子宫内膜环境可以更好地同步化；而且还可以在移植较少胚胎的情况下，获取更高的种植率，降低多胎风险，快速有效达到体外受精-胚胎移植单胎健康妊娠的目的，因此临床上单囊胚移植的应用越来越广泛。影响胚胎着床的因素较多，其中子宫内膜环境和胚胎质量是重要的影响因素[7-9]，子宫内膜容受性增加有利于胚胎更好的植入。新鲜周期几乎均应用药物行控制性超排卵，以促进更多的卵泡发育，获取更多的可利用胚胎，最大限度地增加患者妊娠的可能，但在促排卵过程中生成的超生理性雌激素可对子宫内膜发育造成不良影响，从而减少胚胎着床的机会[10]。

新鲜周期胚胎移植为了获取更高的妊娠率，通常先移植级别最高的胚胎，将级别略差的胚胎冷冻保存，这些冻存胚胎理论上着床潜能较低，然而与新鲜移植胚胎组相比，冷冻胚胎移植组妊娠率和活产率并未降低[11-12]。冷冻胚胎最初是对新鲜周期富余胚胎的一种补充措施，随着冷冻技术的不断发展，冷冻胚胎移植的应用越来越多。本研究新鲜周期样本量明显少于冷冻周期，因为大部分患者会选择进行第3天卵裂期多胚胎移植，剩余胚胎再行囊胚培养后冷冻。

新鲜周期多为控制性超排卵，因此胚胎移植需要考虑高雌激素对子宫内膜容受性的影响。尽管在控制性促排卵中需要将卵泡反应最大化，但更重要的是采用卵巢刺激方案要尽量避免卵巢过度刺激综合征的发生以及雌激素水平超生理性升高，研究证实高雌激素水平会损害胚胎发育潜能[13]，并可降低子宫内膜容受性[10,14],从而导致不良的妊娠结局，这是新鲜周期妊娠率低的原因。冷冻周期胚胎移植可使子宫内膜免受高雌激素的影响[15]，增加妊娠率。本研究结果显示，冷冻周期组临床妊娠率显著高于新鲜周期组(P<0.05)。有研究表明，冷冻胚胎移植可提高临床妊娠率[16-17]。有研究通过检查子宫内膜形态、类固醇受体和植入“窗口”标志物(如黏附分子和细胞因子)发现，控制性卵巢刺激能显著改变黄体期的子宫内膜发育形态[18]，确定子宫内膜最合适的种植窗[19]以及容受性是进行体外受精-胚胎移植的重要组成部分，不仅能最大限度地获得成功妊娠，还可改善新生儿结局。

Roy等[20]将1 157例新鲜周期和645例冷冻周期第5天单囊胚移植进行了比较分析，发现冷冻周期具有同等的活产率，并且新生儿出生平均孕周及活产平均出生体重显著增加。本研究结果显示，冷冻周期组与新鲜周期组的活产率、出生孕周比较差异无统计学意义，冷冻周期组胎儿出生体重显著高于新鲜周期组(P<0.05)。冷冻周期439个新生儿中，有2个伴有出生缺陷，2个新生儿死亡；新鲜周期89个新生儿中，有1个新生儿死亡，无出生缺陷，由此表明冷冻周期出生缺陷、新生儿死亡并没有明显增加，也未造成男女比例失调。本研究中两组低出生体重和早产率比较无差异的原因可能在于本中心单囊胚移植尤其是新鲜周期移植起步晚，以致数据较少，容易发生偏倚，另外新鲜周期与冷冻周期数据量偏差大，有待进一步数据积累。

综上所述，与新鲜周期相比，冷冻周期第5天单囊胚移植具有同等的活产率以及较好的新生儿结局。冷冻周期方案的选择不仅要基于长期临床安全性，还要考虑技术实施情况以及患者的意愿，未来还需大样本的统计数据来完善单囊胚不同移植时期周期结局的分析。