国内外评审标准下医院人力资源全过程管理实践

傅博，余明华，季音，倪红，余波

上海市浦东医院，上海 201399

《上海市三级综合医院评审标准（2018 版）》[1]是国家卫生行政部门发布的评审标准，意在不断推进医院现代化管理，提高医疗质量、保证医疗安全，改善医疗服务。其中对医院人力资源管理特别是人员结构、人才队伍能力建设等方面提出导向性要求。JCI（Joint Commission International）评审标准是国际质量评价标准，其核心是对医疗质量、患者安全及其持续改进效果的关注[2]。医院分别于2015 年与2018 年通过JCI 初评和复评，2019 年医院正式通过三级综合医院评审，成为区域医疗中心。通过等级评审和JCI 评审的洗礼，医院对标并吸取了两大标准中人力资源管理标准的精华，形成从计划配备，到员工引招、培训教育，再到资质授权、考核评估的全过程人力资源管理体系。两大评审标准综合应用对提升管理内涵、改进管理方法提供了新思路和新路径，助推医院核心竞争力不断提升。

1 评审标准下医院人力资源管理的实践

1.1 科学合理的人力资源配备

医院在遵循相关法律法规及行业标准的前提下，以契合医院战略发展为目标制订具有前瞻性的岗位设置方案，同时结合医疗工作量、服务患者种类等实际情况制订人员配备计划。参照配备计划，出台高层次人才引进政策，定期核查人员配备的状态，不断修正和优化人员配置，以确保医院各类人员配置在符合国家规定的同时满足临床医疗需要[3]。制订计划时重点关注卫生技术人员的配比、床位与人员的配比、特殊岗位/部门人员配比，对重点学（专）科的人员配备予以适当倾斜，使人员的资质、专业技术能力等符合学科人才梯队建设要求，统筹规划，更好地发挥专科特色[4]。

医院领导层、职能部门与临床科室间有效的信息沟通是配备计划制订的重要环节。各个科室分析科室工作量、病患收治特点、专科技术等综合情况，讨论后提交次年人员需求计划至人力资源部，人力资源部会通过调研、数据分析、评估核准后，确定所需员工的数量、资质、专业技能等要求，形成次年医院整体人员配备计划。配备计划实施前，务必经过医院管理委员会反复研讨，与临床科室紧密沟通，确保该计划与各科医疗工作需求的匹配性和时效性。

为使人员配备计划更好地落地实施，医院完善了管理组织架构，建立分工明确、目标清晰的各层级委员会。医院人力资源管理委员会作为一级委员会，下辖二级人才引进委员会，并设立专门的引进招聘工作组，使招录工作在组织层面上就具备公开、公正、监管等特性。根据人员配备计划，人力资源部制订了高效流畅的招聘流程，严把入口关，对照岗位需求开展统一招聘。员工的招录与当年度的人员配备计划保持一致，在满足医院工作需求的基础上，做到人岗精准匹配。同时还应考虑到医疗机构常面临一些突发公共事件和临时工作量变化时人力需求， 因此对人员资源应急调配启动的触发条件、流程、实施方法等形成相关制度，固化形成人员应急调配和紧急替代模式，保障了各种情况下医院稳定的运营。

1.2 制定职责明确的岗位说明书

岗位虽是各部门最小的职能单元，但却是组成医院功能定位、提供医疗服务的最基本模块，决定着医院战略发展的方向要求。医院等级评审标准中规定“有各级各类人员岗位职责，持续改进确保岗位职责落实到位”，同时JCI 中SQE1.1 衡量要素要求“每位员工都应有书面的岗位职责，明确并认可所在岗位的职责”。医院设计了统一的岗位说明书格式并按岗编号，实现了对岗位的精准、细致管理。岗位说明书主要包括岗位基本信息（含岗位类别、所属部门、直接上级）、资质要求（含从业资格、教育水平、知识技能）、岗位职责、工作标准等内容。科主任/部门负责人需要与岗位任职人进行沟通， 明确职责后双方确认签字，使其对岗位职责有清晰的理解进而认真执行。全院所有在岗员工均签订了岗位说明书，执行岗位职责内容[5]。根据医院十四五战略发展规划，各科室、中层管理者、每位科室成员形成了由上至下层层工作分解，目标分担，因此岗位职责重新进行了调整、细化。岗位的履职情况也作为医院招聘、工作指派授权、培训计划制订、职务聘任以及年度考核评估的重要依据。

1.3 严格审核人员资质准入及授权

从业的医疗人员是否具有与岗位要求相匹配的资质是医院能否提供有效的、高安全医疗服务的前提[6]。为此，医院制订了关于人员资质的一系列制度和流程，相关部门对员工资质、证件以及教育培训、工作经历等进行严格核实，确保其具有开展医疗工作所需资质。同时，在员工资质审核通过的基础上，由医务部按流程对医师进行评估授权并定期复审。该院医师授权分为基础授权（含处方权、会诊权等）及手术/有创分级授权。基础授权复审3 年/次，手术/有创操作授权每年考核并授权，如发生医疗安全事件，即启动授权重审程序。授权考核在现有手术分级目录基础上，结合患者疾病复杂程度、工作投入程度、医疗质量、手术风险程度等，从定量和定性的角度量化评价医师的临床能力[7]。所有医师授权的内容及授权效期均公布在院内网上，接受全院员工共同监督以确保患者得到优质、安全的诊疗服务。

1.4 系统性全员培训体系的建立

教育培训是员工知识水平、专业技能提升的必由之路，而有针对性的全员培训更是贯穿评审标准的重要内容。医院着力搭建系统高效的全员培训体系，形成了由岗前培训、职后教育、国内外进修、交流培养、院科两级培训、学历提升构成的全员教育培训网，为员工发挥自身的最高效能和最大潜力提供有力支撑。

①院级培训。在对员工个性化的培训需求充分调研、精准分析的基础上，结合上年度培训考核结果以及医院质量安全监测数据，综合分析制订有针对性的年度培训计划。经医院教育与培训委员会审议通过后，由相关职能部门组织实施。院级培训计划中包含JCI 评审标准中要求全员培训且100%考核通过的心肺复苏、院感防控、消防知识、医疗质量安全、应急管理等课程。为有效组织实施培训，医院成立了卓越管理学院，建立了一套包含网络授课、在线考核、成绩汇总分析的培训系统。以网络培训、现场授课、操作演示、多媒体等多种学习形式落实培训。

②科级培训。各科室/部门根据本专业特点，科学制订科级培训计划，侧重专业知识、操作规范、前沿医学理论、创新技术等的培训。鼓励科室人员参与授课，授课课时作为评估考核的依据。

③岗前培训。行之有效的岗前培训能让新员工迅速明确岗位的技能需要,从而更好地适应岗位，提升员工的素质,保证医疗水平[8]。该院新员工岗前培训可归纳为“4321”式培训，即在1 个月内，运用两种考核方式完成四类人员3 个层次的岗前培训。四类人主要是临床医技、护理、行政后勤以及学生（含规培生、实习生、进修生）；3 个层次主要是医院层次培训，培训内容主要是医院概况、文化、规章制度、质量安全管理、消防、院感等；职能部门分类培训主要是由医务、护理、人力资源部、教学部组织对四类人员进行相关工作SIP、业务知识等内容的针对性培训；科室培训主要侧重于本岗位职责的明确以及对科室环境、概况的了解，科室针对本专科特点对新职工进行专业知识技能等的培训。

1.5 构建全流程管理的考核评估体系

对员工进行全面、持续的考核评估，使员工的专业技能和知识能够满足本岗位工作需求，为患者提供安全高效的诊疗[9]。

①新员工岗前培训考核评估。新员工入职后将进行医院、职能部门和科室3 个层次的岗前培训，培训结束3 次考核均合格后由人力资源部综合考核结果，给予评估意见，对于考核不合格的人员重新培训考核，直至合格为止。

②试用期满考核评估。新员工试用期间，员工需按要求完成岗前培训并通过考核，在试用期结束前对员工试用期间的工作表现、业务能力等进行综合评定，确保员工具备承担本岗位工作的能力，其具备的知识、技能与患者的需求相一致。换言之，试用期考核重点考察员工与岗位的匹配度，以及岗位资质要求的达成度。考核结果用以确定是否可以如期转正， 履行其岗位职责，实施岗位聘任。

③合同期满考核。员工合同期满考核流程与试用期满考核流程是相同的，不同的是合同期满考核的指标更加侧重在合同期内员工本岗位工作完成情况及具体工作指标的达标情况。

④员工年度考核。年度考核能够客观地评价当年员工的工作实绩，并为聘用、任免、晋升、调薪、调岗等提供依据。医院对员工进行了分层分类的年度考核，制订了统一制式的考核表，将传统文字总结模式的考核转变为可量化的指标型考核。考核指标从性质上分为定性指标和定量指标两大类。考核内容包括意识品质、医德医风、医疗质量、工作量、业务技能水平、工作效率、个人学习成长（教育培训、科研教学）等。以岗位职责为基础，针对不同学科特点设定针对性的考核指标，以医院、科室重点工作或需要重点改善的指标为基准赋予不同权重，进行导向性考核。

1.6 建立有据可循的员工档案册

员工专业技术档案的建立，是员工工作、成长的全面展现，是人力资源全过程、精细化的管理的集中体现，在等级评审标准6.3.2 和JCI 评审标准SQE5 中均有相关要求。因此医院对员工档案册进行了标准化，它主要包括基本信息、岗位说明书、医师授权、培训记录、年度考核评估及经审核的证件备案等内容。档案册完整的记录了员工在院的所有行为活动，让员工的工作行为、个人成长有迹可循，岗位履职情况有据可依，与此同时，员工也可针对培训及考核内容规划个人的职业发展。

2 思考与讨论

基于等级评审和JCI 评审标准的意义在于为医院人力资源全过程管理提供理论依据和实操抓手。从现阶段医院实际运作的情况看，取得了一定成效。医院先后通过了JCI（第五版、第六版）认证、三级综合医院评审，并取得了上海市质量管理奖，同时成功创建复旦大学附属医院和区域医疗中心。“十三五”期间，医院新增创建市重点学（专）科5 个，区重点学（专）科23 个；新增上海市领军人才2 名，区级领先人才5 名，学科带头人10 名。医院不断通过引培并举和质量持续改进，提升人才队伍整体素质和水平，临床科室科主任正高职称比例达93.30%，较“十二五”收官之2015 年增长了11.00%；医技科室主任正高比例达83.30%，较2015 年增长了45.80%；医师队伍中，高级职称比例为34.60%，硕士及以上学历占56.96%，较2015 年增长了20.70%。

总结等级评审标准和JCI 评审标准在人力资源部管理中运用的几点体会：①转变了传统的管理理念，注重质量持续改进[10]。以往公立医院具有得天独厚的先天优势，自然成为医学人才的聚集地，但随着我国医疗卫生体系的不断改革发展，民营医疗机构如雨后春笋参与市场竞争[11]，从薪酬待遇到工作环境都对人才，特别是高层次医学人才产生了强大的吸引力，因此近些年医学人才的流动性不断增高。公立医院想要更好地发展只有不断提高医疗水平和服务质量，才能提升品牌竞争力，吸引优秀人才加盟[12]。而无论是医院等级评审标准还是JCI 评审标准无一不从“以病人为中心”作为出发点，从人才队伍建设、人员资质要求、人员日常管理等各个细节渗透质量管理概念，持续改进不足，提升医院核心竞争力，医院得以发展，则作为人才发展的平台才会更好地留住人才。②过程管理精细化、标准化。以人员价值结果为导向，将人力资源管理颗粒度细化到个人，个人在职业发展过程中，医院的投入和人才个人成长的回报产出是否存在正向营收。人力资源管理应从传统粗犷式的经验管理向运营精细化转变，转变原有官本思想，从用工总成本、工作量、个人DRG、科研成果及成果转化等方面，对人力资本进行分析评估，通过精准的人员成本核算反观医院人力资源配置，为其提供有力的参考。同时，在等级评审标准和JCI 标准双重执行下，人力资源管理各个环节均形成了完善的制度和清晰的流程，并不断持续改进形成标准化。③推进人力资源管理智能化、信息化。人力资源管理特别是信息化程度的提升，将提高医院人力资源管理工作效率，将人力资源的工作重心从繁琐的日常事务中解放出来，转移到为支持医院发展管理的战略上[13]。如员工档案信息360 度管理、员工考勤管理等，已逐步从原来单一的文本、文档储存转变为运用大数据收集分析，判断卫生人力需求和发展趋势，测算人力资源成本效能，从而科学规划、合理配置人才梯队，实现人岗精准匹配，人才使用提质增效[14]。另一方面，人力资源管理数据信息化程度的提升也有利于推进实绩考核的客观、公正和实效性，使考核结果与薪酬、奖励高度吻合挂钩[15]。

综上所诉，综合运用等级评审标准和JCI 标准在人才管理规划、遴选、使用、考核、激励等各个环节形成了一张密织的质量网，不断利用PDCA（Plan 计划、Do 执行、Check 检查、Action 行动）循环查找不足，提升质量。通过人力资源全过程精细化管理实现医院高质量发展。