“六大模块”促进县域医共体中医药服务能力提升探索

刘柏洪，饶佩玉，胡慧英，俞志新

1.浙江省桐庐县中医院医共体，浙江 桐庐 311500；2.杭州市卫生健康事业发展中心，浙江 杭州 310012

县域医共体建设既是顺应县域社会经济发展的升级需要，又有新形势下适应卫生事业自身发展进步的内生动力。国家对县域医共体建设的政策指向就是完善医疗和医院服务体系，优化医疗资源配置，着眼资源整合和制度重构，明确不同层次医疗机构间的功能定位，建立县级医疗机构和基层卫生机构医疗联合的长效工作机制[1]。

县域医共体的服务对象主要是农村、基层人民群众，中医药又是深受农村、基层群众喜爱与欢迎的健康服务形式，因此如何提升县域医共体中医药服务能力成为医共体建设中的重要内容[2]。浙江省桐庐县中医院医共体将近10 年来所进行的提升中医药服务能力研究项目通过集纳与回顾分析，形成了“六大模块”，体现了县域医共体中医药服务能力提升的内涵及应用系统认识。

1 “六大模块”组成

1.1 名中医处方与中医药服务

由于中医治疗独特的方式，中医处方在整个中医治疗活动中占据着重要的地位。特别是名中医的处方，其内涵非常丰富，不仅体现了名中医的治疗思想、治疗方法，更蕴含了其个性化、独特性治疗思路[3]。

对浙江省及本县域国家级名中医和省级、市（县）级名中医的处方进行收集和筛选后，选出21 张处方，每张处方均有方名、组成、功能、方解及加减应用等。对县域中医药人员（包括部分西医和中西医结合人员）进行名中医处方的专题培训。

1.2 名中医效应与中医药服务

名中医的“名”，是其服务能力、服务效果、服务态度、服务年限、群众口碑的综合体现[4]。桐庐县中医院通过开展基层名中医现状调查、基层名中医服务需求调查、基层名中医综合效应调查，以期对提升县域中医药服务能力起到促进作用。

纳入调查的名中医，为基层（县级及以下医疗卫生机构）工作的各级带有“名医”称号的名中医，同时也含在当地（县域内）有名望的，且年龄在50 岁以上，从事中医工作超过20 年的中医。调查内容包括城乡居民对基层名中医服务的需求，基层中医人员对基层名中医的认同和需求等。

1.3 中医药服务与公共卫生

2011 年国家中医药管理局开始实施中医药参与公共卫生服务试点工作[5]。这项工作会在农村基层引起什么样的反响？ 基层民众对中医药又什么样的需求？ 基层医生是否有相应的服务能力？ 针对这些问题，浙江省桐庐县中医院在本地区开展了《中医药服务与公共卫生》的研究。

以桐庐县为调查研究样本，一是采用现况调查法，通过数据库、网络、媒体等渠道，对中医药参与公共卫生服务的现状及其存在的问题进行调查。二是采用问卷调查法，采用问卷方法，对县域医务人员、农民群众进行相关问题抽样调查。三是采用专家咨询法，对国家推行的“中医药参与农村公共卫生的基本项目”仅邀请中医药学、卫生管理学、预防医学、公共卫生等方面的专家进行咨询、指导。

1.4 中医药适宜技术与百姓健康

农村中医药适宜技术推广是卫生适宜技术的重要组成部分[6]。适宜技术为适合农村需要；技术上容易做到[7]。桐庐县中医院以本县为样本，进行了对农村中医药适宜技术在推广应用过程中所涉及的“影响因素”的研究。

分为两个阶段进行。第一阶段为现况调查，抽取桐庐县若干乡镇作为样本，对农村卫生人员、农村服务人群，以及乡村干部对中医药适宜技术认知、服务需求及影响因素等相关情况进行抽样调查。第二阶段为样本干预，抽取若干村进行中医药适宜技术应用认知引导干预。干预的方法：①采用视频教育，电视台统一播放中医药适宜技术宣教片，由村委会干部和村医组织村民观看；②组织专题讲座，组织村民听课，然后对视频和讲座引导效果进行干预前后对照。

1.5 国医馆建设与中医药服务

近年来各地在中医药能力建设时，都采用了“国医馆”这一载体，因此“国医馆”目前已成为农村基层医疗卫生服务机构中的一个新的综合体。“国医馆”的建设要呈现中医历史和中医文化，以体现中医的源远流长和博大精深，同时展示好本地的中医药发展史和名医名方[8]。

主要方法是运用档案学、方志学的理论和方法，为国医馆收集、整理、管理和使用中医药历史和文化,寻找现代中医的渊源,延续现代健康产业的发展链。基本方法有6 种：①阅读文献；②查阅档案；③述录口碑；④信函索取；⑤考迹验物；⑥行文征集。

1.6 中医“治未病”与中医药服务

近几年来，中医“治未病”的社会影响不断扩大，受到广大群众的普遍认同[9]；行业内对中医“治未病”也作了相当多的理论与实践探索，形成了一系列“治未病”健康干预的方法[10]。

组织中医药人员，通过文献调研和采用中医“治未病”实际运用情况调研形成适用于农村基层的中医“治未病”干预方法基本推荐目录；同时结合中医师在社区中医药服务工作的实际运用，整理形成中医“治未病”在城乡基层运用的新法。

2 结果

研究者利用县域医共体平台，对“六大模块”进行实验性观察，取得以下“实验观察”结果。

2.1 “名中医处方与中医药服务”的结果与收获

培训前有63.24%的调查对象在临床应用过名中医处方。培训后，在临床应用过名中医处方的调查对象增至80.70%。

培训前，有92.65%的人愿意经常应用名中医处方，有16.18%的人使用后有心得体会，13.24%的人愿意就此和同行交流；培训和在临床实践后，上述3 项数字分别增至100.00%、98.04%、50.88%。

2.2 “名中医效应与中医药服务”的结果与收获

对名中医的调查显示，50.00%以上认为应从“上门诊”“带基层中医”“总结学术经验”提升名中医的综合效应。95.80%的农村居民对基层名中医具有认同感。

调查了桐庐县乡镇村民和城镇社区居民共696 人，了解他们对基层中医药服务的需求，表示对基层名中医具有认同感占95.80%。50.00%以上村民对名中医的期盼为“技术精湛”“医德高尚”“就诊方便”“乐意与患者交流”。

88.80%的基层中医人员对名中医的期盼为“技术精湛”“经验丰富”；50.00%以上认为应“知识渊博”“有创新精神”“医德高尚”。在了解基层中医人员希望在哪些方面得到名中医的指导时，全部选择了“临床经验心得”，半数选择了“名医处方”“论文与经验总结”。关于基层名中医还需在哪些方面加强效能？ 半数以上选择“带基层中医”“总结学术经验”“开设讲堂”。

2.3 “中医药服务与公共卫生”的结果与收获

对于国家中医药管理局推出的中医药公共卫生服务项目，村民选择“慢性病中医指导”比例较高；大多数村民喜欢通过咨询老中医获得“中医药健康知识”。有80.00%村民愿意接受中医药预防疾病的指导。

医务人员认为讲课、送医下乡、发放资料、老中医咨询、设立宣传橱窗、媒体开辟栏目等是中医药公共卫生服务的有效形式。

2.4 “中医药适宜技术与百姓健康”的结果与收获

关于村民对中医药适宜技术各种项目知晓率，经过干预，从干预前的26.74%~46.51%，上升到干预后的94.18%~100.00%。对中医非药物治疗认知接受程度，从干预前的25.31%上升到干预后的84.88%。

2.5 “国医馆建设与中医药服务”的结果与收获

这是一项实践性研究，它的结果体现在县域医共体中医国医馆的顺利建成，并在其中较好地体现了中医药历史和文化。研究中提出6 种中医药历史档案收集方法，对于国医馆建设和中医药历史文化研究具有实际指导作用，提升了档案学理论和方法在卫生专业领域的使用价值。

2.6 “‘治未病’方法与中医药服务”的结果与收获

针对近年来中医“治未病”健康干预方法呈现多样性的特点[8]，将其梳理为10 种类型：①传统治法与方剂；②针推技术；③敷贴疗法；④中医体质辨病；⑤食疗；⑥中医养生摄生方法；⑦武术健身法；⑧膏方；⑨中西医结合“治未病”；⑩“治未病”的康复方法。简称“治未病”健康干预10 分法。

接着，对“10 分法”进行进一步梳理、归纳，形成中医“治未病”健康干预的“五分新法”，即：“传统治法与方剂”“针推敷贴”“体质辨识与养生”“中西医结合‘治未病’”“‘治未病’的康复方法”[9]。

3 讨论

3.1 中医需要传承与创新“并驾齐驱”

中医药人才培养目标要随着社会的发展而不断调整[11]。所培养的人才既要继承大医精诚的医德医风,也要有创新发展的精神和能力；既要掌握中医传统技能,也要熟知并运用现代医学技术手段。只有这样才能为中医药事业的传承、创新和发展培养出卓越人才[12]。

“六大模块”主要目标之一是协调县域医共体内中医类人才培养均衡发展，发挥医共体牵头单位的培训中心作用，凝练成员单位中医类人才的专业特长，实现医共体中医类人才一体化培养模式。经过一段时期的“模块”建设，增强中医学科专科和中医青年骨干人才能力，使医共体中医药医疗服务不断提升，从而不断地提高群众对中医医疗服务的满意度。

3.2 将中医“治未病”健康干预纳入民生工程重要内容

从“健康中国”建设的理念出发，应将中医“治未病”健康干预纳入民生工程重要内容，落实相关政策，探索不同的推广应用机制和模式，把这项为民工程真正做实、做好、做出成效[13]。

建议编制中医“治未病”路线图，明确诸要素及方法要求。制订路线图的基本原则为政策保障、投入机制、培训和队伍建设、管理、考核评估与强化功能。其核心要素应是机构与方案、师资与技术、队伍与培训、需方教育和干预、绩效考核与评价。

重视需方因素，强化宣传效果。中医“治未病”健康干预能够减轻人群医疗负担，有利于合理配置医疗资源，并提升中医药服务能力[14]。建议推行强化宣传的“三个结合”“两个评估”，即将中医“治未病”宣传与文化教育相结合，与社区医药卫生科普教育相结合，与防病养生作用相结合；对接受宣教的人群结构作评估，对接受宣教的知信度作评估，由此形成社区宣教网络，提高需方知晓率与认同度，从而提升中医“治未病”健康干预的更大效用。

营造中医“治未病”的社会互动氛围。县域城乡社区是中医药服务的重点区域[15]，建议相关部门应从县域的人群分布、居住环境、文化环境、经济能力及提供健康服务的力量与能力等进行综合评判，加强中医“治未病”健康服务体系建设，完善社会性网络体系，形成社会互动氛围，提高健康服务的综合能力，使城乡社区居民享有应有的中医“治未病”健康服务水平并持续提升。

3.3 中医药服务能力的有效提升要基于3 个“责任认识”

①责任主体认识。即医共体中医药服务能力提升的责任主体是医共体的牵头医院[16]。通常一个县域有两个以上的医共体，无论是县综合医院还是县中医院，只要是牵头医院，就应承担中医药服务能力提升责任。

②责任覆盖认识。即医共体中医药服务能力提升的责任应立足服务辖区、服务对象和服务项目的全覆盖。把中医药服务能力提升局限于中药饮片、针灸推拿等，是不利于中医药发展的，应着眼于人才、技术、环境等多层面、多领域，全方位提升中医药服务能力[17]。

③责任评价认识。即医共体中医药服务能力提升的责任评价应从理念、目标、内涵、方法等方面设置评价指标，尤其应从服务人群的感受、需求和满意度这3 个层面进行评价[18]。

3.4 着力推进“医共体中医药服务模块建设”

县域医共体建设应加强中医药服务能力提升和中医药服务内涵拓展是国家卫健委、国家中管局明确提出的基本要求[19]。然而，由于大多数医共体“牵头单位”是县级综合性医院，对“中医药服务赋能”往往认识或能力不足，即使由中医院牵头的医共体对中医药服务赋能的认识与行为也参差不齐[20]。浙江省桐庐县中医院医共体通过对县域中医药服务优质资源价值优势的认知，在实践探索中推出县域中医药服务能力提升“六个模块”框架，在“中医药服务赋能”目前尚没有规范“通道”的状态下，建议着力推进“县域医共体中医药服务模块建设”方法，通过实验观察后形成可供各地借鉴的县域医共体中医药服务赋能途径。