工作相关肌肉骨骼疾病判定标准国内外对比研究

朱秋鸿 张君 刘拓

世界卫生组织（WHO）的一份报告表明，工作相关肌肉骨骼疾病（work-related musculoskeletal diseases，WMSDs）占慢性病负担的37%[1]。国内外研究结果表明，在所有职业人群中WMSDs的发病率高达50%，其临床表现和发病部位因与从事工作的性质、工作场所的具体情况和劳动强度的级别相关，是引起职业人群劳动力下降的主要原因[2]。本研究着重对工业化国家WMSDs和我国的判定标准进行对比研究，为我国制定相关政策和标准提供依据。

1 概述

1.1 定义及分类

WMSDs是指由于工作场所存在的危险因素所引起的神经、肌肉、肌腱、关节、软骨和椎间盘等的损伤或疾病，包括扭伤、负重、撕裂伤、背痛、腕管综合征、肌肉骨骼系统或结蹄组织疾病等。根据目前国际研究状况，主要分为腰背痛和反复紧张性损伤两大类[3]。

1.2 致病原因

引起WMSDs的原因较多，除年龄、性别等非职业因素之外，长期重复的不良工作体位、劳动负荷等职业因素往往是WMSDs发生和进一步发展的主要因素[4]。

1.2.1 外部负荷 长期从事搬举重物等工作需要克服一定的阻力，劳动者需要承受一定的劳动负荷，久而久之，极易造成相关肌肉骨骼的职业损伤，而且损伤程度和劳动负荷量呈正相关。

1.2.2 姿势负荷 指劳动者在生产过程中因经常保持某种特定姿势而需承受的负荷。长时间的静态负荷可引起受力部位血液循环迟滞，代谢产物不能及时清除，从而造成肌肉骨骼损伤。

1.2.3 重复操作 随着生产机械化的不断普及，各行各业都在进行产业升级，此过程虽然降低了劳动者的劳动负荷并提高了生产效率，但简单机械的操作方式极易造成劳动者特定肌肉群的过度疲劳。

1.2.4 不良体位 实际工作中，劳动者因工作需要经常被迫处于非自然体位，导致许多肌肉组织长期保持静态紧张状态，相关部位的血液循环也会发生不同程度地阻滞，长期的不良体位必然会引起肌肉疲劳甚至损伤。

1.2.5 其他 在生产过程中，其他外部因素如振动、高温、低温等也是造成肌肉骨骼损伤的协同因素。

1.3 工效学因素

WMSDs的形成既有外部因素也有内部因素，主要为暴露、剂量、适应量和反应四个因素相互作用的结果[5]。（1）工作过程、工作场所的作业环境、劳动负荷和作用方式等均可引起WMSDs。单调的操作程序会增加发生WMSDs的风险。不良的作业环境会导致劳动者容易疲倦、注意力不集中和工作效率下降等；（2）企业管理制度不健全、管理部门不能根据每个劳动者的具体情况合理安排工作岗位、劳动者上岗前未接受系统的职业培训、劳动者对从事的工作不了解、劳动者不能尽快适应工作都是引起肌肉骨骼损伤的原因；（3）每个劳动者的受教育程度不同，接受过高等级教育的劳动者相对适应性更强，发生WMSDs的风险更低。在工作中，劳动者如果得到管理者、同事的支持和肯定，也会降低该病的发生风险；（4）肌肉的低阈值运动单元可被生理负荷和心理负荷激活，一般认为低阈值运动单元持续激活是肌肉疲劳的表现。特定部位的肌肉紧张也可引发其他部位肌肉出现不良反应。

2 国外职业病名单和判定标准

2.1 国际劳工组织（International Labor Organization，ILO）

2.1.1 职业病名单 ILO 2010年版职业病名单将由人类工效学因素所引起的肌肉骨骼疾病细化，按照国际疾病分类纳入7种疾病和1个开放性条款，分别为：（1）桡骨腱鞘炎；（2）手腕慢性腱鞘炎；（3）鹰嘴囊炎；（4）髌前滑囊炎；（5）上踝炎；（6）半月板损伤；（7）腕管综合征；（8）上面未提及的其他肌肉骨骼疾病[6-7]。

2.1.2 疾病判定标准 ILO无具体疾病的诊断标准，对疾病的判定主要根据临床及病理学数据、职业史和工种分析、职业性有害因素和其他有害因素所起到的作用，确定职业病与导致该职业病的特定职业性有害因素之间的因果关系。判定时应考虑以下因素：（1）联系强度。对疾病的发生和发展影响越大，则因果关系可能性越大。（2）一致性。不同研究应有相似的结果和结论。（3）特异性。接触特定危险因素可导致能清晰界定的一种或多种疾病发病模型。（4）时序性。接触有害因素发生在相关疾病出现之前，与假定的生物学机制一致。（5）生物学梯度。接触职业病有害因素的浓度（或强度）越高、接触时间越长，疾病程度越严重或发病率越高。（6）生物学合理性。从已知毒理学、理化特性或其他特征方面分析其职业接触所导致的疾病在生物学上是合理的。（7）符合性。综合归纳所有证据，从广义上和一般常识上均可推导出存在因果关系的结论。（8）可干预性。从工作环境或职业活动中消除某特定的有害因素或减少特定风险，可消除特定疾病的发生或降低其发病率。

2.2 欧盟

2.2.1 职业病名单 在欧盟职业病名单中包括以下几种肌肉骨骼疾病：（1）手腕骨关节疾病；（2）血管神经性疾病；（3）关节囊周围疾病；（4）髌骨前和髌骨下滑囊炎；（5）鹰嘴滑囊炎；（6）肩周炎；（7）腱鞘疾病；（8）腱包膜疾病；（9）肌腱断裂疾病；（10）半月板病变；（11）压力造成的神经麻痹；（12）腕管综合征和矿工眼球震颤。

2.2.2 疾病判定标准 2009年，欧盟委员会修订并发布了《职业病信息公告：诊断指南》（information notices on occupational diseases: a guide to diagnosis）。指南针对欧盟职业病目录所列的每种职业病制定了相应的诊断标准。明确规定职业病诊断的通用规则，即职业病诊断应当依据适用于所有个体职业病诊断的关键标准，同时应考虑接触概念并作为职业病诊断的辅助条件。此外，指南还对职业接触限值、生物监测在职业病诊断中的应用进行指导。

2.3 美国

2.3.1 职业病名单 美国职业安全和卫生管理局（Occupational Safety and Health Administration，OSHA）将职业病分为七大类，其中职业性肌肉骨骼疾病主要包括：（1）滑膜炎；（2）腱鞘炎和黏液囊炎；（3）腕管综合征；（4）其他由于反复性动作、振动、压力造成的疾病。其国家职业安全与健康研究所（National Institute for Occupational Safety and Health，NIOSH）制定了因工作引起疾病及伤害的前十位名单。其中排在第二位的职业性肌肉骨骼疾病包括肌肉、肌腱、韧带、神经、关节、骨骼、支持性脉管系统的急性和慢性损伤。

2.3.2 疾病判定标准 NIOSH编制了《工作相关疾病指南》[8]，指南提出判定职业病的原则和方法。判定是否为职业病需考虑：（1）疾病的医学发现与接触的有害因素之间存在因果关系；（2）在工作场接触致病物质；（3）有足够证据证明疾病是职业因素引起。

2.4 英国

2.4.1 职业病名单 英国法定职业病名单中，职业性肌肉骨骼疾病包括：（1）重复性动作导致的手或前臂疼痛性痉挛；（2）手皮下蜂窝织炎；（3）膝滑囊炎或皮下蜂窝织炎；（4）肘滑囊炎或皮下蜂窝织炎；（5）手、前臂或腱鞘的外伤性炎症；（6）腕管综合征；（7）手臂（局部）振动综合征。

2.4.2 疾病判定标准 英国无职业病判定标准。英国卫生安全执行局（Health and Safety Executive，HSE）制定有大量一级和二级法律法规。一级法律主要由国会立法。二级法规体系主要由法定文件组成，通常指条例或规程，必要时HSE可对现有法规加以补充完善并使之合理化。职业病判定主要依据成本效益和风险效益的权衡情况作出合理判断，实施切实可行的管理手段。

2.5 澳大利亚

2.5.1 职业病名单 澳大利亚政府不规定职业病名单。2002年澳大利亚国家职业卫生安全委员会提出2002—2012年国家职业卫生安全战略，职业卫生安全局将预防和控制肌肉骨骼疾病作为主要的职业卫生安全战略目标。

2.5.2 疾病判定标准 在澳大利亚，凡是取得执业医师资格的医师都有权诊断疾病或伤害，并提示患者职业性损害的可能性。劳动者在发现疾病或伤害的30 d内需在雇主处登记，雇主需在48 h内通知保险公司。劳动者在医务人员处获取医学诊断证明，填写书面赔偿申请，向劳工事务局报告，劳工事务局根据执业医师诊断及疾病/伤害与工作的关系作出判定。

2.6 德国

2.6.1 职业病名单 德国职业病名单中，工作相关肌肉骨骼疾病主要有：（1）腱鞘性疾病或腱鞘周围组织疾病或腱或者肌肉嵌入性疾病；（2）半月板病变；（3）振动性疾病；（4）因振动所致手的循环障碍；（5）恒压造成黏膜性囊的慢性疾病；（6）压力引起的神经损伤；（7）棘突的扭伤性骨折；（8）长期搬运重物或工作时弯曲的姿势所致的腰椎间盘有关的疾病；（9）长期用肩扛重物所致的颈椎间盘有关的疾病；（10）长期处于坐姿，主要因垂直性的全身振动所致的腰椎间盘有关疾病；（11）长期暴露于矽尘所引起的牙齿过度磨损；（12）因累计至少13 000 h和每次轮班至少1 h的职业性跪姿或类似的职业负荷所致的膝盖骨关节炎。

2.6.2 疾病判定标准 德国每个法定职业病都有相对应的法定说明文件，文件对其定义和诊断标准有明确说明。具体来讲，主要包括临床诊断和职业暴露评估两个方面，只有当两方面都符合标准时才能确诊为职业病。在德国，职业病诊断主要由专科职业病医师进行，其主要负责临床确诊。而职业暴露评估则由法定工伤保险机构中不同行业的职业安全工程师来进行。患者申请职业病待遇时，首先要接受职业安全工程师的评估，职业安全工程师的评估主要依据职业安全卫生监督检查系统的监测数据，通过评估后，再进行临床诊断。

2.7 日本

2.7.1 职业病名单 日本的职业病名单中，单独列出与身体过度负荷有关的作业方式引起的疾病，具体包括：（1）因紧张、繁重的工作而引发的肌肉、肌腱、骨或关节的疾病或内脏脱垂；（2）因搬运重物或不自然的工作姿势，或因其他原因造成腰部过度负荷引起的腰痛；（3）由于凿岩机、破碎机、链锯等机械器具的使用，产生身体振动而造成手指、前臂等末梢循环障碍、末梢神经障碍或者是运动器官障碍；（4）钉孔、打字、接线员操作、速记、使用收款机等，由于上肢过度负荷，造成手指痉挛、手指或前臂等腱鞘炎或颈肩腕综合征；（5）除（1）和（4）以外由于身体过度负荷引起的疾病；（6）其他和工作明显相关的疾病。

2.7.2 疾病判定标准 日本职业病诊断主要依据《职业病诊断认定基准》《职业性疾病的工作之鉴定基准》。专职职业卫生医师主要依据健康检查情况、有害因素暴露水平、作业环境调查、个人防护用品使用情况及卫生防护设施调查资料做出判定，同时要考虑同一环境其他劳动者是否有类似疾病、作业环境中有害因素是否足以致病等。

3 我国职业病名单和诊断标准

3.1 职业病名单

20世纪80年代，我国已开展WMSDs研究工作，1987年发布的《关于修订颁发（职业病范围和职业病患者处理办法的规定）的通知》中，将煤矿井下工人滑囊炎正式列入我国法定职业病，2013年改为滑囊炎（限于井下工人），扩大了覆盖人群，进一步保护劳动者健康。2013年国家《职业病分类和目录》[9]中，新增股静脉血栓综合征、股动脉闭塞症或淋巴管闭塞症（限于刮研作业人员），该病也是因工作中的不良体位造成的特定血管病变。以上两种疾病在《职业病分类和目录》中归类在其他职业病中。

3.2 疾病诊断标准

3.2.1 《职业病诊断通则》（GBZ/T 265-2014）[10]2014年，我国参考国际标准制定并发布该标准，适合于所有职业病的诊断，相当于其他国家的职业病判定标准。

3.2.2 《煤矿井下工人滑囊炎诊断标准》（GBZ 82-2002）[11]煤矿井下工人滑囊炎是煤矿井下工人由于长时间在狭窄的空间进行工作，因躯体滑囊组织急性外伤或长期受压、反复摩擦等机械因素所引起的无菌性炎症。病变好发部位与工人井下作业姿势密切相关，如膝、肘、肩关节等部位伴随长期爬行、蹲、跪、侧卧、肩扛等作业方式，导致髌骨前滑囊炎、肱骨鹰嘴滑囊炎、肩峰下滑囊炎患病率较高。我国于1985年已发布了该职业病的诊断标准。

3.2.3 《股静脉血栓综合征、股动脉闭塞症或淋巴管闭塞症（限于刮研作业人员）》（GBZ 291-2017）[12]该病也是因工作中的不良体位造成的特定血管病变，该诊断标准于2017年正式颁布。

4 讨论

4.1 国际常用职业病判定方法

职业病归因诊断并不是一门“精准科学”，而是根据对所有现有证据进行严格评判后作出的判定（或结论）。目前，世界各国认定职业病的方式主要有以下三种：（1）限定工作条件的职业病名单；（2）仅给出职业病的概念，不设职业病名单；（3）将职业病定义与职业病名单结合使用。在确认职业性致病原因时需同时考虑疾病的发生与接触的特定危害因素是否有接触-反应（效应）因果关系；疾病的发生与特定的职业病危害因素有关；疾病发生率高于普通人群的平均发病率[13]。

4.2 国外职业病判定特点

通过对工业化国家工作相关疾病的研究分析，发现每个国家都有适合本国国情的职业病诊断体系，尽管大多数国家都对职业病判定程序和要求进行严格规定，但不是每个国家都制定职业病诊断标准，这和本国职业病发病情况及国家职业病赔偿制度等相关。工业化国家对职业病诊断机构及人员条件都有具体要求，多数采取诊断和判定分开进行的模式，对职业病诊断门槛较低，只需持有执业医师资格即可进行诊断，但需多学科专家结合临床资料、职业流行病学资料、辅助检查结果和其他资料综合判定，来最后认定其是否属于职业病[14-15]。

4.3 我国职业病诊断诊断方式和特点

和其他工业化国家相比，我国的职业病诊断手段和程序更加具体，不仅制定法定职业病名单，对名单中的每项职业病均制定诊断标准。但我国的职业病诊断标准中也存在不足，如对职业史判断的规定较笼统，缺乏可操作性。诊断标准与工作场所的职业卫生状况和劳动者实际接触情况联系不够紧密，职业病诊断很大程度上依赖法律条款的规定，部分程度上弱化了疾病发生的接触-效应关系和接触-反应关系的重要性。

4.4 对我国的启示

（1）从我国实际出发，系统调查分析WMSDs在不同行业工作场所的分布情况，分析不同行业工作场所引起WMSDs的主要原因，进行系统分析，提出预防控制措施并进行评价；（2）建立研究队列，采用多种方法相结合的方式，深入开展致病原因和相关性的模式研究；（3）对研究成果进行验证，评价预防控制效果。

制定政策法规，将该职业病危害因素纳入企业健康管理范畴，鼓励用人单位主动开展预防控制工作，同时对职业人群进行健康教育，提高其认知和应对水平，使职业人群主动调整心态并养成良好生活习惯和健康行为。

综上所述，尽管我国在20世纪80年代已开展煤矿工人滑囊炎的相关研究，但我国法定职业病名单中未明确列出工效学，缺乏系统研究和队列人群研究资料，对判定疾病是否为职业因素所致缺少直接证据。建议国家加快相关研究进程，为劳动者职业健康保驾护航。