刘恋 王影 王佳媛 包进
长春市儿童医院儿科,吉林 长春 130000
病理反射是神经系统体格检查的重要组成部分,其阳性对上运动神经元病变有提示作用。依据引出部位不同,可分为上肢病理反射和下肢病理反射。由于下肢病理反射更容易引出且稳定,故临床意义更大。目前最重要的病理反射为Babinski征,其他如Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征、Shaeffer征、Pussep征、Gonda征等,也被称为Babinski等位征,在临床工作、学习中也有应用。Pussep征可在锥体束损害早期先于其他病理反射出现,被认为是所有Babinski等位征中最有意义的[1]。在实际临床工作、学习中,很多医生并不了解Pussep征,主要是因为神经病学相关书籍对其涉及较少,且不同版本的书籍,对其描述也不统一。故本文将针对Pussep征进行系统阐述。
该反射采用了描述者的姓名进行命名。在神经病学相关的中文书籍及中文文献中,该病理反射被称为Pussep征,而中文音译不同,如普瑟征[2]、普塞泊征[3]、普西伯征、普塞普氏征等。但在英文版教材或文献中,该病理反射被称为Puusepp征,国内仅发现一本译著中使用了Puusepp征。造成这种差异的原因,与对早期描述者姓名翻译的不同有关。在Pubmed上搜索Pussep,未见与Pussep征相关的文献,只有4篇文章提到这名神经外科教授,所提到的姓名为Liudvig Martynovich Pussep及简写L.M. Pussep。而一篇1981年的文章提到该教授姓名的早期翻译如Pussep,Poussep等存在错误,同时介绍了Ludwig Puusepp (1875-1942) 。Puusepp是俄国和爱沙尼亚神经外科的先驱,于1923年首次描述了Puusepp征。
使用Pussep并不算错,但英文世界中,Puusepp使用更多。在日文词典中,也是使用Puusepp征。由于病理反射均为引入国外单词,所以,为了便于理解及统一,建议使用Puusepp征。
目前主流的医学生教材中,诊断学对该病理反射未提及,只在神经病学教材中涉及。而神经病学教材(全国高等学校教材),针对不同学制,主要包括两个系列:①供8年制及7年制(“5+3”一体化)临床医学等专业用。第1和第2版本中,对该病理反射无文字描述,仅在图片中提及。最新版本,即第3版本中[2],描述如下:普瑟(Pussep)征,用棉签自后向前轻划足背外缘,阳性反应同Babinski征。②供基础、临床、预防、口腔医学类专业用。第7版及第8版描述相同,Pussep征:轻划足背外侧缘。第8版则对第7版中Pussep征标记错误的图片进行了修正(Pussep和Chaddock标注颠倒)。国内其他的神经病学相关书籍,大多数刺激部位为足背外侧缘,但也有书籍提到不同刺激部位,如足底外侧缘、足底,其中搜索到最早的书籍为1956年。
故Puusepp征正确的做法应为钝物轻划足底外侧缘,用力要轻,否则可因牵扯小趾外展出现假阳性。
Puusepp征的阳性反应,不同中文书籍描述各异,主要有三种描写:①阳性反应同Babinski征,以第3版神经病学教材为代表[2];②阳性反应均为趾背屈,以第7、8版神经病学教材为代表,或阳性反应均为踇趾背屈,以《神经系统疾病》为代表;③小趾外展。
而英文书籍或文献中,Puusepp征阳性反应均被描述为小趾外展(abduction of the little toe),并无趾背屈或踇趾背屈,也无Babinski征样反应。故大多数中文书籍描述有误。
Babinski等位征的定义,即刺激不同部位所诱发出与Babinski征完全相同的体征[1,24,25].一般包括:Chaddock、Oppenheim、Gordon、Shaeffer、Gonda、Pussep,而Babinski征阳性反应为踇趾背屈,其余各趾呈扇形展开,其中大踇趾的背屈是最显著的特征[7]。Puusepp征阳性反应与其余5个等位征并不相同,列为Babinski等位征并不准确,应将其剔除。
Puusepp征与Babinski征刺激部位有重叠,故传入神经均为胫神经,中枢在S1的后角细胞、L4-5和S1-2的前角细胞,而传出神经可能为腓深神经或胫神经。
Puusepp本人认为该体征可反应锥体外系损伤,但Babinski首先提出反对,认为其属于锥体束征。下肢锥体束征一般分为3类:①踇趾背屈,以Babinski征为代表;②足趾跖曲,以Rossolimo征为代表;③联带运动,如Marie-Foix’s and Strümpell’s phenomena。Puusepp征并不属于此三类情况,具体属于哪一种仍存在争议。Puusepp征可能是Babinski征中开扇征的变异(开扇征也可见于正常人,所以其意义不明确),或者是独立的锥体束征。临床上有明确锥体束损伤的患者中可只见到Puusepp征,故Puusepp征应为独立的锥体束征。
由于Puusepp征刺激部位及判断方法的不同,有人认为Puusepp征阳性率较高,与Babiinski征相近或稍低],但实际上,可能比Babinski征少50倍。
病理反射检查,除了最重要的Babinski征外,尚有十几种不同的病理反射征。不同的体征可以增加病理反射的阳性检出率,但种类太多,记忆困难,反而舍本逐末。英文版神经病学教材,往往只提及Babinski征(和Chaddock征)。目前国内神经病学教材中涉及6-7种病理反射检查方法,如有必要,可适当剔除。