张云德,孙谨谨,李秋杉
(1 兰州大学马克思主义学院,甘肃 兰州 730000,287255864@qq.com; 2 兰州大学第一医院,甘肃 兰州 730000)
随着我国经济社会的发展和民众价值观念的变化,人们参与意识、法律意识和权利意识日益增强,知情同意权越来越受到重视。作为现代临床试验研究的一项基本原则,知情同意是指受试者在医师提供足够相关信息的基础上,作出同意或不同意的自主决定。临床试验是现代医疗技术发展的关键环节,知情同意在临床试验中体现了保护受试者权利的重要作用,受试者作为医学研究的主体之一,若其权益无法得到保护,势必会影响到受试者在研究中的配合程度,可能导致受试者主动退出研究,这将严重影响研究进程和数据收集工作。为此,依据研究内容确定是否告知受试者知情成为研究设计中必须考虑的内容。
同意是指有行为能力的受试者或不完全行为能力受试者与无行为能力受试者的法定代理人在充分了解相关信息之后,在意志自由的前提下,有权就研究方案作出是否同意参与的决定。知情同意原则之所以越来越受到重视是因为医学技术日益精细和复杂,医疗机构的话语权不断强大,医患关系日益紧张,医患信任危机加深,这一问题延伸到医学研究领域,必然导致受试者期望了解更多与自身健康利益相关的研究内容,以确定自己在医学研究中的利益能否得到保护,知情同意过程作为他们获取信息的最直接、最易理解的渠道,必然成为其关注的重心。为此,确定合理的知情同意内容,不仅有利于告知和保护受试者的权益,也有利于合理沟通,确保临床试验的顺利进行。就知情同意自身而言,能否通过伦理审查是保证受试者利益的最基本要求。
现代意义上的知情同意权的形成最早起源于二次世界大战后的纽伦堡审判,目的是保护受试者以及患者本身的知情权、参与权,希望作为人类个体的受试者生命价值得到最大限度的尊重。1957年美国患者绍尔戈(Salgo,又译绍戈尔)诉斯坦福大学董事会一案中,正式在法律层面采用了“知情同意(inform consent)”这一表述,此后知情同意权逐渐演变成为医学伦理学的基本原则。而后在《赫尔辛基宣言》中也涉及了人类受试者的准则,在2013年颁布的新版《赫尔辛基宣言》中进一步规定了知情同意能力患者的自主选择权。1966年的《公民权利和政治权利国际公约》在第七条明确指出:任何人均不得加以酷刑或施以残忍的、不人道的或侮辱性的待遇或刑罚。特别是对任何人均不得未经其自由同意而施以医药或科学试验。而后,在《国际卫生条例》《残疾人人权宣言》以及有关死亡确定问题的《悉尼宣言》中对知情同意均有所涉及。可见从国际公约、宣言到国际规范都对知情同意作了相关规定。
知情同意作为伦理审查的重要内容,不仅在道德上可以彰显其重要性,更重要的是体现在法律上。《中华人民共和国宪法》和《中华人民共和国民法典》都强调尊重公民的生命权和人格尊严权,《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》也都制定单独条款保护患者的知情权和决定权。知情权体现了研究者与受试者之间平等、充分的信息交流,同意权则充分保障了受试者的人格尊严。在西方,公民的生命权、健康权和人格尊严权是自然人权。中国从宪法到实体法都赋予了公民生命权、健康权和人格尊严权,为公民知情同意权提供了法律依据。由此,此项原则的伦理审查是以保障受试者最大权益为前提,以国际公约、条约以及国际组织的宣言等文件和本国法律为依据,其本质是对人类生命健康权的充分尊重与维护。
在现代知情同意的发展中,不同学者有不同的见解:维奇[1]的想法强调双方互动共同决议,而不是一个单向同意的形式主义过程;艾齐克尔·伊曼努尔[2]提出,一项临床试验是否合乎伦理,不能仅以知情同意原则来衡量,知情同意不是唯一可以保护患者和研究参与者的伦理原则;奥娜拉·奥妮尔[3]认为研究双方的权利与义务同样重要,双方平等友好相处是保护受试者权利的关键。她明确将知情同意的目的归结为确保患者和研究参与者不受欺骗和胁迫,而不是详细说明如何尊重患者和研究参与者的自主权。
现代西方医疗领域的知情同意观念相对成熟,医生、学者普遍重视知情同意权。受试者的自主性是医疗工作中知情同意的重要组成部分,但当前的争议在于,受试者的自主性是否应是知情同意的理论基础,以及如何准确地理解自主性一词。主流观点认为,医生在治疗前或者研究者在研究正式开始前,都应该对患者或者受试者履行充分的告知义务,将沟通和理解置于首位,用简单、口语化的语言使他们充分了解。
知情同意这一概念随西方医学伦理学传入中国之后,引起了中国医学界的广泛重视,许多学者对知情同意提出了自己的见解。杜治政[4]认为几十年的实践告诉我们,不能止于知情同意,应当从知情同意迈向共同决策,通过共同决策,修补知情同意的不足,复原知情同意的真貌,实现医患同心合力的目标;邱仁宗[5]认为知情同意有四个要素:信息的告知、信息的理解、理解的能力和自由的同意,参与者的同意以知情为前提;朱伟[6]认为我们应该尊重特定背景下家庭的作用,尊重受试者以及其家人的选择权利。同时,应该制定相应的患者和研究参与者权利保护法,更好地保护他们的权利。在现代我国知情同意研究当中,重视医德,着力提倡提高医生素质以促进知情同意的健康发展。出台了一系列相关的法律法规,为受试者的知情同意提供法律保障。更加注重患者与受试者的权益保护,加强伦理委员会的建设,完善监督机制以进一步保证知情同意的有效实施。
目前,我国医疗实践中对知情同意的应用仍存在一些亟待解决的问题。第一,我国传统的医患关系遵从的是“医生决定”模式,由于患者知识缺乏,所处地位被动。在治疗或者研究期间,以医生“一言堂”为主,患者的自主性很难实现,直到二十世纪末才有所改观。第二,由于中文的独特表达方式、民俗禁忌等原因,我们不能刻意强调与世界接轨,而应当制定出符合中国文化和人文习惯的知情同意模版,但这一工作目前仍不尽如人意。第三,就知情同意具体操作过程来说存在以下问题:知情同意书设置的告知内容不统一,如本文要讨论的入排标准应不应作为告知内容、什么情况下应作为告知内容没有统一标准;以及受试者作出的知情同意决定有时存在逐利性,这主要表现在一些试验药物价值昂贵的情形下,部分受试者仅为享受免费的药物而同意,实际并不完全理解试验目的,甚至可能受到损害。
入排标准即入选和排除标准,也就是研究人员依据一定的临床试验要求,设定的哪些受试者符合要求,哪些不符合要求的标准。入排标准作为知情权的重要组成部分写入知情同意书,符合并且践行了《赫尔辛基宣言》保护受试者的权益以及明确医学伦理研究原则的宗旨。宣言规定,对于研究的各项要素受试者享有最广泛的知情权和选择权,入排标准与受试者的选择权和知情权息息相关,只有充分保证受试者的知情同意,才能保障受试者在理性思考后作出明智的抉择。
受试者参与研究,需提供相关的身体素质情况以及其他必要信息,入排标准加入知情同意书,能够增强研究者与受试者的双向互动;如果研究者与受试者缺少沟通,故意使用专业术语,隐瞒不利信息或者其他必要告知的信息,就会使知情同意缺乏实质意义,入排标准加入知情同意流程,能更好地体现从“知情同意”向“知情决定”的人性化过渡。
知情同意权自主的表现主要是:第一,受试者有能力选择;第二,受试者在自愿基础上作出决定,不受外界的干扰、利诱和胁迫[7]。入排标准将自主选择权交给受试者,体现了“知情选择”重于“知情同意”,受试者自主选择参不参加临床试验也体现了尊重与自主的原则。研究者应该以受试者所认为的“必要信息”为基础,作出相应的告知,医学研究一般涉及专业领域,受试者往往是对研究缺乏认知的外行人,将具体的风险与其他必要事项充分告知受试者才能更好保障其权益;反之,形式上的受试者同意,对于保障自主权没有实质意义。
知情同意四要素是指必要信息、充分理解、完全自愿、 书面签署[8]四个方面,要想四个要素充分体现并且保障个人权益,就必须完善知情同意四要素的内容,将入排标准纳入知情权当中,丰富告知、理解、自愿和同意内容。对照入排标准,充分评估自身身体素质,参加试验研究与否由受试者本人或者监护人决定,体现了充分的知情同意和自主选择的有效结合。
医学人体研究是对未知治疗方法的试验和验证,其研究过程和研究后果隐含许多不确定和不可预测的因素,甚至是严重的风险[9],将入排标准告知受试者,使其对自身的身体素质以及各个方面能否符合研究条件有更深刻的理解,对身体存在的潜在研究风险有更深刻的认识,从而确认是否自愿参与,同时也有利于减少临床试验当中的风险。另外,我国的知情同意也存在着研究者对受试者缺少尊重的情况,在目前医患关系比较紧张的情况下,为了避免不必要的麻烦,研究者中存在隐瞒风险项和仅选择可制约对象作为受试者的现象,导致受试者内心对于研究目的并不一定确信。为此,研究者应当与申请方在医学伦理审查要求的范围内协商确定“必要告知信息”,并将信息告知给受试者。在入排标准可能影响受试者决定权的研究中,将入排标准告知受试者,在一定程度上更有利于风险控制。
知情同意书应以知情告知和知情同意为主。知情同意书的主要内容,应以知情告知和知情同意为主。在知情告知部分中,应使受试者完全知情;在知情同意部分中,体现受试者以完全知晓有关试验的各方面信息,并有声明[10]。
我国现阶段知情同意书告知内容主要涉及研究目的、研究方案、研究效益、专业研究人员的重要信息等,可以看出知情同意的内容大多是从研究本身出发,对于受试者本身的规定较少。在临床试验研究中,研究者和受试者所追求的最终利益,与社会获益目的和受试者健康追求并无二致,但有时实际的结果不一定尽如人意,甚至截然相反。大多入排标准与受试者的自身健康利益切实相关,特别是设置不同治疗方案的对照时,被分入的对照组有可能延缓或耽误治疗的最佳时间。通过对入排标准的了解,受试者可以依据自身身体状况作出正确的选择,这既体现了尊重与自主的原则,也起到保护受试者利益的作用,完善了知情同意的目的。
知情同意权是受试者在研究中保护自身权益的有力武器。在试验中,信息存在严重的不对等,患者知情同意的权利对应的是医生的告知义务[11],但是在临床试验中,研究者是具备医学专业能力的人员,充分了解临床试验中的一切信息,而受试者由于不具备相应的专业知识,因此处于信息不对等的弱势地位[12]。 研究者对临床试验信息拥有绝对的支配权以及强烈的自我保护意识,使得研究人员更愿意将对自己有利的信息传播给受试者,受试者不仅要承担试验风险,还要承受更多信息获取不对等的压力。首先,将入排标准加入知情同意书中,为受试者的选择与决定权提供了更多有效信息,从而使其更好地作出抉择;其次,入排标准在伦理审查中的存在意义也在于将知情同意权“善化”,为此,充分考虑受试者的健康保护和试验研究的社会贡献,设定更为合理的知情同意书是保障受试者权益的先决条件。
入排标准是否需要纳入知情同意权没有统一的规定以及相应依据,但是实际审查说明入排标准纳入知情同意权具有重大意义,根据目前的实践操作情况,特提出以下三点入排标准纳入知情同意权的条件:
研究一般是具有前瞻性的双盲研究,一般根据用药要求随机入组。医学人体研究 (本文主要指新药临床试验) 分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期[13]。Ⅰ期临床试验挑选的是健康人进行效果研究,一般以年龄、性别和不良嗜好为入排标准,通常不纳入知情同意的范畴;Ⅱ、Ⅲ期临床试验对于参与者的要求则是相关疾病患者,对于受试者的要求更加严格,尤其在对受试者进行双盲研究时,如果对照药物可能延缓治疗或临床试验药物有不确定风险时,建议将入排标准纳入知情同意的范畴;IV期临床临床试验是对上市药品的药效观察,药效相对稳定,且风险在可控制范围内的,通常也不将入排标准纳入知情同意的范畴。
研究一般都会具有明显的社会价值,由于临床试验过程严格,对于受试者的生活细节方面可能有具体要求;但是,研究内容一般是新技术或者亟待检验药效的新产品, 研究活动并不一定直接有利于受试者,而可能对其他患者有利[14]。入排标准列入知情同意书可以将研究的风险以及各方面要求提前让研究参与者知晓,受试者在权衡利弊后再决定是否参与研究。
为了保障试验成功,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期试验都对受试者入排标准具有严格要求。Ⅰ期做的是生物等效性研究,比如将受试者分为低脂餐组和高脂餐组,用药期间不允许摄入酒精。但受试者能否真正控制自己很难保证。Ⅱ、Ⅲ期同理,对于用药效果在规定时间段规律的随访,要求受试者严格遵循试验要求,否则会影响数据收集,进而影响最终结果。所以,将受试者依从性也列入入排标准,在签订知情同意书之前让候选人提前知晓,并且依据自身的状况作出合理的选择。
受试者知情同意是医药学研究人体试验中最重要的伦理问题[15],是医学人文学科研究的主要内容之一,也是尊重受试者权利和尊严的法律与道德要求。我们不能简单片面地将知情同意理解为一种临床试验前的“你告-我知”的简单互动,要结合医学的发展特点和特定社会发展阶段的人文历史背景,构建自己的知情同意理论视域,入排标准能否作为知情同意的一部分,应该依据具体试验的目标、对象和任务进行分析,入排标准在伦理审查中有重要意义,它不止是完善了知情同意权的内容与界限,更重要的是践行自主原则,有效地维护了受试者权益,对于构建和谐的医患关系和科学开展临床研究都具有重要意义。