呼吸训练对帕金森病患者肺功能和运动功能的效果

厉坤鹏，周宗磊，张梓楠，施伯翰，陈浩，罗云，朱燕

1.上海市第二康复医院神经康复科，上海市 200441；2.四川大学华西公共卫生学院/四川大学华西第四医院，四川成都市610041

帕金森病是一种由多种病因引起的进行性神经退行性疾病，病理表现为黑质多巴胺能神经元丧失或进行性特发性变性[1]。患者除神经系统受累外，非多巴胺能系统在疾病过程中也会受到影响[2]。临床出现多种功能障碍，除帕金森病的直接后果外，药物和活动减少可能导致呼吸、肌肉骨骼和心血管系统功能改变，继发肌力和肺功能下降，关节活动度、骨质量和有氧能力降低等[3-4]。既往研究评估了吸气训练在其他神经系统疾病患者中的临床疗效，如缺血性脑卒中[5]、肌萎缩性侧索硬化[6]和多发性硬化[7]，显示患者肌力和呼吸功能改善。而物理疗法对改善帕金森病患者运动功能障碍有益[8-9]。本研究探讨呼吸训练对轻中度帕金森病患者肺功能、运动功能和日常生活能力的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月至2019 年11 月在上海市第二康复医院住院治疗的原发性帕金森患者60例，符合中国帕金森病的诊断标准(2016版)。

纳入标准：①年龄40～75 岁；②生命体征平稳，意识清楚；③家属及患者自愿配合治疗和评估，签署知情同意书。

排除标准：①认知功能障碍；②严重呼吸系统疾病及其他内科疾病；③参与其他可能影响研究结果的项目。

采取随机数字表法分为对照组和观察组，每组30例。两组一般资料无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

1.2 方法

两组均采用常规康复，包括运动疗法、关节松动训练、平衡训练、言语训练、吞咽训练等。按循序渐进的原则，强度以患者能耐受为度，每次40 min，每天2次，每周5 d，共4周。

观察组另采用Power Breathe 呼吸训练器(英国POWER BREATHE 公司)进行呼吸训练。于安静、空气清新、无过敏及致病源的场地，根据初期评定的肺功能结果设定阻力档。治疗前向患者及家属讲解呼吸训练的要点，指导患者面向镜子进行呼吸训练，观察、调整呼吸辅助肌活动。患者根据病情选择坐位或站位，用嘴含住咬嘴，按设定的阻力模式，用力尽快吸气，经鼻缓慢呼气；适应后逐步增大阻力，每周递增2～4 cmH2O(1 cmH2O=98 Pa)。每次30 个呼吸，每天2次，每周5 d，共4周。

表1 两组一般资料比较

1.3 评定方法

采用MasterScreen 肺功能测试训练系统(德国CAREFUSION 公司)进行肺功能评定，记录用力肺活量(forced vital capacity,FⅤC)、第一秒用力呼气容积(forced expiratory volume in the first second,FEⅤ1)和50%肺活量时最大呼气流速(maximum expiratory flow rate at 50%vital capacity,MEF50)。

采用统一帕金森病评定量表(Unified Parkinson's Disease Rating Scale,UPDRS)第Ⅱ、第Ⅲ部分评估患者的活动和运动功能，Ⅱ部分由患者填写，Ⅲ部分由医生填写。

采用改良Barthel 指数(modified Barthel Index,MBI)评估患者日常生活活动能力。

1.4 质量控制

评定项目由指定的康复医生完成，患者治疗前后的评定由同一位康复医生负责，该医生不参与患者的分组和治疗。治疗师及时解决训练过程中存在的问题。

1.5 统计学分析

采用SPSS 24.0 统计软件进行数据分析。计量资料符合正态分布，以(±s)表示，采用t检验。计数资料采用频数表示，采用χ2检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 肺功能

治疗前，两组FⅤC、FEⅤ1和MEF50无显著性差异(P＞0.05)；治疗4 周后，对照组各指标无显著性变化(P＞0.05)，观察组各指标明显改善(P＜0.01)，且优于对照组(P＜0.05)。见表2～表4。

表2 两组治疗前后FVC比较(L)

表3 两组治疗前后FEV1比较(L)

表4 两组治疗前后MEF50比较(L/s)

2.2 UPDRS

治疗前，两组间UPDRS 第Ⅱ和第Ⅲ部分评分均无显著性差异(P＞0.05)。治疗后，两组UPDRS第Ⅱ和第Ⅲ部分均明显改善(P＜0.01)，与对照组相比，观察组UPDRS 第Ⅱ部分评分更优(P＜0.05)，第Ⅲ部分评分无显著性差异(P＞0.05)。见表5、表6。

表5 两组治疗前后UPDRS第Ⅱ部分评分比较

表6 两组治疗前后UPDRS第Ⅲ部分评分比较

2.3 MBI

治疗前，两组MBI 评分无显著性差异(P＞0.05)；治疗后，两组MBI评分提高(P＜0.05)，观察组明显高于对照组(P＜0.01)。见表7。

表7 两组治疗前后MBI评分比较

3 讨论

帕金森病临床表现主要包括静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态障碍，同时可伴有肺功能障碍、抑郁和睡眠障碍等非运动症状[10]。帕金森病的康复主要集中在患者肢体功能，如运动、平衡、步态等，以及言语和吞咽功能，对其呼吸功能的研究较少。文献报道，床边深度呼吸训练可改善帕金森患者最大吸气阻力、最大吸气流速、疲劳、6 分钟步行距离和日常生活活动能力[11]；改善帕金森患者呼吸强度[12-13]。

老年帕金森病患者较易发生呼吸功能损害，但因其呼吸道症状不明显，加之患者因运动功能障碍难以配合肺功能检查，因此患者的呼吸功能损害未能在早期被发现，直至晚期出现呼吸道并发症[14-15]。患者常见的呼吸功能损害包括限制性通气功能障碍、阻塞性通气功能障碍，以及因咳嗽反射减弱引起的气道保护功能降低等[16]；可能的机制包括：①患者自主神经功能紊乱，导致呼吸肌张力、运动协调障碍以及收缩无力[16]；②多巴胺能神经元功能丧失，引起声带肌功能失调，出现双侧声带麻痹、喉痉挛和喉肌张力障碍；③疾病早期，α-突触核蛋白可沉积于脑干，影响神经元功能，出现呼吸中枢功能异常；晚期，中脑、基底神经节和髓质多巴胺能细胞进一步丧失，加重呼吸道症状[17]；④帕金森病患者谷氨酸能神经元功能丧失，导致呼吸肌张力增高，呼吸运动扩张度和顺应性降低[18]；⑤帕金森病患者运动能力减弱，需氧量减少，呼吸肌运动减弱，呼吸肌萎缩。此外，左旋多巴可引起膈肌运动障碍，导致快速剧烈的呼吸困难[19]；部分服用多巴胺激动剂患者可出现胸膜/肺纤维化和胸腔积液[20]。

本研究采用Power Breathe呼吸训练器对帕金森病患者进行抗阻呼吸训练，患者肺功能明显改善，与张肖等[21]的研究结果类似。通过呼吸训练，患者可掌握呼、吸气的节奏，有效的呼吸运动模式可增加呼吸肌的协调性，促进胸腔扩张，从而改善患者的通气功能；另外，抗阻呼吸训练可增加膈肌、肋间肌、腹肌等肌力，并改善患者肺组织弹性回缩，从而提高用力肺活量。呼气峰值流量(peak expiratory flow,PEF)与咳嗽产生有关，抗阻呼吸训练还可通过影响PEF 引发咳嗽，促进呼吸道异物和分泌物排出，增强气道保护功能[21]。

本研究显示，呼吸训练能进一步降低UPDRS第Ⅱ部分评分，提高MBI 评分，但对UPDRS 第Ⅲ部分评分无显著影响，提示呼吸训练虽可有效改善帕金森患者的日常生活能力，但并非源于运动功能的改善，与冯慧等[11]的研究结果类似。呼吸训练可有效改善患者肺功能，提高体适能；呼吸训练还可以增加胸部肌群、竖脊肌及背阔肌肌力，维持并改善胸廓和脊柱活动度[22]；由于膈肌、腹肌群、背肌群均属于核心肌群，上述肌肉肌力提高，有助于提高患者的日常生活能力。未发现运动功能进一步改善，有待进一步研究。

综上所述，在常规康复训练的基础上，结合呼吸训练可有效改善帕金森病患者的肺功能、日常生活能力。但对运动功能无附加效果。呼吸训练对帕金森病患者肺功能和运动功能的长期疗效及相关作用机制有待进一步研究。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。