无张力修补术两种术式治疗腹股沟疝的临床疗效

方建华 郑 祺 刘道利 方 剑

腹股沟疝为外科常见病，多发病，患者由于腹壁薄弱或腹内压力过大，腹腔内小肠或网膜、结肠等向腹腔外突出形成疝，由于多数内容物为小肠，俗称“小肠气”。腹股沟疝形成的原因是腹部强度减低和腹压变大[1]。腹股沟疝好发于年龄较大的人，因为年龄大后肌肉逐渐萎缩、腹壁越来越薄，且老年人多患有慢性疾病如慢性支气管后咳嗽，哮喘、便秘、男性前列腺增生导致的尿潴留，致腹腔压力增大，增加腹股沟疝形成，随着全国老龄化不断加重，腹股沟疝的患病率越来越高。目前，外科手段是治疗腹股沟疝的首选[2]。腹股沟疝手术方式上，目前有张力的手术方式基本选择性少，绝大多数为无张力修补术，无张力修补术术后痛苦小、恢复快，优点非常明显。Lichtenstein式修补术是一种比较常用的无张力疝修补术。近年来，随着腹腔镜技术的普及和发展，腹腔镜完全腹膜外疝修补术（TEP）和经腹膜前疝修补术（TAPP）在腹股沟疝修补方面逐渐被认可[3]。本研究旨在探讨腹腔镜疝修补术与Lichtenstein式修补术治疗腹股沟疝的临床疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析本医院2019年8月-2020年3月收治的44例腹股沟疝患者的临床资料。其中男性42例，女性2例，年龄33～79岁，平均年龄（61.8±12.5）岁。所有患者入选都符合外科学和临床医学诊断标准，并排除患有其他感染、癌症、复发疝等疾病。根据手术方式不同，分为两组。腹腔镜组患者22例，行TEP+TAPP术式；其中男性21例，女性1例；年龄48～79岁，平均年龄（61.8±11.3）岁；平片式组患者22例，行Lichtenstein修补术；其中男性21例，女性1例，年龄33～79岁，平均年龄（61.9±13.2）岁。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 腹腔镜组 ①腹腔镜TEP组：患者取全身麻醉。采用平卧位，脚高头低（15°），用中线位三孔法，在脐下0.5 cm做长约1.2 cm直切口直至腹直肌前鞘，切开后用甲状腺拉钩分开腹直肌，暴露后鞘，置入10.5 mm一次性Trocar，充入CO2气体、建立气压约14 mmHg的腹压，用镜头推开腹直肌下空隙至耻骨下间隙并扩大，在中线等比例放置二个Trocar，分离Tetzius间隙和Bogros间隙,完成后分离疝囊，待徐徐拉出疝囊后分离精索血管和输精管，女性分离子宫圆韧带，疝囊完全分离后止血，再放置补片后用胶固定，停止供CO2后拔出Trocar,缝合切口。②腹腔镜TAPP组：患者取全身麻醉，采用侧卧位，脚高头低，在脐上取环形切口1.2 cm，打开后放置10.5 mm Trocar，进腹后充CO2气体，在患侧腹直肌旁和下腹部中点放置5 mm Trocar,进腹后在疝囊上2 cm处打开腹膜，分离Tetzius间隙和Bogros间隙，再行疝囊分离，游离疝囊后再行补片放置和用胶固定，止血后缝合腹膜，停CO2后拔出Trocar，再缝合切口。腹腔镜手术组术后6 h恢复流质饮食，24 h给予半流或普食，术野干净的不建议用抗生素，有渗血的谨慎建议可用抗生素治疗，有导尿管者术后第2天拔除。

1.2.2 Lichtenstein式修补术组 予以患者椎管内麻醉，平卧后消毒铺巾。在患侧腹股沟疝处做切口，长5～6 cm，逐层打开后分离疝囊，结扎疝囊根部。再把精索从腹股沟管底部游离，缝合提睾肌层组织，将补片剪开小孔，置入精索和血管，再与周围的组织固定，注意补片边缘与周边组织缝合，并逐层关闭切口。

1.3 随访 术后对患者随访6个月，每月随访1次，记录复发患者的例数以及并发症的发生情况。

1.4 统计学方法 应用目前流行的SPSS 20.0统计软件分析数据，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者术后情况和手术情况的比较 两组患者都手术完成顺利，无意外和中转发生。腹腔镜组患者术中出血量、术后进食时间、下床时间均明显低于Lichtenstein式组，差异有统计学意义（P＜0.05）。腹腔镜组患者所需手术时间明显大于Lichtenstein组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者手术用时、术后天数、手术出血量、进食时间、下床活动时间、住院时间比较（x±s）

2.2 两组患者术后并发症和复发率情况比较 腹腔镜组患者发生并发症1例（4.5%），为浆液性肿；Lichtenstein组患者发生并发症2例（9.09%），为切口感染。两组患者术后并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后随访6个月，均无复发情况。见表2。

表2 两组患者术后并发症、复发情况比较 例(%)

3 讨 论

我国人均年龄越来越高，老龄人口比重越来越大，疝尤其腹股沟疝呈现越来越多的态势。在腹股沟疝治疗方面，进步较快，从单纯的疝囊高位缝合，有张力修补术到无张力修补术，再到腹腔镜下腹股沟疝修补术，且有IPOM式、TAPP式、TEP式。传统疝修补术破坏性大，不符合解剖学特点，术后有并发疼痛概率大，复发率高[4]。

开腹股沟疝无张力修补术能维持患者腹股沟区具有的生理结构，用补片加固疝腹股沟管后侧腹壁的强度，降低了腹股沟疝的复发率[5]。腹腔镜疝修补术具有恢复快、复发率低等优点[6-8]。Lichtenstein式修补术是目前常见方式，解剖结构相对清晰简单，操作不太复杂等特点。本研究发现腹腔镜下治疗腹股沟疝在术后恢复及总住院时间、术中出血量方面优于Lichtenstein修补术，差异均有统计学意义（P＜0.05）。但术后并发症发生率及复发率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

由于腹腔镜术野小，操作复杂，手术时间早期相对较长。腹腔镜组手术时间明显时间长于Lichtenstein组，差异统有计学意义（P＜0.05）。Lichtenstein组患者慢性疼痛或麻木感发生率明显高于腹腔镜组。但也要根据具体情况分析后采用哪种手术方式。赵洁等研究[7]表明腹腔镜下疝修补术和Lichtenstein修补术手术能否开展和复发率的发生与手术医生的操作和医院医疗条件有关，故在腹腔镜无普及地区、第三世界不发达地区及我国边远地区，Lichtenstein修补术仍是不错的常见手术方式。

术后并发症方面表明腹腔镜疝修补术术后并发症发生率低，这主要是由于腹腔镜手术操作精细，对腹腔脏器干扰小。需要注意的是腹腔镜疝修补术也有其限制与缺点，具体如下：费用高，所用材料如补片、固定胶比较贵；偶有罕见并发症发生，如腹内小肠和大肠、膀胱、损伤；无法完全取代传统腹股沟疝修补术，既往腹部手术者、不能全身麻醉者及有基础疾病、坏死嵌顿性腹股沟疝者、有腹股沟区腹壁疾病者并不建议使用；腹腔镜疝修补术目前基层才刚刚开展，手术术式新颖，较胆囊结石来讲，学习曲线较长，基础例数要求多；需全身麻醉；手术时间可能较长，术者需熟悉腹膜前间隙的解剖及变异，并在有经验的医师指导下开展。尤其是在学习曲线内[9]。

总结，腹腔镜下疝修补术治疗腹股沟疝术中出血低、术后恢复快、术后进食时间短等优点，但早期开展腹腔镜都伴随学习曲线长、手术时间长等缺点。随着腹腔镜技术在外科中的广泛应用，腹股沟疝患者从中受益，这种术式会越来越普及，在临床外科有更大更广的空间和推广价值。