神经外科压力性损伤高危患者过程管理及质量控制

江丕菊 陈 坤 刘 玉

压疮又称压力性损伤，是发生在皮肤和(或)潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗或其他设备有关的损伤[1]。国内外一致认为，压力性损伤发生率是护理质量的敏感指标[2]（NSIs），被列入JCI和我国等级医院评审的标准。压力性损伤管理已成为医院的管理重点以及评价护理质量的重要监测指标。其发生、发展和防治是连续、动态的过程，所以实施过程管理可以科学、有效地监控[3]。本研究通过对比分析过程管理和质量控制在神经外科高危压力性损伤风险患者管理中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我科2018年1月-6月的140例压力性损伤高危患者为对照组，予常规的压力性损伤管理，选取2018年7月-12月的187例压力性损伤高危患者为观察组，采取过程管理及质量控制。患者入院时使用Barden评分表进行评估。①纳入标准：Braden评分≤16分，年龄≥14岁，GCS评分≤12分。②排除标准：放弃治疗自动出院者，转科患者。两组患者在性别、年龄、疾病分布、体质量、病情严重程度等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组 对患者采取常规的压力性损伤管理。患者入院后由责任护士使用Braden表，进行皮肤检查及风险评估。按照我院制度，Braden评分≤16为高危患者，需追踪观察。Braden评分≤12分为不可避免压疮患者，需同时上报护理部行双重监管。对高危患者实施预防措施，如使用气垫床、Q2H翻身、保持床单位清洁干燥、营养支持、动态评估及知识宣教等。

1.2.2 观察组 患者在对照组基础上采取过程管理及质量控制。采用根因分析法，分析压力性损伤发生原因，主要从护士、管理制度和过程管理等方面提出针对性改进对策[4]。

1.2.2.1 建立院级压力性损伤管理三级质控体系 建立护理部-伤口造口专业组-各病区质控三级质控小组，使管理程序化、专业化、制度化。护理部制定和改进防范管理制度、预防及处理流程，规范化完成风险评估、报告。伤口造口专业组的伤口ET、伤口治疗师予临床技术指导和专业知识培训。各病区成立质控小组，负责科室压力性损伤质控工作。

1.2.2.2 发挥病区压力性损伤质控小组作用 病区成立由护士长和质控护士、联络员和总带教护士组成的专项质控小组 。护士长管理包括重点患者、重点护士、重点时段。重点患者是指Braden≤16分的高危患者，重点护士是指低年资和轮转护士及新入职护士，重点时段是指夜班时段及节假日时段。护士长在交接班核查、晨晚间护理核查、每周定期检查、随机检查患者的预防护理措施是否落实到位。高年资质控护士发现问题，留取图片和文字资料，通过科室微信及QQ群随时反馈问题[5]，分析原因，提出改进措施。联络员通过参加医院伤口小组活动，负责联络工作，学习和传达新知识、新理念、新技术，协同开展科室知识培训、考核和监管质量。总带教老师针对低年资和轮转护士缺乏压疮预防知识，加强培训带教学习。

1.2.2.3 实施电子质控核查 借助护理信息系统管理[6]，使用电子压疮风险核查表，护理部季度检查、伤口ET每周检查、科室每周检查，质控护士填写核查表，月底查看核查表的护理质量完成率及护理质控项目问题统计及得分。系统自动列出排名前十的问题及问题频数，科室将问题数处前四的问题作为下月质量改进重点，持续质量改进。

1.2.2.4 改进风险评估方法 全面科学评估是第一步。对意识障碍、偏瘫、大小便失禁、消瘦及使用平车及轮椅患者重点评估。采用询问、观察、检查等方法评估筛查高危患者。首先与患者家属交流患者现病史及既往史，观察意识，使用热水试管查患者肢体温度感觉情况，检查骶尾部、足跟及骨隆突处皮肤完整性情况，检查全身潮湿及水肿程度，对问题皮肤及疑难皮肤汇报组长及护士长现场查验患者，应注意：指压不褪色红斑、局部过热、水肿、硬结、疼痛、浸润等，有助于识别高危风险患者。

1.2.2.5 改进预防措施 ①夯实基础护理，保持床单位及衣物清洁、平整。②合理选择支撑面 ，如气垫床，可以减少和重新分配压力。温湿度适宜，不得将加热毯、热水袋等热装置直接与皮肤表面或伤口直接接触。③改善翻身方法，采取“两人分步翻身法”及“四人同时翻身法”，掌握翻身和节力技巧，抬起患者，避免拖、拉、拽对患者皮肤造成不利影响。侧卧位时使用R翻身枕选择30°体位。对消瘦患者，臀部加垫薄枕可减轻局部的压力，提高患者的舒适感。半卧位时床头摇高不超过30°，先摇高床尾一定高度，再摇高床头以抵消身体向下滑动的趋势，从而降低骶尾部的剪切力。④改善足跟受压，将软枕放于整条小腿下，确保足跟不和床面接触，成为“悬浮”足跟。⑤改善失禁管理，防止潮湿刺激，及时去除大小便潮湿物，失禁后要立即用温水清洗皮肤，保持局部清洁干燥。采取肛周贴造口袋收集稀水样便，导尿等，避免持续潮湿对皮肤的浸渍。若皮肤糜烂，清洁皮肤后外涂生长因子凝胶。医护合作，改善失禁状况。⑥各班护士严格规范交接班环节，班班交接患者皮肤及评分动态，当面交接清楚。⑦营养支持，使用NRS2002评分表了解营养状况，评估患者对能量及液体需求量，早期给予肠内营养。⑧加强健康宣教。对患者及家属进行健康宣教，说明危险因素和预防措施，取得理解和配合。

1.2.2.6 预防医疗器械压力性损伤 确保医疗器械型号正确且佩戴合适，以免过多压力。每班检查医疗器械下及周围皮肤1次；如临床治疗允许，尽早移除可能引起压疮的医疗器械；保持医疗器械下皮肤清洁干燥;调整体位和（或）重新安置医疗器械，使压力分布并减少剪切力，如血氧饱和度指夹每小时更换1次，胃管绳经过耳朵处用止血带保护，气管切开套管绳穿止血带保护，使用颈托及夹板者用毛巾、衬棉保护。考虑使用预防性敷料预防医疗器械压力性损伤[7]。

1.3 统计学分析 应用SPSS20.0统计软件对数据进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者的压疮风险分类分布的差异无统计学意义（P＞0.05），见表1；观察组患者的压疮发生率低于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 两组患者压疮风险分类分布的比较 例(%)

表2 两组患者压疮发生率的比较 例(%)

3 讨 论

患者发生压力性损伤，会增加身心痛苦和医疗费用，延长住院时间，增加护理工作量。而神经外科危重患者存在长期卧床、肢体感觉及移动障碍、大小便失禁等多种危险因素，为压力性损伤高发人群，如何降低压力性损伤发生率一直是临床护理的工作重点。

压力性损伤重在预防。建立院级三级质控体系，病区成立专项质控小组，分别发挥护士长和质控护士、压力性损伤联络员和总带教护士的分层次带教和监督作用，通过带教和培训，使全体护理人员均掌握压力性损伤预防及护理的理念及方法，做到全员参与，各环节质控。研究结果显示，利用PDCA理念实施过程管理及质量控制，能有效防止压力性损伤发生。这对缩短患者住院日，提升护理质量，提高患者就医感受有很好的临床效果。