宫内早孕合并宫角妊娠腹腔镜手术后宫角妊娠物残留一例

陈丽，吕江涛，郝丽娟，孙文洁

宫内外复合妊娠（heterotopic pregnancy，HP）是指宫腔内妊娠和异位妊娠同时存在的一种病理妊娠，约占辅助生殖技术中临床妊娠的0.5%～1.9%[1]。据报道，其类型包括宫内-输卵管、宫内-宫颈、宫内-卵巢、宫内-腹腔和宫内-剖宫产瘢痕同时妊娠等[2]。其中，宫内合并宫角妊娠（cornual heterotopic pregnancy，CHP）又是宫内-输卵管妊娠中最少见的类型。其危害极大，宫角妊娠一旦破裂，对宫内妊娠及母体均可能造成严重影响。现将重庆市妇幼保健院（我院）妇科内分泌科收治的1例经体外受精-胚胎移植（IVF-ET）术后发生CHP的患者，经腹腔镜手术后发生宫角妊娠物残留并最终成功获得宫内妊娠活产的相关诊治过程报告如下。

1 病例资料

患者 女，37岁，孕2产0，因ET术后27 d，B超提示宫角异常回声1 d，于2018年5月2日收治入院。曾先后2次因异位妊娠行腹腔镜下输卵管开窗取胚术。2018年4月4日因输卵管因素在我院行IVF-ET，移植鲜胚2枚。ET后13 d查人绒毛膜促性腺激素（hCG）470 IU/L。ET后27 d超声提示：宫腔内2个孕囊，一孕囊内可见胚芽0.2 cm及胎心，另一孕囊位于宫腔底部。ET后34 d查hCG 73 785 IU/L；复查超声提示：宫内早孕，可见胚芽1.0 cm及胎心，另见子宫右侧角部向外凸的不均质稍高回声，约2.8 cm×2.5 cm，其内可见胚芽0.68 cm及胎心，距宫内孕囊最小距离约0.17 cm（见图1A，见封三）。ET后37 d再次复查超声提示：右侧宫角部不均质回声区3.1 cm×2.6 cm×2.6 cm，周边达宫体浆膜层，与宫内孕囊紧邻，其内见胚芽及胎心搏动（见图1B，见封三）。与患者充分沟通后，行腹腔镜探查术。术中见右侧宫角处略凸，未见紫蓝色改变及破口，切开右侧宫角，肌层较厚，可见绒毛组织及孕囊，钳夹吸取组织。操作时见到宫腔内孕囊，遂停止操作，缝合子宫角部切口（见图1C、图1D，见封三），术中出血约50 mL。术后第1天查hCG68 818 IU/L。术后第4天复查超声，提示子宫底部右侧肌层内见范围约2.2 cm×1.9 cm不均质稍高回声，边界尚清，距底部浆膜层最薄处约0.24 cm，周边见点条状血流信号（见图1E，见封三）。考虑异位妊娠物残留，与患者充分沟通后，决定密切随访。孕13周时行胎儿颈项透明层（nuchal translucency，NT）超声检查提示子宫右侧宫角处见大小约4.0 cm×3.8 cm不均质回声区，边界较清，内部及周边见较丰富血流信号（见图1F，见封三）。孕25周时行系统超声，提示右侧宫角见范围4.5 cm×3.5 cm不均质回声区，边界清楚，其内未探及血流信号。患者孕33+3周因重度子痫前期、胎儿窘迫行剖宫产术。术中发现右侧宫角处浆膜面瘢痕明显，但连续性尚好，扪及该处肌层厚度与对侧宫角处无明显差别。术后成功娩出一活女婴，体质量1 550 g，Apgar评分10-10-10分，转新生儿病房住院2周后于2018年11月22日出院，出院诊断：早产儿、低体质量儿。继续随访至其产后42 d复诊，新生儿及产妇均体健。

2 讨论

HP指宫内妊娠合并异位妊娠，是一种罕见的特殊异位妊娠。既往文献报道，在自然妊娠中，HP的发生率约为1/30 000～1/3 900[3]。其中，异位妊娠可存在于输卵管、宫颈、剖宫产瘢痕、子宫肌壁等部位。随着辅助生殖技术广泛开展，ET术后HP已不罕见，约占ET术后临床妊娠总数的0.5%～1.9%[1]。根据我院数据，CHP约占HP的10%[1]。目前关于CHP的文献均为小样本病例系列研究，故CHP的治疗暂无指南可循。

宫角妊娠不同于间质部妊娠，仍属于宫内妊娠范畴，向外发展可能自发破裂，向内发展可能获足月活胎，故有时也被当作“异位”妊娠处理。宫角妊娠和间质部妊娠有时并不易区别，因此在疑诊宫角妊娠时，需密切随访宫角处孕囊变化。临床上通常将圆韧带作为区分两者的界线，孕囊位于其内侧者诊断为宫角妊娠，位于外侧者诊断为间质部妊娠，但这需在术中进行诊断，故经阴道超声成为术前诊断的首要选择[4]。由于三维超声能更准确地显示宫腔全貌、宫底形态以及肌层回声改变，直观显示孕囊与宫角部子宫内膜和肌壁的关系，故在区分输卵管间质部妊娠与宫角妊娠方面具有更高的诊断价值。我国数据显示，超声下宫角妊娠最初表现为一侧宫角偏大或明显凸出，不同切面时孕囊位置有所差异，但孕囊周边可有完整的肌层，与间质部妊娠的区别在于宫角妊娠孕囊周围见完整的肌层，且与子宫腔相通及子宫内膜相连[5]。故孕囊周围是否有略厚而完整的肌层包绕，是鉴别宫角妊娠与间质部妊娠的主要征象。本例患者三维超声可明确诊断为CHP。CHP的治疗包括期待治疗、减胎术及手术治疗。期待治疗适合宫角妊娠无活性者，依靠患者症状、有无胎心及包块大小变化趋势等综合判断。尽管期待治疗可以免除手术带给子宫的创伤，理论上减少子宫破裂的风险，但在此过程中宫角妊娠绒毛仍可侵袭肌层使其菲薄[6]，亦有发生宫角妊娠破裂者[7]。本例患者在随访过程中发现右侧宫角处孕囊增大，且外凸更明显，已不适宜期待治疗，为预防子宫破裂而采取积极治疗措施。减胎术是在超声引导下经穹窿或腹部，将穿刺针刺入孕囊内或胎心处注射氯化钾（KCl），或单纯抽吸胚芽[8]。减胎术只能破坏孕囊内胚芽的活性，仍存在宫角处绒毛细胞存活不能被减灭的问题，故有因宫角处绒毛继续生长导致子宫破裂的报道[9]。虽有学者报道了在减胎同时注射甲氨蝶呤（MTX）并成功足月分娩的病例，但鉴于其对宫内妊娠的潜在毒性，很多学者不赞成注射MTX。

宫角妊娠手术后宫内妊娠发育导致子宫破裂可能是妊娠晚期最严重并发症之一。Kim等[10]及Xu等[11]发表的病例系列报道纳入了27例经腹腔镜手术的CHP患者，其在后续妊娠过程中无一例发生子宫破裂。而且，既往研究还提示手术后宫内妊娠流产率可能低于减胎术[12]。故腹腔镜手术治疗已是目前CHP治疗的主流方式[4]。当CHP的宫角妊娠破裂导致出血性休克时，开腹手术可迅速修补子宫、缝合止血，是挽救孕妇生命的首选；未休克时，可优先考虑腹腔镜手术。手术中应尽量减少出血、保留正常子宫肌层和减少对宫内妊娠的干扰。对于妊娠包块明显外凸（至少1/2）、蒂部明显的患者[13]，可在包块底部套扎后切开肌层，逐渐收紧套扎线，其内妊娠物可被挤出。本例患者妊娠包块外凸不明显，只能采用宫角切开取胚术（cornuostomy），又因两个孕囊极接近，手术无意中残留部分绒毛组织。此并发症虽未见文献报道，但考虑到减胎术治疗CHP也有类似并发症可能，故与患者沟通后，选择密切随访。产检过程中，超声检查发现残留妊娠物不断增大，但在孕25周后包块血流信号消失，残留物活性基本消失。本病例结合宫角妊娠的特性，清除妊娠物时可使用超声监测，既可减少对宫内妊娠的干扰，也可降低妊娠物残留的风险。

总之，CHP患者选择治疗方案前应充分知晓各种方案的利弊。无论何种治疗，孕期均需严密随访，谨防发生严重并发症。此外，分娩方式以择期剖宫产为宜。