宫腹腔镜联合B型超声在治疗外凸型未破裂宫角妊娠的应用

张博，孟戈，方瑞娟

宫角妊娠是指胚胎种植在接近子宫与输卵管开口交界处的宫角部的子宫腔内妊娠，是子宫特殊部位妊娠，研究报道宫角妊娠占异位妊娠的2%～3%[1]。按照妊娠囊生长趋势，宫角妊娠可以分成2种类型，Ⅰ型是指妊娠囊绝大部分在宫腔内生长，宫角部外凸不明显，子宫角部肌层破裂风险低，妊娠或可至中晚期；Ⅱ型是指妊娠囊主要向宫角外生长，宫角部有明显外凸，子宫角部肌层破裂和大出血风险高[2-3]。Ⅱ型宫角妊娠一旦血运丰富的宫角部肌层破裂，可发生致命的大出血。因此对外凸型宫角妊娠的及时诊治有重要意义。现对首都医科大学附属北京妇产医院（我院）2013年7月—2019年7月行宫腹腔镜联合B型超声（B超）诊治的36例外凸型未破裂宫角妊娠患者的临床资料进行回顾性分析，以期为临床工作提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2013年7月—2019年7月于我院行宫腹腔镜联合B超治疗的36例外凸型未破裂宫角妊娠患者。纳入标准：①术前我院B超检查提示宫角妊娠且宫角向外膨隆；②术前生命体征平稳，无妊娠子宫破裂的征象；③术中所见及术后病理均支持宫角妊娠诊断。排除标准：①生命体征不稳定，大量腹腔内出血、休克表现者；②有腹腔镜及宫腔镜手术禁忌证者；③严重心肝肾器质性病变、血液系统疾病以及妊娠并发症者。36例患者年龄22～46岁，平均年龄（33±5）岁，停经时间40～112 d，平均63.0（54.5，69.5）d。无临床症状者18例，阴道出血者12例，腹痛者2例，阴道出血伴腹痛者4例。术前血人绒毛膜促性腺激素β亚单位（β-hCG）水平为1 926.1～195 756.3 mIU/mL，平均31 455.9（17 420.1，79 312.2）mIU/mL。B超提示妊娠囊或包块最大径线1.5～5.1 cm，平均（2.9±0.9）cm，妊娠囊或包块周边肌层较薄处厚度0.10～0.40 cm，平均0.23（0.16，0.30）cm。

1.2 手术方法采用气管插管全身静脉复合麻醉，患者取膀胱截石位。手术设备采用日本Olympus电视腹腔镜及宫腔镜手术系统，膨宫液为5%葡萄糖或5%甘露醇，膨宫压力100～120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），膨宫液流量260 mL/min。术中应用德国SIMENS超声仪监护。

1.2.1 腹腔镜手术于脐部作第1穿刺点，置入气腹针，建立人工气腹，设置气腹压力为15 mmHg，置入10 mm Trocar，置入腹腔镜；第2、3穿刺点置于麦氏点及左下腹部髂棘内侧缘处，分别置入5 mm Trocar，部分患者选择左脐部外8～10 cm处作为第4穿刺点，置入5 mm Trocar。术中探查子宫的形态、宫角部包块与圆韧带位置关系及其他盆腔内脏器的病变情况。腹腔镜监护下宫腔镜探查宫腔情况，然后排空气腹，生理盐水充盈膀胱后B超下行负压吸宫术吸除胚胎组织，再置入宫腔镜探查宫腔情况并切除残留的胚胎组织。根据腹腔镜探查情况及宫腔镜手术情况行具体腹腔镜手术操作。

腹腔镜下宫角切开取胚术：在患侧宫角处注射垂体后叶素3 U（用10 mL生理盐水稀释），促进子宫收缩，减少术中出血。双极电凝包块局部粗大血管，单极在包块最突出处沿与输卵管纵轴平行的方向切开宫角浆肌层暴露妊娠组织物，勺钳钳夹取出妊娠组织物并放入取物袋内，吸引器冲吸创面，减少绒毛残留，双极电凝止血，1-0可吸收线间断8字缝合创面，宫角注射甲氨蝶呤50 mg（溶液量2 mL）。宫角楔形切除术与切开取胚术不同之处在于楔形切除宫角组织。

1.2.2 宫腔镜手术腹腔镜监护下置入宫腔检查镜观察宫腔、宫角形态，定位妊娠囊在宫角的位置、形态、大小等情况。排空气腹，生理盐水充盈膀胱，B超监护下Hegar扩宫棒扩张宫颈，7号吸管负压吸引宫角部妊娠组织，置入宫腔电切镜探查，如有残留，环状电极切除残留妊娠组织及电凝出血点。如宫腔镜检查发现宫腔粘连，先行宫腔粘连分离术后再行吸宫术，若发现子宫纵隔，先行吸宫术，再酌情行子宫纵隔切除术。如吸宫术或宫腔镜术中发生子宫穿孔、子宫破裂等情况则在腹腔镜下及时行子宫修补术。宫腔镜手术后在腹腔镜下观察子宫外观及盆腔情况并用生理盐水彻底冲洗盆腔，宫角注射甲氨蝶呤50 mg（溶液量2 mL）。

1.3 统计学方法采用SPSS 25.0统计软件进行数据分析。定量资料呈正态分布数据采用均数±标准差（±s）表示，非正态分布数据采用中位数（M）和四分位数（P25，P75）表示。非正态分布的连续变量资料组间比较采用Mann-Whitney U检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者腹腔镜下见子宫不对称增大，一侧宫角部膨隆外凸，包块位于圆韧带内侧。36例患者中有31例行腹腔镜及B超监护下宫腔镜下胚物切除术+吸宫术，术后腹腔镜下见子宫形态恢复正常，子宫无破裂，B超及宫腔镜下见宫角部无妊娠组织残留。手术时间30～110 min，平均50（35，70）min，术中出血15～100 mL，平均50（21，58）mL。将31例患者分别按有无胎心搏动、妊娠包块大小、妊娠包块周边肌层较薄处厚度分组，比较组间术中出血量及手术时间，结果显示差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1 不同临床特征分组的术中出血量及手术时间比较[M（P25，P75）]

其余5例患者中，3例无再生育要求患者行腹腔镜下宫角楔形切除术+患侧输卵管切除术，2例有生育要求患者行腹腔镜下宫角切开取胚术。这5例患者平均停经时间（73±27）d。术前血β-hCG水平平均27 970.3（7 838.6，43 903.2）mIU/mL。妊娠包块大小平均3.0（2.5，3.2）cm，妊娠包块周边肌层较薄处厚度平均（0.26±0.12）cm。这5例患者均先行吸宫及宫腔镜手术，术后仍有大部分妊娠组织无法清除故行上述术式，这主要与妊娠包块的位置有关。5例中有3例妊娠组织向宫角肌层生长侵犯肌层，2例妊娠组织部分向输卵管方向生长，根据术中宫腔镜手术情况选择腹腔镜下具体手术方式。5例手术时间70～130 min，平均（91±21）min，术中出血量40～200 mL，平均（94±56）mL。

36例患者中1例患者合并宫腔粘连，宫腔镜下见宫底部部分粘连，患侧宫角无法暴露直视，故先行宫腔镜下宫腔粘连分离术再行胚物清除术。6例患者合并子宫不全纵隔，其中5例患者已生育，无再生育要求，子宫纵隔不影响此次手术操作，故未予处理，1例有生育要求，术中同时行宫腔镜下子宫纵隔切除术。所有患者术中术后均未发生并发症，病理与临床诊断相符，术后复查血β-hCG下降满意，所有患者血β-hCG均在术后2个月内降至正常。

3 讨论

3.1 宫角妊娠治疗的重要性宫角妊娠是一种罕见的异位妊娠，占所有妊娠的1/76 000[4]。若宫角部妊娠囊向宫腔外扩展生长，使宫角膨胀外凸，宫角部肌层组织逐渐变薄，最终导致血运丰富的宫角部肌层破裂，可发生致命的大出血，孕产妇病死率高达2%～2.5%[5]，所以对于妊娠囊外生型宫角妊娠，宫角肌层菲薄的患者，保守治疗风险较大，尽早手术治疗至关重要。

3.2 腹腔镜手术治疗宫角妊娠研究表明，与开腹手术相比，腹腔镜治疗宫角妊娠的术中出血量和住院时间均明显减少，术后1年再妊娠率明显升高[6]。腹腔镜手术治疗宫角妊娠可分为腹腔镜下宫角切开取胚术和宫角楔形切除术。切除宫角会破坏子宫角部的解剖结构，导致术中局部肌肉组织缝合张力过大而引起局部血供不足，最终影响宫内妊娠发育，同时可能增加孕期子宫破裂的风险[7]。宫角楔形切除术后可增加同侧输卵管梗阻的发生率，对术后生育可能产生不利影响[8]。这两种术式均可导致宫角部位瘢痕形成，并可能出现输卵管间质部完全或不完全梗阻，造成再次异位妊娠甚至继发不孕[9]。

3.3 宫腔镜手术治疗宫角妊娠近年来，宫腔镜技术用于诊治宫角妊娠取得了良好的效果。术者可以通过宫腔镜直观、准确地观察宫腔形态，明确病灶的位置，有针对性地进行病灶清除并避免病灶的残留，提高手术的成功率，同时可以对创面进行电凝止血并治疗宫腔内其他病变。Myosure宫腔镜组织切除系统[10]及IBS宫腔镜刨削系统[11]也已应用于宫角妊娠的治疗中，因其采用冷刀系统避免了对组织的电热损伤，不仅保护了子宫内膜，还保留了子宫肌层的完整性。随着B超诊断技术的迅速发展，B超联合宫腔镜及吸宫术治疗宫角妊娠同样取得了满意的效果[12]。

3.4 宫腹腔镜联合B超治疗宫角妊娠因为外凸型宫角妊娠妊娠囊主要向宫角外生长，患侧宫角往往肌层菲薄，血管丰富，单纯行吸宫术或宫腔镜手术子宫破裂大出血风险高。在临床实践中发现腹腔镜联合宫腔镜在宫角妊娠治疗中具有独特的优势，可以更好地保证手术的安全性和改善患者的预后情况[13-14]。为了最大限度地保留患者器官的完整性和生育功能，降低手术风险，本研究采用宫腹腔镜联合B超治疗外凸型宫角妊娠，避免单一地采取宫腔镜或腹腔镜治疗的局限性。该术式的优点在于：①应用宫腹腔镜可以明确病变的位置、大小、形态，诊断的准确性更高。②行宫腔镜定位明确妊娠囊位置，在B超监视下行针对性吸宫术，及时调整吸宫的方向和力度，降低手术风险。吸宫术后再次宫腔镜检查，镜下切除残留的妊娠组织或电凝止血。既降低了吸宫术漏吸及吸宫不全的风险，又尽可能减少对非妊娠附着部位子宫内膜的损伤，还可以缩短宫腔镜手术时间，减少经尿道前列腺切除（transurethral resection of prostate，TURP）综合征的发生。宫腔镜手术中由于膨宫压力和灌流介质的作用，可致非电解质液体在短时间内大量进入机体，造成体液超负荷、血液稀释及血浆渗透压水平下降等一系列临床和实验室指标改变，是宫腔镜手术中严重并发症之一。由于这些表现与经尿道前列腺切除综合征类似，故沿用TURP综合征的称呼[15]。缩短手术时间是预防TURP综合征发生的措施之一。本研究中有1例患者合并宫腔粘连，宫腔镜下见宫底部部分粘连，患侧宫角无法暴露直视，清除妊娠组织前需先行B超监护下宫腔镜下宫腔粘连分离术。腹腔镜能够观察到子宫外观的情况，而宫腔镜只能观察到宫腔粘连水平以下的宫腔情况，宫角妊娠致子宫形态不对称，这增加了宫腔粘连分离手术的难度。B超下通过充盈的膀胱和注入宫腔的灌流液与宫腔对比，可观察到宫腔粘连水平以上的宫腔情况。在B超的指引下沿宫腔线逐渐向前进入宫腔，分离宫腔粘连，暴露患侧宫角，可避免对子宫的损伤。③腹腔镜下能直视子宫的情况，一旦发生子宫穿孔，可立即在腹腔镜下行子宫修补术，防止严重并发症的发生。若因妊娠组织位置原因或侵及肌层，吸宫术及宫腔镜手术均不能完全清除病灶时，可在腹腔镜下行宫角切开取胚术或宫角楔形切除术以完成治疗。本研究中31例患者成功进行了腹腔镜及B超监护下宫腔镜下胚物切除术+吸宫术，另5例患者因吸宫及宫腔镜手术后仍有大部分妊娠组织无法清除，术中行腹腔镜下宫角切开取胚术或宫角楔形切除术+患侧输卵管切除术，避免了患者二次手术治疗。④腹腔镜术后对患者盆腹腔进行冲洗，可更彻底清除膨宫液和妊娠活性组织，防止持续性异位妊娠。本研究病例中妊娠囊周边肌层较薄处厚度最薄为0.10 cm，在腹腔镜及B超监护下行吸宫及宫腔镜手术过程中未发生子宫破裂。由此可见，虽然外凸型宫角妊娠患侧宫角肌层菲薄，子宫破裂的风险高，仍可以选择宫腹腔镜联合B超治疗以保留器官的完整性和生育功能。该术式不仅可以明确诊断，而且微创、安全有效，值得临床推广。