子宫叶状分割性平滑肌瘤并静脉平滑肌瘤病一例

刘晓慧，姜梦雪，于京京，张世凯，智莉，田庚

子宫叶状分割性平滑肌瘤（cotyledonoid dissecting leiomyoma of the uterus，CDLU） 又称Sternberg瘤，目前临床上较为罕见。张晶等[1]对国内外文献报道的39 例CDLU 进行的Meta 分析表明该病的发病年龄在23～73岁之间，平均发病年龄为43.55岁。当CDLU累及血管，具有静脉内平滑肌瘤（intravenous leiomyomatosis，IVL）的特点时，称为子宫叶状分割性平滑肌瘤并静脉平滑肌瘤病（cotyledonoid hydropic intravenous leiomyomatosis，CHIL）。CHIL于2002年首次由Jordan等[2]报道，因其缺乏典型症状，且大体外观与恶性肿瘤相似，易造成漏诊、误诊及过度治疗。CHIL的确诊需依赖病理及免疫组织化学，治疗以手术治疗为主，应综合患者的年龄、生育要求、病变部位以及累及的范围制定手术方式。

1 临床资料

患者 女，33岁，因子宫肌瘤进行性增大3年，要求手术治疗，于2017年7月27日收治入院。妇科彩色超声示：子宫前位，子宫上达剑突下，双侧均达锁骨中线，形态正常，被膜光滑，肌壁回声不均匀，见多个低回声光团，较大者位于后壁宫底，大小约17.3 cm×11.1 cm，似融合，向外凸出，内部回声不均，见散在暗区，周边及内部均见血流，血流略丰富，宫腔线不清晰，内膜厚0.8 cm；左侧宫旁见8.2 cm×4.9 cm不整形偏低光团回声，见血流，与子宫左侧壁峡部分界不清；右侧宫旁见3.5 cm×2.3 cm偏低光团回声，见血流。检查提示：子宫肿物，双侧宫旁肿物。剖腹探查见子宫不规则增大，大小约23 cm×20 cm×16 cm，表面尚光滑，可触及大量的肌壁间肌瘤样结节，最大者位于后壁，大小约18 cm×16 cm×15 cm，血运丰富，质略硬，与周围组织界限尚清；左侧阔韧带和左侧近膀胱返折腹膜处分别可触及多个大小不等的肌瘤样结节，成葡萄串珠样排列，活动尚可，界限尚清，质略硬。子宫肌瘤剔除过程中可见部分小血管受肌瘤侵蚀严重，可自小血管内牵出细长肌瘤样病灶，外观呈肉眼可见的孤立样病灶，在肌层小血管内形成蠕虫样，界限清，质略硬。考虑患者未婚未育，仅行肌瘤剔除术。术后病理结果回报：大体标本为子宫肌瘤结节数枚，最大者约18 cm×16 cm×15 cm，囊性，质软，有包膜，外观灰红色，似胎盘小叶，切开后可见多个囊实性结节，局部有出血及坏死（见图1，见封三）。病理结果为符合子宫叶状分割性平滑肌瘤，伴有水肿变性、出血及坏死，局部见有静脉内生长（见图2，见封三）。因此结合术后病理明确临床诊断为CHIL。术后第3天患者行腹部静脉计算机断层扫描（CT）血管造影检查及心脏超声检查，均未见明显异常，恢复良好出院。术后定期行腹部静脉CT血管造影检查及心脏超声复查，目前随访半年，尚未见复发。

2 讨论

2.1 起源与发展CDLU是一种极其罕见的良性子宫平滑肌瘤[2-6]，最早期的资料在20世纪40～70年代中期由Sternberg收集，又被称为Sternberg瘤，Roth等[7-8]在此基础上首次将该病命名为CDLU，并提出CDLU与IVL的联系，设想CHIL可能存在。CHIL于2002年首次由Jordan等[2]证实并报道，其缺乏典型临床症状及特异性检查方法，确诊主要依靠术后病理。

2.2 临床特点CHIL大体形态具有特征性，多为单侧，好发部位为宫角或宫底，瘤体分为子宫壁内与壁外两部分。子宫壁内部分呈结节状分割子宫肌层，子宫壁外部分呈外生性，结节状或蕈伞状，多凸向阔韧带，可能因此处子宫肌壁较为薄弱，阔韧带周围的天然体腔利于肿瘤外凸[9]。肿瘤的外生部分富于血管，暗红柔软，似胎盘小叶，或因重力致瘤体下垂，血流不畅，导致血管增生与淤血[10]。CHIL累及血管，向静脉内缓慢延伸生长，并可沿管腔向远处蔓延，具有IVL的特性，可以认为其具有侵袭性，是引起临床症状的主要机制。病变累及盆腔血管时可有盆腔疼痛、阴道出血等症状，累及腔静脉时可引起血流动力学障碍，导致呼吸困难、晕厥等，甚至肿瘤生长延伸至心脏导致死亡[6]。尽管CHIL从大体外观及生物学特性上与恶性肿瘤具有相似性，但显微镜下肿瘤细胞呈典型平滑肌分化，缺乏异型性，故为良性子宫平滑肌瘤。

2.3 鉴别诊断①子宫内膜间质肉瘤：在外观上，大体标本两者相似，都呈外生性生长，局部向宫旁延伸可至阔韧带处，但子宫内膜间质肉瘤镜下表现为非典型性和核分裂象，子宫内膜间质细胞侵入肌层肌束间，CD10阳性。CHIL镜下平滑肌分化良好，免疫组织化学染色瘤细胞平滑肌肌动蛋白（SMA）、雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）可呈阳性，p53蛋白阴性。②子宫继发性平滑肌肉瘤：其为原已存在的平滑肌瘤恶变而来，往往侵犯包膜，肿瘤体积通常较大，切面呈鱼肉状或豆渣样，均匀一致的黄色或红色结构。镜下瘤细胞呈梭形，有核异型性，染色质深，核仁明显，核分裂象增多。

2.4 治疗方式CHIL的治疗以手术治疗为主，应结合患者的年龄、生育要求、病变部位以及累及范围制定个体化术式。目前国内外报道的术式主要有全子宫切除术、全子宫一侧附件切除术、全子宫双附件切除术和肌瘤剔除术。

对于有生育要求的患者，可行保留生育功能的肌瘤剔除术，防止过度治疗，已有CHIL保留生育功能治疗并顺利妊娠及分娩的报道[11]。若行开腹手术，术后应进一步行血管超声和心脏超声检查，以及时排除残留肌瘤栓子病灶；若行腹腔镜手术，应全程在阴道超声的监测下，并在手术结束前常规行腹腔镜下腔内超声检查以确保CHIL病灶被彻底清除。

对于无生育要求的患者，可行全子宫切除术及双侧附件切除术，有学者提出手术治疗同时高位结扎卵巢动、静脉，可以阻断其延伸生长的路径以减少复发[12]。虽然CHIL较易复发，但雌、孕激素的作用紊乱也可导致子宫肌瘤复发，故复发不是CHIL特殊的生物学行为[13-14]。

2.5 预后的影响因素目前国内外仅有9例与CHIL相关的报道[2-6,11]，且文献中并无复发病例的报道，文献中也并未对该病的复发率进行具体探讨。就CDLU而言，报道的相关病例数少，同样无法分析其具体发病率。而IVL术后复发率高，为14%～26.8%[15]。在对影响IVL预后的多因素研究中发现，未切除卵巢是预后独立危险因素，切除双侧卵巢可以显著降低IVL的复发率并延长复发间隔，若切除不完整会导致30%的复发率[16]。伴有下腔静脉或心脏受累的IVL复发率为27.8%，其中IVL完全切除者复发率为21.4%，未完全切除者复发率为50%[17]。因此，CHIL的复发率高于或者低于IVL尚需要进一步积累病例进行具体分析。

综上所述，CHIL是一种特殊类型的子宫良性平滑肌瘤，应正确认识及防止过度治疗，由于CHIL具有分割性生长及静脉内生长的特性，故手术彻底切除难度较大，术后应进一步行血管超声及心脏超声检查，以及时发现血管内肌瘤病灶，该病易复发，患者须终生随诊。尽管CHIL的组织学及细胞学均呈良性表现，但其肿瘤分割性生长的特性、如何突破子宫浆膜面延伸至盆腔以及侵袭血管的生物学行为等问题，需要更多病例的长期随访以及进行分子生物学层次的研究来明确。