咀嚼口香糖对剖宫产术后产妇胃肠功能影响的Meta分析

姜同灿，王佩茹，陶峰，陈红波

剖宫产术是妇产科最常见的手术方式之一，近年来，剖宫产率在世界范围内总体呈逐年上升趋势[1]。2010年世界卫生组织对亚洲9个国家和地区的分娩方式进行调查显示，我国的剖宫产率高居榜首，达46.2%[2]。同时，有研究发现，2008—2014年我国剖宫产率年均增长34.9%[3]。剖宫产容易引起一系列术后并发症，其中术后肠梗阻为其常见并发症之一，平均发生率高达20%[4]。而肠梗阻是一种胃肠功能受损的疾病，主要特点为肠功能短暂性停止，常表现为腹胀、腹痛、恶心、呕吐等不适症状。术后肠梗阻一旦发生，往往会导致孕产妇生活质量降低、出院时间延迟、社会公共医疗资源浪费及患者医疗负担加重[5-6]。因此，为了加速剖宫产术后肠胃运动的恢复，减少患者身心痛苦，很多学者一直积极探索合适的方法能够有效促进术后胃肠功能恢复，如早期口服水化、早期运动及嚼口香糖（chewing gum）等方法[7-9]。已有许多研究探讨咀嚼口香糖对术后胃肠功能的影响[9-35]。但由于各个研究的研究对象、样本量及方法等不尽相同，可能使研究结果的不一致，有时甚至截然相反；然而，单个研究结果往往难以得出结论。因此本文通过Meta分析对国际上公开发表的相关随机对照研究（RCTs）进行综合分析，探讨咀嚼口香糖与剖宫产术后胃肠功能恢复的相关性，为有效加快剖宫产术后早期胃肠功能恢复提供科学的理论依据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准①研究设计：中、英文期刊发表的关于剖宫产术后咀嚼口香糖的RCTs文献；②参加者：剖宫产后患者身体健康，意识清醒，无严重并发症（如妊娠期高血压、重度子痫、糖尿病等）；③干预措施：试验组主要干预措施为剖宫产术后给予咀嚼口香糖，其余干预措施和对照组基本相同；对照组干预措施为剖宫产术后实施空白对照、早期进食、早期饮水或口服促肠胃动力药物；④结局指标（至少包含一种结局指标）：a 术后第一次闻及肠鸣音时间，b 术后第一次通气时间，c 术后第一次排便时间，d 术后第一次感到饥饿时间，e 术后第一次肠蠕动时间，f 术后肠梗阻发生率，g 住院时间。

1.2 排除标准①干预措施仅为咀嚼口香糖；②无法访问原始文献；③数据收集和统计方法错误；④非RCTs；⑤动物实验、综述、个案报道、评说、社评、读者来信等文献。

1.3 检索策略计算机检索PubMed、Cochrane Library、Medline、Embase和中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网（CNKI）、维普数据库（VIP）及万方数据库（WanFang）等数据库的相关研究。中文检索词为口香糖、剖宫产；英文检索词有 “Cesarean Section”、“Cesarean Sections”、“Delivery，Abdominal”、“Abdominal Deliveries”、“Deliveries，Abdominal”、“Caesarean Section”、“Caesarean Sections”、“Abdominal Delivery”、“C-Section （OB）”、“C Section （OB）”、“C-Sections（OB）”、“Postcesarean Section” 和 “Chewing Gums”、“Gum，Chewing”、“Gums，Chewing”、“Gums”、“Gum”、“Chewing Gum”等。检索时间的限定范围均为建库至2020年3月。

1.4 文献筛选与资料提取根据文献纳入和排除标准，由两名研究人员独立先进行文献的筛选后，再提取数据。两名研究人员已学习了循证医学知识，并接受了标准化培训。提取资料包括基本信息（作者、出版年份、国家/地区等）、研究设计、样本量、干预措施和结果指标等。任何分歧都通过与第三位审阅者讨论来解决。

1.5 质量评价两位研究人员根据Cochrane风险偏倚评估工具进行质量评价。评估项目包括：随机序列生成，分配隐藏，盲法，结果指标的数据完整性，有选择地报告调查结果和其他偏倚来源。

1.6 统计学方法运用Stata 14.0软件进行数据分析。研究间的异质性采用Q检验和I2评估，若P＞0.10，I2≤50%，说明纳入研究间不存在明显异质性，采用固定效应模型；若P≤0.10，I2＞50%，表明纳入研究间存在异质性，采用随机效应模型。定性资料采用相对危险度（RR）为效应指标，定量资料采用加权均数差（WMD）或标准化均数差（SMD）表示，并给出95%可信区间（CI），P＜0.05为差异有统计学意义。纳入文献的发表偏倚检验采用Egger′s检验,若P＞0.05，表示纳入的文献研究不存在发表偏倚，反之则存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果及纳入文献基本特征本研究共检索到中、英文相关文献365篇，经过剔除重复文献、初筛及复筛后，最终纳入27篇文献[9-35]，其中中文文献6篇、英文文献21篇，文献筛选流程见图1。27篇RCTs共纳入4 008例产妇，其中术后咀嚼口香糖产妇（试验组）1 983例、术后未咀嚼口香糖的孕妇（对照组）2 025例。纳入文献的基本特征见表1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 风险评估使用Cochrane风险偏倚评估工具显示研究质量评估的详细信息，在所有纳入的研究中，16篇研究介绍了产生随机分配的方式，评定为低风险；其余的11篇研究仅提到了运用随机分配的方法进行试验，而未介绍产生随机分配方式，评定为不清楚。大部分研究分配方案隐藏，对研究参与者及患者施盲，结果测量者施盲较差。总体而言，所有纳入的研究都被认为是偏倚的高风险，见图2。

表1 纳入研究的基本特征

图2 风险评估

2.3 Meta分析结果

2.3.1 术后第一次闻及肠鸣音时间比较共有20篇文献[9-12，15，17-18，20-24，26，28-30，32-35]报道了剖宫产术后第一次闻及肠鸣音，共计3 405例患者，其中试验组1 690例，对照组1 715例。各研究间存在异质性（I2=99.5%，P＜0.000 1），采用随机效应模型合并效应量。Meta分析结果显示，试验组的患者术后第一次闻及肠鸣音时间较对照组明显缩短了5.3 h（WMD=-5.30，95%CI：-7.14～-3.46，P＜0.000 1）。见图3。

2.3.2 术后第一次排便时间比较共有18篇文献[12，15－19，21－22，24－28，30-33，35]记录了剖宫产术后第一次排便时间，共计2 519例患者，其中试验组1 253例，对照组1 266例。各研究间存在异质性（I2=97.8%，P＜0.000 1），采用随机效应模型合并效应量。Meta分析结果显示，与对照组相比，试验组术后第一次排便时间明显缩短7.64 h （WMD=-7.64，95%CI：-10.59～-4.69，P＜0.000 1）。见图4。

2.3.3 术后第一次肠蠕动时间比较共有9篇文献[9，11，15－16，19－20，26，28－29]记录了术后第一次肠蠕动时间，共计1 286例患者，其中试验组638例，对照组648例。各研究间存在异质性（I2=98.7%，P＜0.000 1），采用随机效应模型合并效应量。Meta分析结果表明，试验组患者剖宫产术后第一次肠蠕动时间较对照组提前3.82 h（SMD=-3.82，95%CI：-5.15～-2.49，P＜0.000 1）。见图5。

2.3.4 术后第一次通气时间比较纳入的27篇文献[9-35]均报道了剖宫产术后第一次通气时间，并且各研究间存在异质性（I2=98.9%，P＜0.000 1），采用随机效应模型合并效应量。Meta分析结果显示，试验组术后第一次通气时间较对照组缩短6.90 h（WMD=-6.90，95%CI：-8.96～-4.85，P＜0.000 1）。见图6。

图3 2组患者术后第一次闻及肠鸣音时间的Meta分析森林图

图4 2组患者术后第一次排便时间的Meta分析森林图

图5 2组患者术后第一次肠蠕动时间的Meta分析森林图

图6 2组患者术后第一次通气时间的Meta分析森林图

2.3.5 术后第一次感到饥饿时间比较4 篇文献[12，14，16，25]记录了剖宫产术后第一次感到饥饿时间，共计428例患者，其中试验组214例，对照组214例。各研究间存在异质性（I2=53.6%，P=0.091），采用随机效应模型合并效应量。Meta分析结果显示，与对照组相比，试验组术后首次感到饥饿时间缩短4.36 h（WMD=-4.36，95%CI：-6.63～-2.09，P＜0.000 1）。见图7。

2.3.6 术后住院时间比较16篇文献[9-14，17，20－24，26-29]报道了剖宫产术后住院时间，共计2 128例患者，其中试验组1 038例，对照组1 090例。各研究间存在异质性（I2=94.9%，P＜0.000 1），采用随机效应模型合并效应量。Meta分析结果显示，试验组较对照组术后住院时间缩短0.74 d（SMD=-0.73，95%CI：-1.11～-0.34，P＜0.000 1）。见图8。

2.3.7 术后肠梗阻发生率3篇文献[9，11，35]报道了剖宫产术后肠梗阻发生率，共计患者686例，其中试验组338例，对照组348例。研究间无异质性（I2=37.5%，P=0.202），采用固定效应模型合并效应量。Meta分析结果显示，试验组较对照组术后肠梗阻发生率明显降低（RR=0.15，95%CI：0.10～0.22，P＜0.000 1）。见图9。

2.4 敏感性分析检验通过逐个剔除纳入研究对象进行敏感性分析，结果显示，术后第一次闻及肠鸣音时间、第一次肠蠕动时间、第一次胃肠排气时间、第一次排便时间、第一次感到饥饿时间、住院时间及肠梗阻发生率的总体效应量的变化在剔除前后变化不大，表明本研究结果较为稳健、可信。

图7 2组患者术后第一次感到饥饿时间的Meta分析森林图

图8 2组患者术后住院时间的Meta分析森林图

图9 2组患者术后肠梗阻发生率的Meta分析森林图

2.5 发表偏倚检验分析采用Egger′s检验对本研究结果进行发表偏倚检验，结果显示，术后第一次闻及肠鸣音时间（P=0.454）、第一次排便时间（P=0.604）、第一次肠蠕动时间（P=0.326）、住院时间（P=0.181）及第一次感到饥饿时间（P=0.398）不存在发表偏倚。而术后首次排气时间的检验结果提示P=0.004，表明其可能存在发表偏倚，这可能与阴性结果文章不易发表，亦可能源于本次纳入部分研究的样本量较少有关。本次纳入的文献中关于肠梗阻发生率的报道较少，无法进行偏倚性检验。

3 讨论

几乎所有腹部手术，不论有无涉及肠管，患者术后均呈现不同程度的胃肠蠕动减弱甚至消失[36]；加之，腹部切口疼痛使得产妇活动量的减少，进一步减弱了胃肠功能恢复。但是，关于剖宫产术后肠梗阻的发生机制目前尚不明确，其可能由于手术的创伤应激导致促胃液素、神经紧张素和胰多肽等促胃肠功能激素的分泌被抑制[37-38]；也可能是术中麻醉药及术后镇痛泵的使用导致神经系统阻滞，延迟胃肠道功能的恢复[39-40]；亦可能由于术后宫缩痛及切口疼痛引起患者的精神过度紧张、焦虑及恐惧，进而导致迷走神经兴奋最终抑制胃肠道功能紊乱，造成胃肠功能紊乱[40-42]。传统促进胃肠功能恢复的方法主要有术后禁食水、胃肠减压、早期活动以及服用促胃肠动力药等，但其临床疗效欠佳。然而有研究发现，假饲能够促进术后胃肠功能恢复[43-44]。咀嚼口香糖作为一种假饲的方式，一方面能够避免进食带来剖宫产术后肠梗阻的风险，另一方面又能有效促进剖宫产术后肠胃功能的恢复。临床上已有数篇Meta研究对此进行分析，结论均表示咀嚼口香糖对于剖宫产术后在缩短第一次排气、第一次排便、胃肠功能恢复、第一次肠鸣音及住院时间等方面较显著[38，43-45]。然而随着样本量的增加及更多高质量RCTs研究的出现，咀嚼口香糖对促进剖宫产术后胃肠功能的恢复仍然存在争议。因此，本研究通过Meta分析的方法，对当前全球公开发表的剖宫产术后咀嚼口香糖的RCTs研究结果进行系统分析，结果表明剖宫产术后咀嚼口香糖可以有效改善孕妇术后肠胃运动，促进肠胃功能恢复，缩短术后首次胃肠排气时间、首次排便时间、首次肠蠕动时间、首次感到饥饿时间及首次闻及肠鸣音时间，同时也降低了术后住院时间及术后肠梗阻发生率。

术后早期咀嚼口香糖能够促进胃肠功能恢复的机制，已证实与头-迷反射通路有关[42]。头-迷反射是指口腔在咀嚼食物时，通过刺激口咽部的机械和化学感受器，从而引起一系列的非条件反射，以直接或间接的方式引起促胃液素、神经紧张素和胰多肽等分泌促进胃肠动力恢复[37，42，46]；而且，咀嚼运动及其过程分泌的消化液也同样可以引起消化器官的活动增加，促进胃肠激素分泌，从而促进胃肠功能恢复。此外，术后咀嚼口香糖在一定程度上能够分散患者注意力，缓解紧张、焦虑的情绪，减少迷走神经兴奋，有利于改善术后胃肠功能恢复[47]。

然而，本Meta分析亦存在一定的局限性。①本研究只检索已发表的中、英文研究，有些研究可能不包括在内。②纳入研究的样本量和方法存在较大差异，而且干预方案不一致，这可能会对研究结果产生一定的影响，如本研究纳入的27篇文献中，有12篇文献的试验组样本量≤50例；其中有14篇文献的干预措施是在术后2 h开始实施，6篇文献是在术后6 h开始咀嚼口香糖，1篇文献是在术后3 h开始咀嚼口香糖，部分文献报道为在回到病房或清醒后开始咀嚼口香糖，并且27篇文献中每日咀嚼口香糖的次数及持续时间也存在一定的差异。③本研究纳入的文章的质量较差，随机分配、盲法和分配隐藏在大多数文献中不明确或未直接提及，这可能导致选择偏倚和实施偏倚。④本次纳入文献的研究结果显示，各研究间存在显著的异质性，这可能是由于各研究源自于不同的国家和地区，与其医疗设施完善程度、医疗水平以及术中麻醉方式的存在差异等原因有关。

综上所述，咀嚼口香糖可作为一种简单方便的干预措施，可有效促进剖宫产术后肠鸣音及胃肠蠕动的恢复，缩短肛门排气及排便时间，减少术后肠梗阻及患者住院时间。同时，未来需要扩大样本量，统一干预措施，进行高质量、多中心的RCTs，并以标准化咀嚼口香糖干预方案来进一步验证其临床效果。