持续短阵快速脉冲刺激联合语言康复训练对神经内科语言障碍患者康复效果的影响

李娟 岳秋香 王满侠

语言障碍是发音、言语理解、语言表达等发育不良或功能紊乱的一种病症，由神经系统病变、大脑皮层损伤、精神疾病等引起，造成沟通、学习困难，严重影响患者的日常生活，甚至诱发心理障碍或人格特征的变化，形成恶性循环[1]。语言障碍患者除了构音、语速、声音能力异常外，逻辑思维与书写能力也会受到不同程度的影响，尤其是因听觉通道功能失常而导致的语言障碍，其声音信息接收的长久缺乏，会进一步加大治疗难度[2]。持续短阵快速脉冲刺激(cTBS)是重复经颅磁刺激(rTMS)的常用模式，可通过脉冲磁场作用于神经细胞，从而促进或抑制神经的兴奋性，改变脑内代谢及大脑活动，引起语言、情绪、运动等一系列精神生理反应[3]。语言康复训练具有调节感觉系统，增强语言、听觉、视觉刺激的作用，在自闭症谱系、精神疾病、运动性失语的治疗中均有较高价值[4]。本研究探讨cTBS 联合语言康复训练对语言障碍患者康复效果的影响，为提高患者语言功能提供方向。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择医院2018 年11 月—2020 年7 月神经内科语言障碍患者86 例作为研究对象。纳入条件：年龄≥18 岁，均有不同程度的语言表达、构音、发声等障碍；经波士顿诊断性失语检查法(BDAE)[5]进行听读说写能力等检查，均确定存在语言障碍；近1 个月内未接受过类似治疗。排除条件：存在颅脑手术史、外伤史、感染性疾病；有人工耳蜗、心脏起搏器、脑内金属植入物、躁狂症、癫痫或精神病家族史；意识障碍、心血管功能障碍、活动性出血未控制；临床资料不全或患有恶性肿瘤疾病、颅内高压、肝肾功能严重障碍等。按照组间基本特征相匹配的原则分为对照组和观察组，各43 例。对照组中男24 例，女19 例；年龄25～58 岁，平均37.3±4.2 岁；病程6 个月～4 年，平均2.5±0.7 年。观察组中男23 例，女20 例；年龄27～59 岁，平均38.1±4.6 岁；病程7 个月～5 年，平均2.6±0.8 年。两组患者性别、年龄、病程比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。本研究方案经医院医学伦理委员会审核批准，监护人均签署知情同意书。

1.2 康复方法

1.2.1 对照组单纯采用语言康复训练，具体内容包括：

（1）口语表达训练：引导患者进行“a、o、e”等单音节发音训练，每个音节10 遍，将患者的手先放在训练者喉部，再放在自己喉部，以感受声带震动，每次训练15min，每天2 次；结合患者的生活工作环境、接触的人物、物品，进行简单词语训练，如筷子、衣服、鞋子、电脑等；将患者所学词语组成句子、故事，由患者进行朗读、背诵，直至言语流畅、清晰。

（2）听力理解训练：训练时引导患者注意观察训练者的口唇运动，并配图或联系实物，以激发患者的联想、逻辑思维。

（3）读写训练：通过边读边写的方式，由简到难的训练患者读写能力，每次15min，每天2 次；在患者读写能力得到恢复后，进行故事接龙、景物描述、电影讲解等训练，每次20～30min，每天1 次。

（4）音乐动作训练：播放有节奏感的音乐，让患者跟着一起哼唱、重复动作，每次15min，每天2次。

1.2.2 观察组在对照组的基础上遵医嘱给予cTBS 治疗。选用经颅磁刺激治疗仪SD-5000 和“8”字型线圈，对患者双侧Broca 头皮区进行刺激，刺激强度为75%静息运动阀值，刺激频率5.0Hz，脉冲个数5，间歇时间8s，脉冲总数600 个，每次20min，1次/日，每周5 次。两组均治疗3 个月。

1.3 观察指标

（1）蒙特利尔认知功能评估量表(MoCA)[6]：包括视空间与执行能力（5 分)、命名(3 分）、注意力（3分）、语言（3 分）、抽象力（5 分）、记忆（5 分）、定向力（6 分）。总分30 分，＞26 分为正常，得分越低，认知功能越差。

（2）波士顿诊断性失语检查法(BDAE)分级：0级：无有意义的言语或听觉理解能力；1 级：言语交流中有言语表达中断、交流范围有限表现，常需听者推测、询问，与受试者交流感到困难；2 级：在听者帮助下，可对熟悉话题进行交谈，对陌生话题则表达、交流困难；3 级：可在无帮助或少量帮助下，谈论任何日常话题，但言语与理解力的减弱会使某些话题出现交谈困难；4 级：言语流利，但存在可观察的理解障碍；5 级：有极少可分辨得出的言语障碍，受试者主观上可感到有些困难，但听者不一定能观察到。

（3）临床疗效：显效：认知功能评分上升80%及以上，BDAE 升高2 个级别以上或达5 级，基本无语言表达、理解障碍；有效：认知功能评分上升30～79%，BDAE 升高1～2 个级别，语言表达、理解障碍有所改善；无效：以上均未达到。

1.4 统计学处理

采用SPSS22.0 统计学软件，计量数据采用“均数±标准差”表示，非正态分布计量资料以“中位数（四分位数间距）”表示，组间中位数比较采用秩和检验。组间均数比较采用t 检验，计数资料采用χ2检验。检验水准α=0.05，以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预后MoCA 评分比较

观察组患者干预后MoCA 各项评分高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

2.2 两组患者干预后BDAE 比较

观察组患者干预后BDAE 分级高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

2.3 两组患者临床疗效比较

观察组患者干预后临床疗效高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表1 两组患者干预后MoCA 评分比较 (分)

表2 两组患者干预后BDAE 比较

表3 两组患者临床疗效比较

3 讨论

语言障碍的发生机制及病因相当复杂，尤其是脑卒中导致的神经中枢功能障碍、蛛网膜下腔出血等，患者在日常生活中不仅缺乏正常的口腔肌肉锻炼，家属对病情认知也相对不足，临床治疗主要侧重于溶栓治疗，针对语言障碍的治疗不仅少且不能长期坚持，这在一定程度上也引起了中枢神经及外周神经的失能，使患者的语言、理解、记忆及运动功能持续下降[7-8]。语言康复训练主要是通过反复的舌肌、面肌、声带活动强化和听觉、视觉、触觉的刺激，促进语言发育，改善构音障碍和言语表达的流畅度、清晰度，长期坚持读写能力也可得到发展[9]。本研究结果显示，观察组视空间与执行能力、命名、注意力、语言等评分均高于对照组，这是因为cTBS 可调节皮质兴奋性，促进血管生成及生成重塑，从而提高患者各领域的认知功能[10]。认知功能的下降，在一定程度上也会影响患者的运动功能，使吃饭、洗漱、穿衣修饰等自理能力降低，对他人依赖性增强[11]。这提示我们，在日常生活中，还需持续进行患者言语理解、表达训练，以增强患者的认知功能及自理能力。cTBS 联合语言康复训练可在促进患者理解语言意义及表达的基础上，提升其丘脑及边缘系统功能，防止海马体萎缩，促进神经递质的释放，实现大脑兴奋与抑制功能的平衡，稳定脑内代谢及神经活动，使语言、情绪、感觉、运动功能得到恢复或发展[12]。

现在尚无治疗语言障碍的特效药物，依靠语言康复训练虽可得到不同程度的恢复，但仍会遗留语言机制异常、感觉缺损。观察组的BDAE 分级高于对照组，这是因为Broca 头皮区是运动性言语中枢，主管语言信息的处理、话语的产生，对其进行磁刺激，可协调优势半脑的语言程序，增强言语动机与愿望，改善自发性主动语言障碍，提高构音能力及语法逻辑[13]。不同类型的语言障碍患者，其不同脑区及皮层功能损伤不同，如运动性失语的阅读、理解、书写并不受影响，多表现为说话缓慢、不能使用复杂的语法；语音加工缺陷综合征则表现为言语运用流利，但可懂度低；智力缺陷导致的继发性语言障碍，常有口头言语发育不良、言语节律障碍[14]。因此，还应根据cTBS 应用效果，调整刺激部位及强度，以加强各神经元间的连接，防止脑电异常。观察组的疗效高于对照组，与下列因素有关[15-16]：cTBS 与正常机体的神经电流传导性质相同，整个治疗过程不会产生脑神经损伤，可使患者享受舒适的治疗过程，防止其焦虑、抑郁；cTBS 可在语言中枢得到机械刺激的基础上，直接作用于支配人体行为、语言的神经系统，从而控制语言障碍的发生发展。

综上所述，cTBS 联合语言康复训练可明显提高患者的语言功能和临床疗效。但本文刺激部位选择的较为单一，且未对不同语言障碍类型进行详细分析，在今后的临床中，还需扩大样本数量，进一步分析cTBS 联合语言康复训练的价值。