老年痴呆患者家庭照顾者虐待行为及影响因素的系统评价

弓少华 郭红 刘幼华 杨倮 易晓平

(北京中医药大学护理学院，北京 100029)

老年痴呆是老年期常见的神经系统功能退行性脑病，患者往往出现思维判断能力、社会交往能力及日常生活能力减退等情况，且不可逆〔1〕。近年来,老年痴呆的发生率不断升高，全球范围内超过4 700万人受痴呆症困扰〔2〕，据国际阿尔茨海默病协会2015年报告，我国老年痴呆症患者人数共计950万，位居全球第一〔3〕。老年痴呆发生率逐年上升，老年虐待现象也不乏少见。由于虐待老人涉及社会、心理、经济、文化等诸多方面，迄今为止，虐待老人还未有法定地位的定义。但是目前WHO所采用的来自英国的2002年联合国经济及社会理事会(AEA)老年虐待定义〔4〕：“虐待老人是发生在任何期望信任关系中的一种单一重复、缺乏适当的行动，对老年人造成伤害或痛苦”，该定义认为对老年人的伤害发生在有信任关系的施虐者和受虐者之间，施虐者可能是受虐者的配偶、家人、朋友、邻居及受虐者所依赖的服务机构。由于老年痴呆患者往往存在认知功能、社会交往功能障碍，人格性格也会出现变化，使得对老年痴呆患者的照护成为一项难题，目前，老年痴呆患者多采用居家照顾，由老年痴呆患者家庭照顾者提供护理服务〔5〕。老年痴呆患者因其疾病的特殊性，往往更易受到家庭照顾者的虐待〔6〕，目前已有一些研究者对痴呆老人家庭照顾者的虐待行为发生率及其影响因素进行调查分析，因此本研究旨在对老年痴呆患者家庭照顾者虐待行为发生率进行meta整合，并对其影响因素进行定性描述，以期为老年痴呆患者虐待的早期防范与干预提供依据。

1 资料与方法

1.1检索策略 计算机检索PubMed、Web of Science、Science Direct、PHMC、CNKI(中国知网)、WanFang(万方数据库)、VIP(维普数据库)，采用主题词结合自由词的检索方式，经反复检验预测后最终确定中文检索词为(“痴呆”OR “阿尔茨海默”OR“认知障碍”)AND(“忽视”OR“虐待”OR“暴力”OR“伤害行为”OR“身体虐待”OR“口头虐待”OR“言语虐待”OR“心理虐待”OR“情感虐待”)，英文检索词为(“dementia”OR“Alzheimer′s disease”OR“cognitive impairment”)AND(“neglect”OR“abuse”OR“violence”OR“aggression”OR“crimes”OR “maltreatment”OR“harmful behavior”OR“hostility”OR“verbal abuse”OR“physical abuse”OR“emotional abuse”)。检索年限为建库至2019年4月。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：①文献中明确研究对象为家庭照顾者，包括伴侣及子女，照顾时长在3个月以上；②研究类型：横断面调查、病例对照研究、队列研究等；③语种为中文或英文；④研究结果报告了总虐待、身体虐待、言语虐待、心理虐待和忽视其中任意一项的数据(发生率)，或具体分析了老年痴呆家庭照顾者虐待行为的相关影响因素。排除标准：①重复报告的研究；②数据有明显错误或无法利用的研究；③无法获取全文的文献。

1.3文献数据提取及质量评价 使用Note Express进行文献管理。由两位研究者独立记录，相互核对数据后存档。在筛选过程中，如遇分歧，相互讨论解决或交由第3位研究者审核协助解决，如遇≥2篇文献来源于同一调查人群，则选择数据最全的一篇。资料数据提取内容如下：作者姓名、发表时间、国家、研究方法、研究工具、样本含量、结局指标等。由2名评价者独自完成文献阅读进行质量评价，横断面研究按照美国卫生保健质量和研究机构(AHRQ)推荐的评价标准〔7〕进行质量评价，共11个条目，包括资料来源、纳入标准、观察时间、研究对象是否连续、评价者的主观因素、质量控制等，每个条目分别评价为“是”“否”“不清楚”，评为“是”计1分，评为“否”或“不清楚”计0分，满分共11分，将0～3分、4～7分、8～11分的研究定为低、中、高质量研究；采用NOS量表〔8〕队列研究进行偏倚风险评价，包括研究人群的选择(4项)、组间可比性(2项)及暴露/结局的确定(3项)，以上条目满足1项计1分,总分为9分，将0～3分、4～6分、7～9分的研究定为低、中、高质量研究。

1.4统计学分析 应用Stata15.0软件进行meta分析。根据原始研究的现有数据，计算率及其标准误，其标准误计算公式为：标准误=(ln区间上限-ln区间下限)/3.92。通过I2统计量评估各效应量的异质性，若I2>50%，则有异质性，选用随机效应模型，反之则选用固定效应模型。若P<0.05，则合并效应量有统计学意义。由于老年痴呆患者家庭照顾者虐待行为影响因素的相关研究存在较大的临床异质性，因此采用定性描述的方法进行探讨。

2 结 果

2.1文献检索结果 检索各数据库共获得文献10 145篇(PubMed 3 355篇、Web of Science 3 706篇、Science Direct 2 707篇、PHMC 279篇、CNK1 50篇、Wan Fang Dala 33篇、VIP 15篇)，经过逐层筛选，最终纳入文献16篇〔9～24〕，语种均为英文。

2.2纳入文献特征及质量评价 纳入的16项研究〔9～24〕中12项研究报告了老年痴呆患者家庭照顾者虐待行为发生率，15项研究具体分析了虐待行为发生的影响因素，样本量共计2 903例，研究地区包括英国、美国、日本、韩国、香港等地，目前仍无中国大陆地区对老年痴呆患者家庭照顾者虐待行为类型的相关研究。结局报告中仅包括身体虐待、心理虐待、口头虐待和忽视4种虐待类型，无经济剥削等虐待的研究报告。见表1。

表1 纳入文献特征

续表1 纳入文献特征

16篇文献中包括2篇队列研究，14篇横断面研究，队列研究按照NOS进行质量评价，评价结果为1篇文献〔21〕质量中等，1篇文献〔23〕质量较高，见表2；横断面研究按照ARHQ进行质量评价，评价结果为1篇文献〔18〕质量较低，其余13篇文献〔9～17,19,20,22,24〕质量均为中等；14篇文献中，如果不是人群来源的话，研究对象是否连续、评价者的主观因素是否掩盖了研究对象其他方面情况、如果有随访、查明预期的患者不完整数据所占的百分比或随治结果3项评分均为0分，是否明确资料来源此项评分为1分，见表3。

表2 队列研究的NOS评分(分)

表3 横断面研究的ARHQ评分(分)

2.3Meta分析结果 共有10项研究(共计样本量1 267例)〔9～11,13～19〕报告了老年痴呆患者家庭照顾者虐待行为(至少出现一种类型)的发生率，异质性较大(I2=95.4%)，采用随机效应模型进行Meta分析。合并效应量结果显示老年痴呆患者家庭照顾者虐待行为的发生率高达41.0%(95%CI：0.29～0.53)，见图1。

共有10项研究(共计样本量1 337例)〔10,11,13～20〕报告了老年痴呆患者家庭照顾者身体虐待行为的发生率，异质性较大(I2=87.4%)，采用随机效应模型进行Meta分析。合并效应量结果显示家庭照顾者对老年痴呆患者进行身体虐待的发生率为10%(95%CI：0.06～0.14)，见图2。

图1 老年痴呆家庭照顾者虐待行为发生率Meta分析

图2 老年痴呆家庭照顾者身体虐待发生率Meta分析

共有7项研究(共计样本量768例)〔10～14,18,19〕报告了老年痴呆患者家庭照顾者口头虐待行为的发生率，异质性较大(I2=95.6%)，采用随机效应模型进行Meta分析。合并效应量结果显示家庭照顾者对老年痴呆患者进行口头虐待的发生率高达44%(95%CI：0.28～0.60)，见图3。

共有3项研究(共计样本量569例)〔15～17〕报告了老年痴呆患者家庭照顾者心理虐待行为的发生率，异质性小(I2=32.1%)，采用固定效应模型进行Meta分析。合并效应量结果显示家庭照顾者对老年痴呆患者进行心理虐待的发生率为36.1%(95%CI：0.32～0.40)，见图4。

共有3项研究(共计样本量278例)〔10,13,16〕报告了老年痴呆患者家庭照顾者忽视行为的发生率，异质性较大(I2=85.3%)，采用随机效应模型进行Meta分析。合并效应量结果显示家庭照顾者对老年痴呆患者忽视的发生率为9%(95%CI：0.01～0.17)，见图5。

图3 老年痴呆家庭照顾者口头虐待发生率Meta分析

图4 老年痴呆家庭照顾者心理虐待发生率Meta分析

图5 老年痴呆家庭照顾者忽视行为发生率Meta分析

Meta分析结果显示，老年痴呆患者家庭照顾者口头虐待行为的发生率高达44%，而忽视的发生率最低，仅为9%。

2.4影响因素 共有15项研究〔9～14,16～24〕报告了老年痴呆患者家庭照顾者虐待行为的影响因素。1项研究〔13〕报告了患者的年龄，8项研究〔12～14,17,19,20,22,24〕报告了患者的痴呆症状，3项研究〔18,19,23〕报告了患者的激动行为，5项研究〔12,14,17,19,23〕报告了照顾者性别，2项研究〔16,24〕报告了照顾者教育程度，6项研究〔14,16,18,19,22,24〕报告了照顾负担，6项研究〔9,11,12,14,20,21〕报告了照顾者心理健康，2项研究〔17,24〕报告了照顾者对疾病知识了解程度，1项研究〔18〕报告了居住环境，3项研究〔10,13,17〕报告了患病前照顾者与患者之间的关系。

2.4.1患者方面 ①患者年龄：患者年龄与口头虐待行为显著相关，年龄较大的患者，受到辱骂、呵斥的风险更大〔13〕。②患者痴呆症状：随着疾病的发展，老年痴呆症状越严重，受到虐待的可能性越大〔12,20〕，当患者具有严重认知障碍时，其受到家庭照顾者身体虐待与口头虐待的风险会增加〔14,19,22〕，若患者具有明显精神障碍，则其遭到家庭照顾者谩骂、呵斥和暴力行为的风险会显著增加〔13,14,24〕，此外，患者日常生活能力受损较轻，则会降低被虐待的风险〔14〕，患者日常生活能力较差时，其家庭照顾者虐待行为的发生率更高〔17〕。然而，另一项研究显示老年痴呆患者日常生活能力越低，受到虐待的风险越低〔22〕，这说明照顾者更有可能虐待日常能力较强但认知障碍较严重的患者。③患者激动行为：患者的激动行为被认为是其受到家庭照顾者口头虐待的预测因素之一〔18,19〕，一项6个月的前瞻性队列研究认为患者的激动行为是口头虐待和身体虐待的预测因素〔23〕。

2.4.2照顾者方面 ①照顾者性别：若照顾者为男性，则更易对老年痴呆患者实施虐待行为〔14,17,19〕，相反，女性照顾者对对老年痴呆患者更有耐心，虐待行为的发生率较低〔23〕，而另一项研究报告，女性照顾者对患者进行语言攻击和口头虐待的概率是男性照顾者的两倍以上〔12〕。②照顾者受教育程度：照顾者接受的教育程度越低，越容易发生虐待行为〔16〕，当照顾者具备较高的教育程度时，发生身体虐待的风险越低〔24〕。③照顾者负担：照顾者负担的高低对照顾者虐待行为的发生具有显著影响〔19〕，随着照顾负担的加重，照顾者更容易对患者进行虐待行为〔14,16,22,24〕，较高的照顾者负担是口头虐待行为的危险因素〔18〕。④照顾者心理健康：照顾者的心理健康问题被认为是身体虐待行为的重要预测因素〔20〕，存在抑郁和焦虑的照顾者更有可能出现虐待行为〔9,11,14,21〕，照顾者的抑郁程度会增加语言攻击的风险〔12〕。⑤疾病相关知识了解程度：照顾者对老年痴呆症知识的了解匮乏也是造成其发生身体和心理虐待行为的危险因素之一〔24〕。

2.4.3其他方面 ①居住环境：若患者与家庭照顾者长期同居，同居的天数越多，越容易受到口头虐待和身体虐待，因此，共同生活的环境与老年痴呆患者家庭照顾者的虐待行为密切相关〔18〕。②患病前患者与照顾者之间的关系：研究结果显示，若老年痴呆患者家庭照顾者与患者患病前的关系并不亲密友好，在照顾过程中更有可能出现忽视等虐待行为〔10,13〕，若患病前患者与照顾者经常争吵，也会导致照护期间口头虐待的产生〔10〕。也有研究发现，老年痴呆患者在患病前就遭受家人的虐待，在患病后其家庭照顾者则依然存在虐待行为，这表明虐待行为的出现并不是由于患病导致的〔17〕。

3 讨 论

本研究最终纳入文献16篇，其中2篇队列研究，14篇横断面研究。根据报告的数据，对老年痴呆患者家庭照顾者虐待行为发生率按照虐待类型进行亚组Meta分析，由于地区、文化差异等原因，异质性检验结果发现异质性较高，但是调查工具较为一致，因此采用随机效应模型进行Meta分析。对于虐待行为影响因素的调查研究，由于临床异质性较大，仅对其进行描述性分析。根据NOS及ARHQ评分，16篇研究仅有一篇文献质量较低，其余15篇评价分数在4～7分。

分析结果中显示老年痴呆患者家庭照顾者虐待行为的影响因素主要包括三方面：患者方面、照顾者方面以及其他方面(居住环境和患病前患者与照顾者之间的关系)。这些影响因素与Rose等〔25〕于1983年提出的风险脆弱模型相契合，于1994年被首次应用于老年虐待〔26〕，而该理论模型也已经被用于研究老年痴呆患者，分析其家庭照顾者产生虐待行为的影响因素。其中“风险”的概念是指外部环境中的危险与压力可能会对老年患者遭受虐待产生影响，即分析结果中得到的照顾者因素、居住环境及患病前患者与照顾者的关系；“脆弱”则是指老年人自身所具备的特征对其遭受虐待所产生的影响，即结果中所得到的患者自身的因素。理论模型还表示“风险”因素与“脆弱”因素会相互影响，从而促进或抑制照顾者虐待行为的发生，这有助于解释调查到的因素是如何影响虐待行为的。

患者严重的痴呆症状是其家庭照顾者发生虐待行为的危险因素，当患者认知障碍、自理能力、精神症状和行为改变等症状加重时，会导致患者与其照顾者之间产生明显的沟通障碍，甚至拒绝沟通，当出现这些问题时，会促使照顾者采取暴力行为来应对患者的改变〔14,24〕，同时，严重的痴呆症状需要照顾者花费更多的精力与时间，增加了照顾者负担，从而产生虐待行为。

照顾者的性别会对虐待行为的发生产生影响，男性照顾者比女性照顾者更容易出现暴力行为，这可能与男性照顾者力量更大、更加强壮，更倾向于采取强制措施和攻击行为来控制患者有关，而女性照顾者的虐待行为主要是口头虐待，这可以理解为女性更倾向于通过语言表达来发泄不满以及抱怨。照顾者较低的受教育程度是虐待行为的危险因素，可能照顾者教育程度越低，越容易出现负面情绪和心理问题，如抑郁、焦虑和暴力倾向等，且不能更好地调节和控制情绪，因此更容易出现虐待行为〔16〕。由于老年痴呆是一个认知功能不断减退的发展性的老年疾病,照顾者因长期冗杂的照顾任务，且付出的辛苦并不会得到患者的感激与合作，比一般照顾者更易在身体、心理、社会方面出现严重的照顾负担〔27〕，严重的照顾负担会大大增加家庭照顾者发生虐待行为的概率，这与一项在巴西进行的横断面调查结果相符〔28〕，该调查结果显示存在较高的照顾负担的照顾者，发生暴力行为的风险更高。有研究显示〔29〕，老年痴呆患者家庭照顾者的心理弹性水性较低，意味着容易出现焦虑、抑郁等心理问题，这可能与患者的疾病症状相关，也可能与他们对自己的护理能力缺乏信心有关〔21〕，这些心理问题的出现也会增加照顾者发生虐待行为风险，应积极提高照顾者的心理弹性水平，从自我效能感和应对方式两方面入手，积极干预。照顾者对于老年痴呆疾病知识的了解是虐待行为发生的保护因素，当照顾者对痴呆症相关症状不了解时，无法理解患者做出的不合理行为和明显的性格变化，会对其产生厌烦、嫌弃等心理，则更易出现伤害行为，如大声谩骂、呵斥甚至肢体冲突等，当照顾者明白精神症状和认知障碍时痴呆症状的一部分时，便不会将其归因于忘恩负义或拒绝接受照顾〔17〕，因此，积极宣传疾病相关知识，做好健康宣教十分有必要。

纳入的研究中大部分为横断面调查，仅有两项队列研究，且随访时间较短，在设定纳入标准时，固定语种为中英文，存在一定选择偏倚，且我国目前虽已有少数关于老年痴呆患者家庭照顾者虐待倾向及其影响因素的研究，但仍缺少关于家庭照顾者虐待行为的相关研究，这可能与我国的传统文化相关，老年虐待的话题较为隐晦，因此存在一定研究难度。

家庭照顾者一旦对老年痴呆患者实施了第一次虐待行为，虐待很可能就会成为照顾者的习惯，重复发生，即有第一次就有无数次，这表明，预防虐待行为的首次出现极为重要〔23〕。若虐待行为已经发生，我们也不能放任其愈演愈烈，应及时进行干预和控制，最大程度减少虐待发生率，减轻虐待行为导致的严重后果。同时，建议开展相关前瞻性队列研究，并延长随访时间，以明确老年痴呆患者家庭照顾者虐待行为的影响因素，为积极预防控制家庭照顾者对老年痴呆患者的虐待行为，保障老年痴呆患者的安全提供依据。