经皮椎间孔镜下微创技术治疗老年腰椎间盘突出症术后恢复的影响因素

陈海 谌洪宇 刘勇 于宪贵

(安顺市人民医院，贵州 安顺 561000)

腰椎间盘突出症的发生率为10%～20%，患者多伴不同程度的腰部和(或)下肢疼痛，严重影响患者生活质量〔1〕。文献指出，常规保守治疗无法有效解除相邻脊神经根遭受刺激或压迫，逆转及自限的概率低，故通常采取手术治疗〔2〕。经皮椎间孔镜下微创技术是现阶段广泛用于腰椎间盘突出症治疗的手段之一。研究显示，相较于其他手术，经皮椎间孔镜下微创技术对患者带来的创伤小。术中出血量少，患者术后能够在较短时间内迅速恢复，进而缩短住院时间，减轻患者经济负担〔3〕。此外，相关报道显示，经皮椎间孔镜下微创技术不会带来脊柱后方结构损伤风险，更利于脊柱的稳定性，在改善患者腰部及下肢疼痛症状方面应用价值较高〔4〕。但有研究指出，腰椎间盘突出症经皮椎间孔镜下微创技术治疗后仍有部分患者症状改善不明显，甚至出现术后恢复不佳的情况〔5〕。目前，临床研究主要针对经皮椎间孔镜下微创技术治疗腰椎间盘突出症的疗效及安全性，而观察患者术后恢复不佳影响因素的相关研究较少，尤其是关于老年腰椎间盘突出症患者的报道更少。本研究主要探讨老年腰椎间盘突出症经皮椎间孔镜下微创技术治疗后恢复不佳的影响因素。

1 资料与方法

1.1临床资料 回顾性分析2018年4月至2019年12月安顺市人民医院接受经皮椎间孔镜下微创技术治疗且术后恢复不佳的47例老年腰椎间盘突出症患者的临床资料为恢复不佳组；收集术后恢复良好的49例老年腰椎间盘突出症患者的临床资料为恢复良好组。纳入标准：①所有腰椎间盘突出症患者符合《骨科诊疗常规》〔6〕内相关诊断标准；②临床资料保存完整者；③资料抽取及阅读均获得患者知情同意。排除标准：①合并重要脏器相关疾病者；②合并恶性肿瘤者；③合并严重传染性疾病或感染性疾病者；④合并免疫系统性疾病者。本研究内容符合伦理学规定。

1.2基线资料收集方法 ①分别记录两组基线资料，包括性别(男/女)、年龄(≥75岁、<75岁)、病程(≥12个月、<12个月)、手术方式(TESSYS技术、YESS技术)、临床表现(仅腰痛为主或仅腿痛为主、腰腿痛并重)、有无外伤史、是否合并糖尿病(空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖水平≥11.1 mmol/L)；②纤维环破裂：经核磁共振成像检查确诊；③终板炎改变：经磁共振成像检查确诊；④退变程度Pfirrmann分级，参照相关文献〔7〕：经磁共振成像检查纤维环和髓核信号的强度变化，对不同退变程度进行分级：Ⅰ级：髓核呈高信号，信号均匀，与纤维环分界清楚，椎间隙高度正常；Ⅱ级：髓核呈高信号，信号不均匀，有或无水平方向低信号条带，与纤维环分界清楚，椎间隙高度正常；Ⅲ级：髓核呈灰色，信号欠均匀，与纤维环分界清晰度欠佳，椎间隙无狭窄或轻度狭窄；Ⅳ级：髓核呈低信号，信号不均匀，与纤维环分界模糊不清，椎间隙高度出现轻度或中度狭窄；Ⅴ级：髓核呈无信号的黑色，椎间隙重度狭窄。

1.3统计学方法 采用SPSS24.0软件进行χ2检验、多项Logistic回归分析。

2 结 果

2.1单因素分析 性别、纤维环破裂、终板炎改变、外伤史与老年腰椎间盘突出症经皮椎间孔镜下微创技术治疗后恢复不佳无关(P>0.05)；年龄、病程、退变程度Pfirrmann分级、手术方式、临床表现、合并糖尿病可能是老年腰椎间盘突出症经皮椎间孔镜下微创技术治疗后恢复不佳的影响因素(P<0.001)。见表1。

表1 老年腰椎间盘突出症经皮椎间孔镜下微创技术治疗后恢复不佳的单因素分析〔n(%)〕

2.2多因素分析 将经单因素分析结果得到的二分类变量年龄、病程、退变程度Pfirrmann分级、手术方式、临床表现及合并糖尿病分别作为自变量，赋值情况为年龄≥75岁=1，<75岁=0；病程≥12个月=1，<12个月=0；退变程度Pfirrmann分级≥Ⅲ级=1，<Ⅲ级=0；手术方式：TESSYS技术=1，YESS技术=0；临床表现：仅腰痛为主感仅腿痛为主=1，腰腿痛并重=0；合并糖尿病：是=1，否=0。将老年腰椎间盘突出症经皮椎间孔镜下微创技术治疗后恢复情况作为因变量(1=恢复不佳，2=恢复良好)。经Logistic回归分析显示，年龄、病程、退变程度Pfirrmann分级、手术方式、临床表现、合并糖尿病均是老年腰椎间盘突出症经皮椎间孔镜下微创技术治疗后恢复不佳的影响因素(OR>1，P<0.001)，其中，病程带来的影响最为显著。见表2。

表2 老年腰椎间盘突出症经皮椎间孔镜下微创技术治疗后恢复不佳的多因素分析

3 讨 论

文献指出，腰椎间盘突出症是导致老年患者腰腿疼痛、麻木的主要因素之一，发病率高，严重影响老年人晚年生活质量〔8〕。目前，临床治疗腰椎间盘突出症主要采用经皮椎间孔镜下微创技术，但老年人因腰椎退变严重、病程较长、疼痛耐受性差，治疗难度大，经皮椎间孔镜下微创技术治疗后仍有2.3%～15.0%的患者复发，严重者甚至需要接受二次手术，增加老年患者生理与心理上双重压力，同时还将增加患者家庭经济负担〔9〕。故探讨老年腰椎间盘突出症经皮椎间孔镜下微创技术治疗后恢复不佳的影响因素，以指导早期针对性干预，对优化干预方案、提高手术效果意义重大。

本研究结果显示，≥75岁、病程(≥12个月)、退变程度Pfirrmann分级(≥Ⅲ级)、TESSYS技术、腰腿痛并重、合并糖尿病为老年腰椎间盘突出症经皮椎间孔镜下微创技术治疗后恢复不佳的影响因素，且以病程带来的影响最为显著。在全部证实的影响因素中，高龄患者因髓核中水分含量较少，椎间盘间的生物力学显著下降，不利于术后恢复。此外，有研究显示，多数高龄患者因合并椎间关节增生、神经根粘连等多种疾病，常增加经皮椎间孔镜下微创技术手术难度，进而影响手术治疗效果〔10〕。提示临床在面对高龄腰椎间盘突出症患者时，应在术前全面评估患者的各项生理状态，并积极采取一系列合理干预，以减轻椎间关节增生程度，减轻神经根粘连程度，以达到降低手术难度的目的，最终帮助患者术后恢复。文献指出，腰椎间盘突出症属于一种进展性疾病，经皮椎间孔镜下微创技术治疗的最佳病程时期为≤6个月〔11〕。对于病程较长的患者而言，随着病程的延长，腰椎退变程度逐渐加重，进而影响术后恢复效果。研究指出，腰椎间盘突出症患者病程越短，患者经皮椎间孔镜下微创技术治疗后恢复时间越短，术后恢复效果越好〔12〕。因此，在实际治疗中针对老年腰椎间盘突出症患者，一经确诊，应指导患者及时、尽早接受手术治疗，进而最大限度确保术后恢复效果。腰椎间盘突出症患者退变程度Pfirrmann分级越高，提示患者的腰椎退变程度越严重，术后复发的风险系数越高〔13，14〕。故退变程度Pfirrmann分级较高在本研究中也被证实是影响手术后恢复不佳的因素之一。对此建议术前应准确评估腰椎间盘突出症患者病变程度Pfirrmann分级，若患者分级≥Ⅲ级，术后应叮嘱患者定期到院检查腰椎的健康状况，评估复发风险，并针对性接受相关治疗，以提高术后恢复效果。

相关研究证实，TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症的适应证更广泛，但TESSYS技术术中可不同程度损伤患者的神经根、血管，不利于患者术后恢复〔15〕。故对于符合TESSYS技术适应证的患者，治疗前应积极指导患者接受相关检查，制定合理全面的手术计划与方案，尽可能避免术中损伤患者的神经根与血管；若患者条件允许，可尽量避免给予其TESSYS技术治疗。研究表明，与腰痛为主或腿痛为主的腰椎间盘突出症患者对比，腰腿痛并重的患者因具有较为复杂的发病机制，单纯接受经皮椎间孔镜下微创技术治疗的效果较差〔16〕。这可能是因为腰腿痛并重的老年腰椎间盘突出症患者单纯经皮椎间孔镜下微创技术治疗仅能改善患者因机械性压迫所致的疼痛，但对炎症刺激及免疫反应所致的疼痛改善不明显。因此，在老年腰椎间盘突出症经皮椎间孔镜下微创技术术前应全面评估患者的临床表现，并为患者针对性制定治疗方案，配合手术治疗，可能对提高手术效果，保证术后恢复效果有一定价值。除上述因素外，研究指出，糖尿病也是另一影响经皮椎间孔镜下微创技术治疗腰椎间盘突出症恢复效果的因素，因为合并糖尿病患者因胰岛素抵抗、高脂血症等代谢紊乱，多伴血管内皮损伤及功能障碍，有不同程度的血小板功能异常，会增加术后凝血及抗凝血功能障碍风险，增加术中出血量、延长手术时间，继而不利于术后恢复〔17，18〕。对此，应在术前积极采取相关治疗措施，尤其是部分糖尿病病程较长或血糖水平较高的患者，应在控制患者血糖水平后再行手术，以减少相关并发症风险，更利于手术顺利实施，提高手术治疗效果，继而促进术后恢复。

综上，手术方式、临床表现、合并糖尿病等均会对老年腰椎间盘突出症经皮椎间孔镜下微创技术治疗后恢复情况造成影响，早期评估若发现患者伴有恢复不佳的影响因素，应积极采取干预，对提高患者术后恢复质量及生活质量意义重大。