CT靶扫描联合三期增强扫描对孤立性肺结节的临床鉴别诊断价值

邢媛媛 张庆 赵佳佳 佟颖 刘艳 陈首英

(1承德医学院附属医院，河北 承德 067000；2河北大学医学部)

孤立性肺结节(SPN)是一种临床较为常见的放射学现象，多于胸部X线或CT检查时发现，指肺内单发、直径30 mm以下的圆形、类圆形或形态不规则结节，不伴肺不张、转移灶或其他肺内病变〔1,2〕。SPN类型多样，其中包括原发性肺癌、炎性包块、良性肿瘤等，早期鉴别SPN性质有助于为临床进一步干预和治疗提供可靠参考。CT作为肺部疾病诊断的首选，对SPN检出、定性诊断具有重要意义〔3,4〕。靶扫描是临床对SPN检查的重要手段，但并不能实现定量诊断。随着临床对影像技术的要求不断提高，CT增强扫描逐渐应用于SPN鉴别诊断中，且表现出较为乐观的应用前景〔5〕，本研究采用CT靶扫描技术联合三期增强扫描大大提高SPN的定性诊断效能。

1 资料与方法

1.1一般资料 纳入标准：①SPN直径<3 cm；②均经穿刺或手术切除病理确诊；③无对比剂过敏；④检查前未行放化疗等治疗；⑤CT检查资料和数据完整，图像质量清晰。排除既往胸部手术史者。自2016年12月至2018年12月共搜集83例SPN患者，经病理证实良性结节30例(良性组)，男21例，女9例，年龄42～67岁，平均(52.34±6.97)岁，结节直径(纵隔窗上下、左右、前后平均直径)1.25～2.84 cm，平均(2.03±0.71)cm；结节性质：炎性结节12例，结核瘤10例，错构瘤8例；恶性结节53例(恶性组)，男39例，女14例，年龄45～71岁，平均(53.01±7.05)岁，结节直径1.21～2.92 cm，平均(2.15±0.65)cm；结节性质：鳞癌12例，腺癌16例、小细胞癌20例，黏液表皮样癌1例，转移癌2例，细支气管肺泡细胞癌2例。

1.2扫描方法 SIEMENS 128层螺旋CT，先自肺尖到膈顶进行常规螺旋CT扫描，参数设置：管电压120～140 kV,管电流120 ms，层厚5 mm，层距为1.2 mm，准直128.0×0.6 mm，确认结节位置后进行靶扫描，以结节为中心采用小视野(200～250 mm)薄层高分辨(HRCT)靶扫描，扫描范围：一侧肺和纵隔，层厚1 mm、层间距0.8 mm。图像重建多宽窗、多窗位显示结节细微结构，根据CT靶扫描获得的图像拟定增强扫描计划，双筒高压注射器(美国MEDRAD 公司)经肘静脉以3 ml/s速度注射钆喷替酸葡甲胺(GD-DTPA)0.1 mmol/kg，实行三期增强扫描，分别于注入药物后15 s(1期)、30 s(2期)、60 s(3期)行结节扫描。

1.3图像处理及分析方法 扫描获得图像传入后处理工作站，由两名高年资医师采用盲法审片，选择结节30.00%面积为感兴趣区，避开钙化和空洞，避免重组重叠结节，避免容积效应，多点法测量平扫及增强扫描三期病灶CT值,计算增强扫描参数(对比剂流入和流出参数)，流入参数包括强化净增值(增强扫描最大CT值-平扫值)和强化率(强化率=强化净增值/平扫CT值×100.00%)。流出参数主要记录20 min廓清值(20 min CT值-最大CT值)、廓清率(20 min廓清值/最大CT值×100.00%)〔6〕。 采用靶扫描技术对SPN数量、形态、钙化、支气管征、界面征等逐一判定，对结节胸膜凹陷征、分叶征、毛刺征、棘突征、支气管截断征、空泡征等进行记录、统计。靶扫描征象评价标准:(1)恶性SPN征象:①类圆形肿块;②分叶征;③毛刺征、棘突征与锯齿征;④空泡征;⑤胸膜凹陷征。(2)良性SPN征象：①圆形无分叶；②边缘清晰、光滑锐利；③结核瘤可见钙化灶、卫星灶和空洞，炎性结节有尖角征；④病灶贴近胸膜伴有明显胸膜反应〔7〕。

1.4统计学分析 采用SPSS25.0软件进行重复测量方差分析、t检验、χ2检验。受试者工作特征(ROC)曲线分析SPN的CT征象、三期增强扫描参数鉴别良恶性SPN的价值。

2 结 果

2.1CT靶扫描征象对比 恶性组SPN结节类圆形、形态多不规则例，CT征象分布：分叶征49例，其中鳞癌10例，腺癌16例、小细胞癌19例，转移癌2例，细支气管肺泡细胞癌2例。空泡征41例，其中鳞癌7例，腺癌13例、小细胞癌18例，转移癌2例，细支气管肺泡细胞癌1例。毛刺征40例，其中鳞癌7例，腺癌12例、小细胞癌17例，黏液表皮样癌1例，转移癌1例，细支气管肺泡细胞癌2例。棘突征46例，其中鳞癌11例，腺癌14例、小细胞癌19例，细支气管肺泡细胞癌2例。胸膜凹陷征32例，其中鳞癌6例，腺癌11例、小细胞癌13例，转移癌2例。血管集束征31例，其中鳞癌5例，腺癌13例、小细胞癌12例，黏液表皮样癌1例。支气管截断征12例，其中鳞癌2例，腺癌7例、小细胞癌3例。良性组SPN结节形态为圆形或类圆形，形态多规则。CT征象表现分布：分叶征8例，其中炎性结节4例，结核瘤2例，错构瘤2例。空泡征4例，其中炎性结节1例，结核瘤1例，错构瘤2例。毛刺征5例，其中炎性结节3例，错构瘤2例。棘突征7例，其中炎性结节3例，结核瘤2例，错构瘤2例。胸膜凹陷征6例，其中炎性结节1例，结核瘤3例，错构瘤2例。血管集束征3例，其中炎性结节1例，结核瘤2例。支气管截断征1例，为炎性结节。恶性组分叶征、空泡征、毛刺征、棘突征、血管集束征，胸膜凹陷征，支气管截断征检出率均高于良性组，差异具有统计学意义(P<0.05，P<0.01)。

2.2三期增强扫描参数对比 恶性组以第2期强化为主，三期强化净增值、强化率差异显著(F强化净增值=15.236、F强化率=12.349，P均=0.000)，第2期强化净增值、强化率均高于第1期和第3期(t强化净增值=13.420、2.273，t强化率=3.199、2.153；P强化净增值=0.000、0.026；P强化率=0.002、0.034)。良性组以第1期强化为主，三期强化净增值、强化率差异显著(F强化净增值=19.254、F强化率=16.251，均P=0.000)，第1期强化净增值、强化率均高于第2期和第3期(t强化净增值=2.081、11.515，t强化率=2.224、7.428；P强化净增值=0.042、0.000；P强化率=0.030、0.000)。良性组第1期强化净增值、第2期强化净增值、第1期强化率、第2期强化率、20 min廓清值、20 min廓清率均显著高于恶性组(P<0.05)，第3期强化净增值和强化率与恶性组无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 良恶性SPN结节强化净增值、强化率、廓清值、廓清率的比较

2.3靶扫描联合三期增强扫描诊断良恶性SPN的价值 ROC曲线分析CT征象、强化净增值、强化率、20 min廓清值、20 min廓清率均有鉴别良恶性SPN效能(P<0.05)，其中CT征象、强化净增值对良恶性SPN鉴别效能偏低，强化率、20 min廓清值、20 min廓清率鉴别良恶性SPN的AUC较高，联合诊断明显提高良恶性SPN的检出正确率，灵敏度和特异度高于单独诊断，见表2。

表2 各指标诊断鉴别良恶性SPN的效能分析

3 讨 论

肺癌是发病率和死亡率均排名第一的恶性肿瘤，2012年全球肺癌新发病例180 万，死亡159 万，中国占1 /3以上〔8〕。约2/3 确诊肺癌患者处于中晚期，丧失手术机会，86%患者 5年内死亡〔9〕，但是Ⅰ期肺癌患早期手术治疗10 年生存率可达92%，因此肺癌早期诊断是改善患者预后，延长生存期的关键手段。CT是临床应用最广的肺部疾病影像检查手段，随着多层螺旋CT的推广和应用，CT对早期肺内结节的检出率由6.80%提高至23.30%，越来越多的SPN在体检时检出，肺内结节约11.59%为恶性，其中81.00%为Ⅰa期〔10〕，良性结节以结核瘤和炎性假瘤、错构瘤等为主，有效鉴别SPN性质对临床治疗具有较高指导价值。

良、恶性肺结节病理基础不同，在影像表现方面可体现出一定差异性，CT是诊断SPN的有效影像手段，相对于常规CT，CT靶扫描缩小扫描和成像范围，减小采样和重建厚度,大大提高了空间分辨率和密度分辨率，同时CT靶扫描层厚薄、像素小，能更好地显示空泡征、钙化、结节边缘毛刺征、充血征、晕征等征象，优于常规扫描，而这些征象对于鉴别SPN结节性质极为重要，因此CT靶扫描可提高病变诊断准确性。SPN基本CT表现有结节形态特征(大小、形态)、内部特征(空洞、支气管充气征等)、边缘特征(毛刺、分叶等)、周边特征(胸膜凹陷征、支气管截断征等)。本研究结果提示胸膜凹陷征、分叶征、毛刺征、棘突征、支气管截断征、空泡征出现均可作为良、恶性结节鉴别征象指标。但是仅仅依靠结节形态学特征,难以有效鉴别良恶性SPN，且CT靶扫描覆盖范围小,不能观察结节内部血供、邻近淋巴结及其他肺野情况，鉴别SPN结节性质的准确性偏低，本研究灵敏度仅64.15%,AUC 0.654，因此需要一种能协助判断病变性质的方法。

CT 增强扫描可发现平扫难以发现的微小病灶，并了解结节血供情况，以辅助鉴别结节性质〔11〕。CT强化值反映结节微血管密度和血管床面积，可定量评价肺结节血流灌注状态，目前公认的强化值范围是20～60 HU〔12〕，强化值>15 HU诊断恶性结节的准确率达77.00%。本研究观察良恶性SPN强化净增值具有显著统计学差异，肺癌组织周围血供丰富，在增强扫描时可出现明显强化，而良性结节以血管增生和扩张为主，强化幅度高于肺癌〔13〕。但是由于部分恶性结节存在血供过多或过少情况，导致CT强化值在恶性结节范围之外，本研究1例恶性SPN患者CT强化值达82 HU，因不符合恶性结节强化标准而被判为良性。本研究ROC分析强化净增值鉴别良恶性SPN的效能一般，其AUC为0.654，灵敏度、特异度较低，仅64.15%和66.67%，提示强化净增值鉴别诊断SPN性质效能欠佳，仅以CT强化净增值判断恶性结节存在较大局限，与文献〔14〕研究结论一致。强化率是强化净增值与CT最大值的比值，能较为稳定反映结节强化程度，本研究结果提示强化率与SPN性质有着密切的关系。ROC曲线分析显示强化率鉴别诊断良恶性SPN的效能优于强化净增值，强化率有望取代强化净增值用于良恶性SPN的诊断。廓清值是对比剂流出参数，反映对比剂在结节内滞留情况，炎性结节毛细血管丰富，对比剂滞留时间短，廓清快，廓清值大，廓清率高〔15〕。而恶性SPN供血以支气管动脉为主，病灶中血管网虽丰富但多为血管异常吻合，且缺乏淋巴管〔16〕，血液循环不畅，对比剂滞留量大，排出量慢，廓清延长，廓清值小，廓清率低，强化持续时间长。提示对比剂流出参数在良、恶性SPN鉴别中具有重要价值。ROC曲线分析廓清率、廓清值在SPN鉴别诊断中均有较高价值，联合诊断将灵敏度和特异度提高到95.00%以上，提示联合诊断更有助于SPN定性诊断。

综上，肺结节靶扫描对SPN定性诊断存在局限性，三期增强扫描可获得更为可靠的结节血供定量参数，更有助于SPN性质鉴定，CT靶扫描联合三期增强与病理诊断结果更为接近，可提高对良恶性SPN的鉴别效能，对SPN定性价值较高。本研究局限之处在于采集病例数有限，未对恶性SPN进行分型诊断，望在以后研究中继续扩大病例，优化SPN定性诊断方案。