老年患者脑出血发病前抗凝药物的使用与急性期血肿扩大的相关性

钱洪波 吴高远 潘捷 殷骏 唐晓磊

(1安庆市第一人民医院神经外科，安徽 安庆 246004；2安徽皖南医学院第二附属医院基础实验室)

自发性脑出血(ICH)在多种脑卒中病例的预后较差，且随着年龄的增长其发病率也逐步增加〔1〕。调查显示，我国ICH的发病率远高于欧美各国〔2,3〕，且ICH占所有脑卒中疾病的30%以上，超35%以上的ICH患者在发病后30 d内死亡，不足20%的患者能够痊愈并完全恢复身体功能〔4〕。脑出血急性期血肿扩大是一种破坏性的ICH并发症，是导致ICH患者临床状况恶化的重要因素〔5〕，此外还有研究显示，老年ICH患者发病后血肿扩大的发生率更高〔6〕。血肿扩大通常被定义为ICH患者第2次CT检查血肿体积超过首次CT检查33%以上，自Brott等〔7〕研究发表以来，已有50多个指标被认为是与ICH患者急性期血肿扩大相关的危险因素，但由于不同学者对ICH患者急性期血肿扩大危险因素的研究方法不同，得出的结果也不尽相同〔8〕。本文拟分析老年ICH患者急性期血肿扩大的危险因素及其相关性。

1 资料与方法

1.1基本资料 回顾性分析2016年8月至2019年7月在安庆市第一人民医院神经内科和神经外科确诊为ICH的住院患者。ICH的诊断标准采用2010年出版的《中华人民共和国卫生行业标准:成人自发性脑出血诊断标准(WS320-2010)》〔9〕，所有病例经头颅CT平扫确诊。纳入标准：①符合中华医学会第4届脑血管病学会制定的各类脑血管疾病诊断要点，且经过头颅CT证实为ICH；②发病时间均在24 h内；③资料完整，并在入院24 h内进行第2次头颅CT检查。排除标准：①发病时间在24 h以上；②因脑外伤、肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形导致的脑出血；③因手术或死亡等原因未进行第2次CT扫描。共纳入96例，年龄60～91周岁，其中男57例，年龄(74.18±9.44)岁；女39例，年龄(74.45±9.05)岁。

1.2研究方法 查阅ICH患者的病例资料，收集患者基本资料、病史、个人史、临床特点及CT检查结果。血肿大小的判定经头颅CT检查后采用多田公式法进行计算，血肿体积=血肿最大长径×宽×层数/2。脑出血血肿扩大的诊断标准采用Brott标准进行判定，即脑出血患者第2次CT检查的血肿体积超过首次CT检查的33%以上。血肿扩大的判定均由同一位资深神经影像医师独立完成。根据脑出血患者血肿是否扩大分为血肿扩大组和未扩大组。

1.3统计学处理 采用SPSS22.0软件进行t检验、χ2检验、多因素Logistic回归分析及相关性分析。

2 结 果

2.1急性期血肿扩大发生率 96例患者中发生血肿扩大17例(17.71%)。其中<6 h发生血肿扩大11例(64.71%)，6～24 h 5例(29.41%)，>24 h 1例(5.88%)，血肿扩大发生在初次出血的同侧部位13例(76.47%)，对侧4例(23.53%)；且多为基底节出血：初始位置/持续出血为基底节/基底节10例(58.82%)，脑叶/脑叶2例(11.76%)，基底节/脑叶3例(17.65%)，脑叶/基底节1例(5.88%)，基底节/脑干1例(5.88%)。

2.2急性期血肿扩大的单因素分析 两组男性、抗凝血药物史、入院格拉斯哥昏迷评分法(GCS)评分、入院美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)评分和发病至首次CT的时间差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 急性期血肿扩大单因素分析〔n(%)〕

2.3急性期血肿扩大的多因素分析 将单因素分析中具有统计学意义的因素作为自变量，急性期血肿扩大作为因变量进行多因素Logistic回归分析。分析结果显示男性、抗凝药物史和发病至首次CT的时间是患者急性期血肿扩大的独立危险因素，见表2。

2.4危险因素与急性期血肿扩大的相关性分析 将多因素Logistic回归分析中差异有统计学意义的独立危险因素与患者急性期是否血肿扩大进行相关性分析。结果显示男性与抗凝药物史与急性期血肿扩大呈正相关(R=0.21,R2=0.04，P=0.04;R=0.40，R2=0.16，P=0.00),发病至首次CT时间与急性期血肿扩大呈负相关(R=-0.30,R2=0.09，P=0.03),抗凝药物史与急性期血肿扩大相关性最为显著。

表2 急性期血肿扩大多因素Logistic回归分析

3 讨 论

目前关于ICH患者急性期血肿扩大的危险因素研究很多，主要研究指标包括血肿体积〔10〕、血肿形态〔11〕、血肿部位〔11〕、中性粒细胞与淋巴细胞比率〔12〕、饮酒〔13〕、GCS评分〔14〕等，且研究多局限于单因素分析。

本研究在单因素分析的基础上对有统计学差异的危险因素进行多因素Logistic回归分析，这更符合实际情况，更能反映临床患者的多因素作用。

本研究血肿扩大发生率接近Xu等〔15〕报道的16.8%，低于Ji等〔16〕报道的25.4%，这一差异可能与不同研究者对血肿扩大标准的定义及发病距首次CT的时间不一致相关。本研究结果提示我院神经科医护人员应对男性、抗凝药物史及发病至入院时间较短的ICH患者提高警惕，以防患者急性期血肿扩大，造成预后不良。彭小兰等〔17〕研究表示，服用阿司匹林的高血压脑出血患者发生血肿扩大的可能性更高。

虽然本研究得到了部分老年患者ICH急性期血肿扩大的危险因素，但仍存在一定的局限性。由于本研究是回顾性研究，导致缺失的病例数量较多，样本数量较少且为单中心样本，需要后续的研究继续完善。Sansig等〔18〕研究显示，ICH发作时使用抗凝血药物治疗对血肿是否扩大无显著关联，但龚细礼等〔19〕报道称ICH发病前抗凝血药物的使用会导致血肿扩大。这一问题将在收集更多的病例后进行分析。

综上，男性、抗凝药物史和发病至首次CT的时间是患者急性期血肿扩大的独立危险因素，且均与急性期血肿扩大的发生具有相关性，但抗凝药物史与急性期血肿扩大发生的相关性最强。