老年重症心力衰竭患者住院期间病死率的影响因素

王建宾 王丽莉 杨会娟

(定州市人民医院急救中心，河北 定州 073000)

心力衰竭(心衰)是人的心肌结构与功能发生改变，导致心脏泵血、充盈能力受损，进而引发的临床综合征。老年心衰多由冠心病、退行性心脏瓣膜病、高血压等引发，可导致患者出现呼吸困难、肢体无力、体液潴留等症状，若患者静息状态下仍有明显的心衰表现，则可诊断为重症心衰〔1，2〕。重症心衰患者的心肌重构严重，药物治疗通常仅能起到延缓病情发展的作用，尤其是老年患者心血管状况较差且心功能低下，住院期间的病死率也相对较高〔3，4〕。研究老年重症心衰患者病死的影响因素对指导临床干预具有重要作用。相关研究表明，糖尿病、低钠血症是重症心衰患者全因死亡的因素，但该研究的研究对象平均年龄为58岁，而目前少有报道提及老年患者病死的影响因素〔5〕。

本研究拟分析老年重症心衰患者住院期间病死率的影响因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾分析2017年1月至2019年12月定州市人民医院收治的186例老年重症心衰患者的临床资料，纳入条件：①符合心衰的诊断标准〔6〕；②住院时间≥48 h；③纽约心脏病协会(NYHA)分级〔7〕Ⅳ级。排除条件：①合并恶性肿瘤、晚期慢性病、颅脑创伤或重症感染性疾病等对生命健康危害较大的疾病；②过敏体质，不能常规用药；③临床资料、实验室资料或影像学资料缺失。186例患者中男108例，女78例；年龄60～84岁，平均(71.82±7.46)岁；体重指数17.10～26.02 kg/m2，平均(21.57±2.65)kg/m2；合并高血压65例，合并糖尿病63例。

1.2病死情况 统计186例老年心衰患者住院期间的病死情况，病死率=病死例数/总例数×100%。

1.3基线资料 基线资料包括性别(男、女)、年龄(>70岁、≤70岁)、体重指数、高血压(有、无)、糖尿病(有、无)与住院期间他汀类药物、β受体阻滞剂、利尿剂的应用情况。体重指数=体重/身高2。

1.4血清学检查与心电图检查 统计患者血钠情况(低钠血症、高钠血症、血钠正常)、碎裂QRS波检出情况与血清心型脂肪酸结合蛋白(H-FABP)水平。患者入院时采集静脉血3 ml，3 000 r/min的速率离心10 min，取上层清液，采用可见分光光度法检测血钠浓度，试剂盒由上海索桥生物有限公司提供，血钠浓度<135 mmol/L表示患者有低钠血症，>145 mmol/L表示患者有高钠血症，135～145 mmol/L为正常的血钠浓度；采用酶联免疫吸附试验检测H-FABP水平，试剂盒由上海恒斐生物科技有限公司提供。患者入院后立即接受24 h动态心电图监测，碎裂QRS波指两个相关导联为RSR′型但无典型束支传导阻滞的波形〔8〕。

1.5统计学方法 采用SPSS24.0软件进行Shapiro-Wilk正态性检验、t检验、χ2检验及多项Logistic回归分析。

2 结 果

2.1单因素分析 186例老年重症心衰患者住院期间，50例(26.88%)病死，病死率26.88%。单因素分析结果显示，老年重症心衰患者住院期间的病死情况不受性别、年龄、体重指数、高血压、糖尿病与住院期间他汀类药物、β受体阻滞剂、利尿剂应用情况的影响(P>0.05)，但可能受入院时血钠情况、入院24 h内心电图碎裂QRS波检出情况、入院时血清H-FABP水平的影响(P<0.05)。见表1。

表1 老年重症心衰患者住院期间病死的单因素分析〔n(%)〕

2.2多因素Logistic回归分析 以老年重症心衰患者住院期间的病死情况为因变量，病死赋值为“1”，生存赋值为“0”，以患者入院时血钠情况、入院24 h内心电图碎裂QRS波检出情况、入院时血清H-FABP水平为自变量，血钠情况：血钠异常=1，血钠正常=0；碎裂QRS:波检出情况：检出=1，未检出=0。Logistic回归分析结果显示，入院时血钠异常、入院24 h内检出碎裂QRS波、入院时血清H-FABP的高表达是患者住院期间病死的影响因素(OR>1，P<0.05)。见表2。

表2 老年重症心衰患者住院期间病死的Logistic回归分析结果

3 讨 论

心衰是心血管疾病患者死亡的主要原因之一，而心肌重构、神经内分泌异常是心衰发生发展的重要机制，故延缓心肌重构、抑制神经内分泌是治疗心衰的关键。但老年重症心衰患者多合并冠心病、高血压、心脏瓣膜病等疾病，此类患者心功能低下、心肌重构严重，住院期间即使积极接受药物治疗，病死风险依然存在。本研究结果提示老年重症心衰患者住院期间病死风险高，需早期积极干预，故探寻影响因素尤为必要。

血钠异常是心衰患者的主要电解质紊乱表现之一。心衰会激活人体肾素-血管紧张素-醛固酮系统，并促进抗利尿激素的分泌，进而造成钠水潴留，早期患者尚不会出现明显的血钠异常，但心衰发展至重症阶段，患者体内的抗利尿激素水平过高会增强肾脏对水的重吸收，醛固酮及血管紧张素的过表达则会减少向集合管输送的钠离子，加之治疗期间对患者严格的限盐，最终导致患者出现低钠血症〔9，10〕。心衰患者发生高钠血症则与长期应用利尿剂导致自由水被清除、渴感中枢受损等有关〔11〕。钠离子具有调节人心肌舒缩的作用，可见血钠异常能通过影响心肌功能危害心衰患者的预后，但低钠血症、高钠血症提升患者病死率的具体机制，仍需相关研究进一步分析。纠正电解质紊乱一直是心衰的常规治疗内容，而本研究结果提示维持老年重症心衰患者的血钠水平正常尤为重要，患者住院期间应长期监测血钠水平，并根据血钠情况指导利尿剂用量与决定是否限盐。心电图是对心衰患者的重要检查。相关研究表明，心电图碎裂QRS波是人心肌纤维化及坏死、心肌瘢痕形成的重要标志，也能反映局部的电传导异常，故检出碎裂QRS波预示心衰患者的预后不良〔12，13〕。因此，临床上应重点关注入院后心电图检出碎裂QRS波的老年重症心衰患者。动物试验表明，芪参颗粒可有效抑制心衰大鼠的心肌纤维化〔14〕。另有报道指出，参松养心胶囊对心衰患者心脏传导功能的改善效果理想〔15〕。可见对于检出碎裂QRS波的老年重症心衰患者，常规治疗基础上加用中成药可能利于改善预后。评估心衰病情的常用血清指标中，脑钠肽、和肽素已被证实能用于预测心衰患者的预后情况，而本研究发现血清H-FABP的高表达可提示老年重症心衰患者的病死风险高〔16〕。相关报道还指出，血清H-FABP的高表达提示老年急性冠脉综合征患者的病危程度高〔17〕。可见血清H-FABP高表达的老年重症心衰患者病情危重，而心脉隆注射液能降低血清H-FABP水平，有利于改善患者预后，建议可给予早期存在H-FABP高表达的老年重症心衰心脉隆注射液治疗〔18〕。

综上，入院时血钠异常、入院24 h内心电图检出碎裂QRS波、入院时血清H-FABP高表达的老年重症心衰患者住院期间病死风险高，临床应密切监测患者的血钠水平以指导利尿剂的应用与决定是否限盐，并可应用合适的中成药改善患者的心肌损伤与局部电传导异常，降低患者血清H-FABP水平，以达到降低病死率的目的。