三造瘘术在十二指肠损伤修补术后的护理实践

杜 巧，毕小刚，赵倩妮，方志强

山西省人民医院,山西030012

腹部闭合伤导致十二指肠损伤约占腹腔脏器损伤的3%～5%[1],由于十二指肠生理性质及解剖结构较为独特，受创后诊治难度较大，且病人多伴有其他脏器损伤[2]，一旦处理不当，将导致十二指肠瘘、腹腔感染、出血等并发症发生。据统计，十二指肠战伤的死亡率为40%左右，平时伤死亡率为12%～30%，若同时伴有胰腺、大血管等相邻器官损伤，死亡率更高[3]。因此，对十二指肠损伤术后并发症进行积极预防显得尤为重要。已有研究表明，在手术过程中安全、高效地进行十二指肠减压引流是减少并发症的有效措施[4]。近年来，有学者将Hassan 三管减压应用于十二指肠损伤修补术中，可同时满足减压、引流和营养支持的目的[5]，但三管法中鼻胃管长期留置会引起呼吸道并发症[6]。因此，我院胃肠胰腺外科尝试将胃造瘘、经胃十二指肠造瘘、营养性空肠造瘘（简称三造瘘术）应用于十二指肠损伤修补术中，以期达到有效引流和减压、提供充足营养支持、避免长期留置胃管引起并发症的目的，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我科2018 年7 月—2019 年7 月收治的4 例十二指肠损伤病人作为研究对象，其中，男3 例，女1 例；年龄18～46 岁，平均32.8 岁；单杠运动中挤压致中上腹部受伤1 例，与工友打闹致右中腹部受到拳击伤1 例，车祸致腹部外伤2 例；损伤后距离手术时间平均为21.5 h；平均住院日为25.5 d。4 例病人一般资料详见表1，病例1 和病例3 为受伤24 h 后由外院转入我院行手术治疗者。

表1 4 例病人一般资料

1.2 干预方法

1.2.1 手术方法 4 例病人均为急诊入院，入院时伴发烧、恶心、右侧/右中侧腹部疼痛不适，病例1 和病例2 呕吐物为胃内容物，病例3 呕吐物为新鲜血性液，病例4 无呕吐。入院后急诊给予重症监护、心电监测，联合进行抗感染、抑酸、抑酶、镇痛、止血、补液及营养支持治疗，密切观察生命体征变化，积极完善术前准备。4 例病人均于急诊下行剖腹探查、十二指肠破裂修补术、三造瘘术。三造瘘术导管选择及制备：胃造瘘管选用F18 号T 管，剪去断臂，做出3 个侧孔，侧孔不宜太大，直径<5 mm，以防拔除时折断；经胃十二指肠造瘘管优先选用F16 号红导尿管，其次为F16 号T 管，制作方法与胃造瘘管相同；营养性空肠造瘘管选用螺旋形鼻肠管（商品名：复尔凯），经胃十二指肠造瘘管和胃造瘘管不宜选用同一型号，以防术后混淆。手术方法：以十二指肠降部损伤为例，胃造瘘管切口在上腹正中经过白线入腹，在胃前壁中部作一浆肌层荷包缝合，暂不结扎，用纱布围绕后于荷包缝线中央切开胃壁，放入胃造瘘管，结扎荷包缝线[7]。经胃十二指肠造瘘管留置部位常选择胃体大弯侧靠近胃窦2～3 cm 处，将制作好的造瘘管置入胃腔后通过十二指肠放置于十二指肠修补处，留置十二指肠造瘘管的胃壁戳孔处全层包埋缝合并形成约3 cm 的隧道包埋，旨在利于拔管时隧道闭合，避免拔管后胃和腹壁形成久经不愈的漏口。术中要求选用3-0 的可吸收缝线将胃造瘘管、十二指肠造瘘管缝合固定于胃壁上，以防导管脱出，最后在距Treize 韧带远端40 cm 处行营养性空肠造瘘。

1.2.2 术后常规护理 遵医嘱给予胃肠减压、抑酸、生长抑素抑制消化液分泌、抗感染、补液、营养支持治疗，必要时补充白蛋白纠正低蛋白血症，密切观察病人生命体征及腹腔引流情况。病例3 术后15 d 发生伤口感染，给予双套管冲洗引流。

1.2.3 三造瘘管的术后护理 ①胃造瘘管：病人术后安返病房后接负压盒持续减压，保持引流通畅，每日更换负压盒，准确记录引流量以及引流液颜色、性状。②经胃十二指肠造瘘管：连接抗反流引流袋自然引流，遵医嘱每日或隔日用5 mL 生理盐水冲洗1 次经胃十二指肠造瘘管，保持十二指肠有效减压，准确记录引流量以及引流液颜色、性状。③营养性空肠造瘘管：于术后24 h 经空肠造瘘管泵入0.9%氯化钠注射液250 mL+5%葡萄糖注射液250 mL，起始速度为10 mL/h，2～3 d 后过渡为30 mL/h，术后4 d 左右开始泵入短肽型肠内营养散剂，之后逐渐过渡至流质饮食。病例1 术后10 d 出现胃排空障碍，回输胃造瘘管、经胃十二指肠造瘘管引流出的消化液以及T 管引流出的胆汁，速度为100～150 mL/h，同时根据病人耐受情况调节营养液泵入速度。

2 结果

4 例病人术后2～5 d 排便，均未出现修补处破裂、十二指肠瘘、腹腔感染、出血等严重并发症，平均住院时间为25.5 d。病例1 术后10 d 出现胃排空障碍，给予持续胃肠减压及消化液回输等对症治疗后恢复良好；病例3 术后15 d 天发生伤口感染，给予双套管冲洗引流后恢复良好；病例2 和病例4 恢复顺利。

3 讨论

十二指肠有胃液、胰液、胆汁等多种消化液经过，这些消化液均有较强腐蚀性，十二指肠损伤破裂后，具有较强腐蚀性的消化液可经破口流入腹腔，病人早期即会出现腹膜炎症状[3]。十二指肠损伤修补术后修补处肠管水肿、污染，可导致肠蠕动无力、排空延长；加之十二指肠血管为终末血供，血运较差，术后愈合困难，容易导致修补处破裂及肠瘘发生[8]。刘栋才等[9]研究显示，十二指肠外伤术后肠瘘发生率与损伤后距手术时间呈正相关，十二指肠损伤后距手术时间<12 h，肠瘘机会显著减少。本研究4 例病人十二指肠损伤后距手术时间平均为21.5 h，所有病人均未出现肠瘘、出血、梗阻等十二指肠外科术后常见并发症，与有效的十二指肠减压引流密不可分。

3.1 胃造瘘术在十二指肠损伤修补术中的作用 胃排空障碍又称胃瘫综合征，是胰十二指肠术后主要并发症，大部分胃排空障碍能够通过非手术治疗得以康复，不会威胁病人生命，但会使病人住院时间延长，医疗费用增加，病人心理及生理痛苦加重[10]。病例1 在术后10 d 出现胃排空障碍，胃造瘘管代替鼻胃管行胃肠减压，引流更充分，有利于减轻病人长期留置鼻胃管的痛苦，避免呼吸道并发症发生，且可降低十二指肠张力。

3.2 经胃十二指肠造瘘术在十二指肠损伤修补术中的作用 十二指肠为胃液、胰液、胆汁3 种消化液的汇合处，正常情况下每天约有7 000 mL 消化液流过[11]，它起始于幽门，可防止十二指肠液反流入胃，终止于十二指肠空肠曲，形成了相对密闭的空间。为使食物与消化液充分混合，十二指肠有逆蠕动功能，使得其肠腔内压力较高，因此，手术时广泛游离十二指肠易造成十二指肠蠕动功能障碍，出现“十二指肠瘫”，导致大量胰液与胆汁瘀沚，最终导致十二指肠腔内压力进一步升高，缝合部位破裂。十二指肠修补处破裂及十二指肠瘘是十二指肠术后最常见且最严重的并发症，可引起全身及局部生理紊乱，临床治疗困难，致死率高达25%[12-13]。如何在十二指肠术后有效减压引流，减轻损伤及肠管张力是临床治疗的关键，也是手术引流的基本原则[11]。与胃相比，十二指肠直径较小，因此在其部位造瘘、置入直径略大的引流管后不易严密缝合等，容易引起造瘘口质量不高，术后可能出现造瘘口漏或者十二指肠狭窄。而经胃十二指肠造瘘有利于弥补这一缺点，既不易引起渗漏和梗阻，又可以保证有效减压。

3.3 营养性空肠造瘘术在十二指肠损伤修补术中的作用 肠内营养即通过胃肠道途径为病人提供营养支持，具有符合生理、有利于术后恢复、避免各种胃肠道黏膜并发症发生等优点。临床常采用鼻空肠营养或空肠造瘘营养进行肠内营养[14]。赖银清[15]研究显示，与鼻空肠营养组营养方式相比，空肠造瘘营养组肺部感染发病率低、首次排便时间短、营养管留置时间长；且空肠造瘘营养组在依从性、舒适性、满意度评价方面得分均高于鼻空肠营养组。本研究中4 例病人均于术后48 h 内经空肠造瘘管行肠内营养治疗，早期有效地纠正了由胃十二指肠排空障碍导致不能经口进食引起的营养不良。

总之，应用三造瘘术可降低十二指肠损伤修补术后发生肠瘘的可能性，解决病人长期不能进食的营养问题，降低十二指肠手术围术期风险与死亡率。