脑卒中病人居家相关危险因素的Meta分析

何兴月，杨 辉，曹慧丽，宋叶君，李媛媛

1.山西医科大学护理学院,山西030001；2.山西医科大学第一医院

脑卒中（stroke）是我国成年人群致死、致残的首位病因[1]。我国作为全球脑卒中危险因素暴露水平较高的国家之一[2]，约15%的脑卒中发生在50 岁以下人群中[3]。受客观条件影响，许多脑卒中病人出院后会选择直接返回家中。但已有研究表明，因脑卒中护理链发展不完全，居家护理环节薄弱，家庭替代正式医疗机构护理会增加脑卒中病人再入院风险[4]。控制危险因素是脑卒中病人风险管理的主要方式[5]。目前，已有研究者对脑卒中病人危险因素进行了研究，中华医学会神经病学分会也出台《中国缺血性脑卒中风险评估量表使用专家共识》[6]对识别脑卒中复发高危人群，明确预防重点提供了参考。但从文献检索结果来看，基于循证的脑卒中病人居家风险管理方案研究相对较少。本研究采用Meta 分析方法对国内外相关研究进行探讨，系统评价了脑卒中病人居家护理的危险因素，旨在为护理人员评估并识别高危人群，为出院脑卒中病人回归家庭提供综合性的科学指导。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

1.1.1 研究类型 队列研究、病例对照研究。

1.1.2 研究对象 符合第四届全国脑血管疾病会议修订的脑卒中诊断标准或世界卫生组织（WHO）脑卒中诊断标准，并经CT 或MRI 确诊，年龄≥18 岁。

1.1.3 研究内容 脑卒中病人居家危险/风险因素或预测因素。

1.1.4 结局指标 健康状况[结果中提供了可利用的数据，如比值比（OR）及其95%置信区间（CI）]。

1.1.5 排除标准 ①重复报道的文献；②资料不全的文献；③相关研究的个案报道、系统评价和综述；④原始数据不完整、不准确而无法利用的文献；⑤无法提取OR 值的文献；⑥根据Newcastle-Ottawa 量表(NOS)的质量评价标准，NOS 评分<6 分的文献。

1.2 检索策略 按照PRISMA 原则获取文献，分别检索The Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EMbase、中国知网、万方数据库、维普数据库和中国生物医学文献数据库，检索时限为建库至2020 年3 月2日，采用主题词和自由词相结合的方式，英文检索词为“stroke*”“cerebrovasc*”“CVA*”“brain vascular accident*”“family”“family life cycles”“family members”“relative risk*”，中 文 检 索 词 为“卒 中”“脑 卒 中”“脑 中 风”“脑 血管意外”“脑血管中风”“脑血管障碍”“脑梗死”“家庭”“居家”“危险因素”“影响因素”。对未发表的灰色文献进行检索，包括Cochrane 临床对照试验数据库、中国学术会议论文数据库、中国优秀博硕士论文全文数据库，同时检索谷歌搜索引擎。最后检索纳入文献的参考文献，追溯收集更多相关文献。以PubMed 为例，具体检索策略如下。

#1 "stroke"[MeSH]

#2 ((((((((((((((((((((((((((strokes[Title/Abstract]) OR cerebrovascular accident[Title/Abstract]) OR cerebrovascular accidents[Title/Abstract]) OR CVA(cerebrovascular accident) [Title/Abstract])OR CVAs (cerebrovascular accident) [Title/Abstract]) OR cerebrovascular apoplexy[Title/Abstract]) OR apoplexy,cerebrovascular[Title/Abstract]) OR vascular accident, brain[Title/Abstract])OR brain vascular accident[Title/Abstract]) OR brain vascular accidents[Title/Abstract]) OR vascular accidents, brain[Title/Abstract]) OR cerebrovascular stroke[Title/Abstract]) OR cerebrovascular strokes[Title/Abstract]) OR stroke, cerebrovascular[Title/Abstract])OR strokes,cerebrovascular[Title/Abstract]) OR apoplexy[Title/Abstract]) OR cerebral stroke[Title/Abstract]) OR cerebral strokes[Title/Abstract]) OR stroke,cerebral[Title/Abstract]) OR stroke,acute[Title/Abstract]) OR acute stroke[Title/Abstract]) OR acute strokes[Title/Abstract]) OR strokes,acute[Title/Abstract]) OR cerebrovascular accident,acute[Title/Abstract]) OR acute cerebrovascular accident[Title/Abstract]) OR acute cerebrovascular accidents[Title/Abstract])OR cerebrovascular accidents,Acute[Title/Abstract]

#3 #1 OR #2

#4 "family"[MeSH]

#5 ((((((((((((((((((((((((families[Title/Abstract]) OR family life cycles[Title/Abstract]) OR life cycle, family[Title/Abstract])OR life cycles,family[Title/Abstract]) OR family life cycle[Title/Abstract]) OR family members[Title/Abstract]) OR family member[Title/Abstract]) OR stepfamily[Title/Abstract]) OR stepfamilies[Title/Abstract]) OR family, reconstituted[Title/Abstract]) OR families,reconstituted[Title/Abstract])OR reconstituted families[Title/Abstract]) OR reconstituted family[Title/Abstract]) OR filiation[Title/Abstract]) OR kinship networks[Title/Abstract]) OR kinship network[Title/Abstract]) OR network, kinship[Title/Abstract])OR networks, kinship[Title/Abstract]) OR relatives[Title/Abstract])OR extended family[Title/Abstract]) OR extended families[Title/Abstract]) OR families, extended[Title/Abstract]) OR family,extended[Title/Abstract]) OR family research[Title/Abstract])OR research,family[Title/Abstract]

#6 #4 OR #5

#7 (relative[Title/Abstract] AND risk*[Title/Abstract]) OR(relative risk[Text Word]) OR risks[Text Word] OR cohort studies[MeSH: noexp] OR (cohort[Title/Abstract] AND stud*[Title/Abstract])

#8 #3 AND #6 AND #7

1.3 文献筛选和资料提取 将检索到的所有文献导入NoteExpress 软件，根据文献作者、年份和标题进行查重。再由2 名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对，如遇分歧，则咨询第三方协助判断，缺失的资料尽量与作者联系予以补充。文献筛选时首先阅读文题和摘要，在排除明显不相关文献后，进一步阅读全文，以确定最终是否纳入。对于符合纳入标准的文献，资料提取内容主要包括作者、年份、国家、研究类型、样本量、危险因素等。

1.4 方法学质量评价 由2 名研究人员独立采用NOS 评价文献质量，如有分歧，通过协商或咨询第三方意见解决。NOS 包括“研究对象选择”4 个条目（4分）、“组间可比性”1 个条目（2 分）和“结果测量”3 个条目（3 分），满分为9 分，≥6 分为高质量文献，<6 分为较低质量文献。

1.5 统计学方法 采用RevMan 5.3 软件对数据进行分析。分类变量采用OR 为效应指标，各效应量均给出其点估计值和95%CI。若异质性检验P≥0.1，I2≤50%，提示研究间异质性可接受，采用固定效应模型进行合并分析；若P<0.1，I2>50%，提示研究间异质性较大，采用敏感性分析或亚组分析寻找异质性来源，若异质性仍较大则采用随机效应模型进行合并分析或放弃结果合并，采用描述性分析。单个危险因素分析纳入文献数>10 篇时，采用漏斗图分析该危险因素的发表偏倚。本研究单个危险因素纳入文献均不足10 篇，故未进行漏斗图分析。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果 检索数据库得到文献7 411篇，通过其他途径获得文献1 篇。通过NoteExpress 去重和人工去重后获得文献7 134 篇，排除陈旧的文献，获得文献5 405 篇，剔除综述、系统评价、Meta 分析、动物实验等文献获得文献4 208 篇，排除与主题不符的文献，剩余文献74 篇，查找并阅读全文，进一步排除与研究内容不符（37 篇）、未给出结局统计量（7 篇）、无法获取全文（1 篇）、文献质量差（8 篇）的文献，最终纳入文献21 篇[7-27]，其中，英文文献19 篇，中文文献2 篇。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献的基本特征 纳入的21 篇文献[7-27]中，队 列 研 究18 篇[7-12,15-18,20-27]，病 例 对 照 研 究3 篇[13-14,19]。详见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.3 纳入文献的方法学质量评价结果 纳入的21 篇文献[7-27]NOS 评分均≥6 分，文献质量符合要求。详见表2。

表2 纳入文献的方法学质量评价结果 单位：分

2.4 Meta 分析结果

2.4.1 性别 2 项研究[18,25]对性别这一因素进行了研究，涉及病人975 例，各项研究间异质性可接受（P=0.42，I2=0%）。采用固定效应模型进行分析，结果显示：女性是脑卒中病人居家相关危险因素[OR=2.64，95%CI（1.64，4.26），Z=3.99，P<0.000 1]。提示，女性脑卒中病人居家发生风险的可能性是男性的2.64倍。见图2。

图2 性别对脑卒中病人居家风险影响的Meta 分析

2.4.2 年龄 5 项研究[8,20,22,26-27]对年龄这一因素进行了研究，涉及病人60 101 例，各项研究间异质性较大（P<0.000 01，I2=98%），见图3。进行敏感性分析，得到Andersen 等[8]和Schnitzer 等[22]的研究是造成异质性的主要原因，剔除该文献后，各研究间异质性可以接受（P=0.18，I2=42%）。采用随机效应模型进行分析，结果显示：年龄≥40 岁是脑卒中病人居家相关危险因素[OR=1.54，95%CI（1.24，1.90），Z=3.98，P<0.000 1]。提示，年龄≥40 岁的脑卒中病人居家发生风险的可能性是其他年龄的1.54 倍。见图4。

图3 年龄对脑卒中病人居家风险影响的Meta 分析

图4 剔除2 篇文献后年龄对脑卒中病人居家风险影响的Meta 分析

2.4.3 兄弟姐妹脑卒中病史 2 项研究[11,27]对兄弟姐妹脑卒中病史这一因素进行了研究，涉及病人7 922例，各项研究间异质性可以接受（P=0.32，I2=0%）。采用固定效应模型进行分析，结果显示：兄弟姐妹有脑卒中家族史是脑卒中病人居家的独立危险因素[OR=1.85，95%CI（1.27，2.71），Z=3.18，P=0.001]。提示，兄弟姐妹有脑卒中病史的居家脑卒中病人发生风险可能性是兄弟姐妹无脑卒中病史的1.85 倍。见图5。

图5 兄弟姐妹脑卒中病史对脑卒中病人居家风险影响的Meta 分析

2.4.4 子女配偶护理 3 项研究[16,23-24]对子女配偶护理这一因素进行了研究，涉及病人7 015 例，各项研究间异质性较大（P=0.000 1，I2=89%），见图6。进行敏感性分析，得到Kim 等[16]的研究是造成异质性的主要原因，剔除该文献后，各研究间异质性减小（P=0.15，I2=51%）。采用随机效应模型进行分析，结果显示：子女配偶护理是脑卒中病人居家相关危险因素[OR=1.97，95%CI（1.13，3.44），Z=2.40，P=0.02]。提示，子女配偶护理的脑卒中病人居家发生风险的可能性是非子女配偶护理的1.97 倍。见图7。

图6 子女配偶护理对脑卒中病人居家风险影响的Meta 分析

2.4.5 家庭佣工护理 2 项研究[16,23]对家庭佣工护理这一因素进行了研究，涉及病人4 538 例，各项研究间异质性可以接受（P=0.18，I2=46%）。采用固定效应模型进行分析，结果显示：家庭佣工护理是脑卒中病人居家的保护因素[OR=0.49，95%CI（0.33，0.72），Z=3.60，P=0.000 3]。提示，家庭佣工护理的脑卒中病人居家发生风险的可能性是其他护理方式的49%，见图8。

图8 家庭佣工护理对脑卒中病人居家风险影响的Meta 分析

2.4.6 脑卒中后14～30 d 的Barthel 指数评分 4 项研究[10,19,24-25]对脑卒中后14～30 d 的Barthel 指数评分这一因素进行了研究，涉及病人18 372 例，各项研究间异质性较大（P<0.000 01，I2=93%），见图9。进行敏感性分析，得到Liu 等[19]的研究是造成异质性的主要原因，剔除该文献后，各研究间异质性可以接受（P=0.21，I2=35%）。采用随机效应模型进行分析，结果显示：脑卒中后14～30 d 的Barthel 指数评分≤14 分是脑卒中病人居家相关危险因素[OR=1.86，95%CI（1.39，2.50），Z=4.14，P<0.000 1]，提示，脑卒中后14～30 d的Barthel 指数评分≤14 分的脑卒中病人居家发生风险的可能性是脑卒中后14～30 d 的Barthel 指数评分>14 分的1.86 倍。见图10。

图9 脑卒中后14～30 d 的Barthel 指数评分对脑卒中病人居家风险影响的Meta 分析

图10 剔除1 篇文献后脑卒中后14～30 d 的Barthel 指数评分对脑卒中病人居家风险影响的Meta 分析

2.4.7 体质指数 2 项研究[9,15]对体质指数这一因素进行了研究，涉及病人79 747 例，各项研究间异质性较大（P=0.004，I2=88%），见图11。采用描述性分析，2篇文献均显示，低体质指数是脑卒中病人居家相关危险因素（P<0.05）。

图11 体质指数对脑卒中病人居家风险影响的Meta 分析

2.4.8 收入 2 项研究[8,17]对收入这一因素进行了研究，涉及病人71 126 例，各项研究间异质性较大（P=0.000 1，I2=93%），见图12。采 用 描 述 性 分 析，2 篇文献均显示，收入低是脑卒中病人居家相关危险因素（P<0.05）。

图12 收入对脑卒中病人居家风险影响的Meta 分析

3 讨论

3.1 纳入文献的质量较高 本研究共纳入21 篇文献[7-27]，包括队列研究18 篇[7-12,15-18,20-27]，病例对照研究3篇[13-14,19]，这2 种研究类型对因果关系的论证强度均较好。纳入文献均对受试对象的年龄、性别等基线资料进行了一致性分析，两组具有可比性（P>0.05），其中20 篇 文 献[7-24,26-27]人 群 随 访 时 间1 年 以 上，9 篇 文献[9,12-14,19,21,25-27]报道了失访人群特征，18 篇文献[7-10,12,15-27]描述了研究人群疾病史，20 篇文献[7-25,27]评价结果有指标。说明本研究纳入文献质量较高，研究结果较可信。

3.2 女性、年龄≥40 岁、兄弟姐妹有脑卒中病史的脑卒中病人居家发生风险的可能性较大 本研究结果显示：女性脑卒中病人居家发生风险的可能性较高，且女性发生风险的可能性是男性的2.64 倍。这与脑卒中不同性别首次发病率研究结果不一致[28]，原因可能是女性脑卒中后症状更严重，且一般而言女性比男性长寿，在所有年龄段终生脑卒中风险较高[18,29]。有学者前瞻性地招募了全国132 所医院的12 415 例脑卒中病人，随访12 个月后发现，与男性相比，女性脑卒中发生后3 个月、6 个月和12 个月死亡率、复发率更高[30]。因此，有必要构建女性特异性风险评分，延长家庭随访时间，增加随访频率[31]。

在人口学统计因素中，年龄≥40 岁是脑卒中病人居家发生风险的重要危险因素。已有研究显示：年龄对首发脑卒中影响较小，但年龄与长期死亡率呈正相关，年龄每增加5 岁，死亡率增加约1 倍[32]。另有研究证明，高龄病人通常多病共存，有更多的护理需求，年龄和风险显著相关[22]。在今后研究中可细化年龄分层进一步进行研究。

亲属脑卒中病史是脑卒中病人居家发生风险的复杂影响因素，该因素受亲属类型(即父亲、母亲或兄弟姐妹)、亲属脑卒中发病时年龄(早发或晚发)以及其他特征影响。本研究纳入的文献结果显示：父母存在脑卒中病史与居家病人脑卒中复发无显著关联，但兄弟姐妹有脑卒中病史与居家病人脑卒中复发风险显著相关[11]。一项脑卒中遗传流行病学研究显示，同卵双生子比异卵双生子更易发生脑卒中或脑卒中死亡[33]。尽管兄弟姐妹脑卒中病史对脑卒中复发影响的确切机制尚不清楚，但可以推测，兄弟姐妹共有的遗传和环境因素具有强有力的相互作用，可能形成共同的复发危险因素。提示，护士对兄弟姐妹有脑卒中病史的病人应加大关注，积极进行预防干预。

3.3 脑卒中病人出院后返回家中可选择家庭佣工护理 居家脑卒中病人有3 种护理方式，即无护理、子女配偶护理和家庭佣工护理[16]。本研究结果显示：脑卒中病人居家由子女配偶护理出现风险的可能是非子女配偶护理的1.97 倍，而家庭佣工护理发生风险的可能性是其他护理方式的49%。一般而言，子女配偶护理可以防止不良结果[34]。但本研究结果与之前结论不一致，原因可能是家属对病人康复的期望以及病人自我感觉无法恢复会影响病人情绪状态。家属和脑卒中病人期望值与实际之间不匹配可导致子女配偶护理发生风险的可能性比家庭佣工护理高。因此，有学者建议采用病人-照顾者二元应对或整体方法提供脑卒中居家护理，对脑卒中病人及其护理者给予应有的重视，为护理者提供及时的支持，将护理者纳入医疗保健系统，以扩展护理连续性[23]。虽然本研究结果显示，子女配偶护理并非出院后返回家中的最佳护理方式，但家庭带来的益处仍不可忽视，子女配偶在居家脑卒中病人康复中存在一定的正性作用，未来研究中可进一步探索家庭护理的优劣性。

3.4 脑卒中后14～30 d 的Barthel 指数评分≤14 分是脑卒中病人居家发生风险的危险因素 脑卒中是全球第3 位致残疾病[35]，在我国70%～80%的脑卒中病人因为残疾不能独立生活[36]。大量脑卒中康复指南均强调早期康复对脑卒中病人至关重要[37]。有学者提出超早期康复（脑卒中病人发病24 h 内的部分离床康复活动）[38]和早期康复（脑卒中病人发病后48 h 即可开始早期康复治疗和护理）[38]的概念，虽然脑卒中病人康复介入的时间尚存争议，但也仅限于48 h 内介入的时机。我国学者普遍认可早期康复锻炼不仅不会加速疾病进展,还能促进病人肢体功能恢复[39-40]。因此，在脑卒中急性期,医务人员不仅应关注病人生理指标，还应注重病人早期活动,通过鼓励符合活动指证的病人实施早期离床活动，减少病人出院时的功能障碍[41]，从而降低病人返回家中风险的发生。

3.5 低体质指数是脑卒中病人居家发生风险的危险因素 在病人身体状况研究中，低体质指数是脑卒中病人居家发生风险的危险因素。已有研究对体质指数与脑卒中复发关系的研究结果并不明确[42]。但已有文献显示：与超重、肥胖病人相比，低体质指数脑卒中病人死亡率和复发率较高，这种反向关系在脑卒中后90 d 逐渐明显，在1 年后较为突出[9,15]。目前，这一现象的原因尚不清楚，建议脑卒中病人保持正常体重。

3.6 收入低是脑卒中病人居家发生风险的危险因素 已有研究显示，低收入人群患脑卒中的风险更高，但低收入人群脑卒中后死亡状况尚不清楚[43]。本研究纳入的文献显示：在居家的前几个月，低收入脑卒中病人死亡风险比高收入脑卒中病人高30%，但从长期来看，社会经济地位与脑卒中死亡状况无关[8,17]。低收入人群居家存在风险可能与多病共存和心血管疾病负担有关，这些均是与脑卒中无直接关系的后续死亡。因此，在低收入脑卒中病人治疗过程中，应注重二级预防对脑卒中病人的重要性。

4 小结

本研究发现，女性、年龄≥40 岁、兄弟姐妹有脑卒中病史、子女配偶护理、脑卒中后14～30 d 的Barthel 指数评分≤14 分、低体质指数、收入低是脑卒中病人居家的危险因素，家庭佣工护理是脑卒中病人居家的保护因素。在分析低体质指数、收入低对居家脑卒中病人风险发生的影响时，异质性较大，可能是由于不同样本量、人群特征及评估方法间存在差异，故今后需开展相关研究进一步明确危险因素。本研究受纳入研究数量和质量限制，结论尚需开展更多高质量研究予以验证。