本科护生安宁疗护能力测评问卷的编制及信效度检验

赵 敬，张 艳*，林雄坡，李思思，金丽园，许 冰，程青云

1.郑州大学护理与健康学院,河南450001；2.河北医科大学第三医院

安宁疗护(palliative care)是为临终病人提供躯体、 心理、社会等的全方位照护，以改善病人临床症状、增强其尊严和生命质量[1]。护士是安宁疗护团队中的重要成员，而本科护生是其最直接的储备力量[2-3]，故本科护生的安宁疗护能力将直接影响服务质量。2016年美国护理学院协会（American Association of Colleges of Nursing,AACN）明确提出，本科护生应具备安宁疗护能力并推荐了相关课程，成为指导美国本科护理教育的重要标准[4]。已有研究表明，接受过安宁疗护教育的护生更愿意照护临终病人，其面对死亡事件时焦虑感相对较低[5]。我国多数护理院校尚未将安宁疗护纳入本科护生必修课程[6]，需要教育研究人员在全面了解本科护生安宁疗护能力现状的基础上积极进行针对性的安宁疗护教育建设。目前，国外学者在安宁疗护能力测评方面已有一定成果，如研制出安宁疗护测验测评问卷（Palliative Care Quiz for Nursing,PCQN）[7]、罗梅尔特临终关怀态度量表(Frommelt Attitude Toward Care of the Dying Scale,FATCOD)[8]等测评工具，但这些测评工具对本科护生不具有针对性。我国研究者对护生安宁疗护的研究多集中于认知[9-10]和态度[11-12]，本土化的测评工具相对缺乏。因此，本研究通过文献回顾、半结构式访谈、专家小组会议以及认知性访谈等构建了本科护生安宁疗护能力测评问卷，以期为安宁疗护教育的规范化考核提供有价值的参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 调查对象 于2018 年11 月—2018 年12 月采用便利抽样法选取河南省4 所高校本科护生为调查对象。纳入标准：①全国统招本科护生；②知情同意且自愿参与本研究者。排除标准：第一学历非本科者。共发放测评问卷210 份，回收有效测评问卷198份，测评问卷有效回收率94.29%。在本次调查的198名护生中，女172 人，男26 人；年龄17～23（20.94±0.98）岁；大学一年级36 人，大学二年级57 人，大学三年级42 人，大学四年级63 人；汉族193 人，少数民族5 人。

1.1.2 小组会议专家 选择全国第一批安宁疗护试点单位及全国各高校相关领域专家进行咨询。纳入标准：①具有护理教育、护理管理、安宁疗护等相关领域5 年及以上工作经历；②副高级及以上职称；③本科及以上学历；④自愿参与本研究且具有较高的积极性。共纳入12 名专家，其中女9 人，男3 人；年龄35～52 岁；工作时间7～23 年；护理部主任1 人，护士长5 人，临床医生3 人，高校教师3 人；本科学历4人，硕士及以上学历8 人；副高级职称7 人，正高级职称5 人。

1.2 研究方法

1.2.1 成立研究团队 研究团队共4 名成员，包括高校教师1 名（女，博士，教授）、全国安宁疗护专业委员会成员1 名（女，本科，主管护师）、在读护理硕士研究生2 名（均为女，均为护师）。高校教师及安宁疗护专业委员会成员负责组织专家会议，2 名研究生负责查阅国内外文献拟定专家咨询测评问卷，记录和汇总专家意见和建议，并发放和收集测评问卷，及时整理和分析数据。

1.2.2 构建条目池 ①研究团队成员查阅国内外本科护生安宁疗护能力相关文献，并参考2016 年AACN发布的《本科护理专业学生照护重病病人及其家庭的能力要求》[4]、安宁疗护教育联盟（End-of-Life Nursing Education Consortium，ELNEC）提出的本科护生安宁疗护教育目标[13]等，初步构建本科护生安宁疗护能力测评问卷条目池，包括3 个维度、21 个条目。②选取护理教育、临床护理、护理管理领域的5 名专家进行半结构式访谈，了解其对本科护生安宁疗护能力的看法。通过分析访谈资料，共补充3 个测评问卷条目，即“对严重疾病和死亡的伦理、文化、精神价值和信仰有一定认识”“了解、应用并有效传播与临终病人及家属照护有关的现行国家法律政策”“与跨专业团队成员合作共同提升安宁疗护服务质量，并保障服务的协同性和有效性”。③通过团队成员小组讨论,对测评问卷条目内容、表达方式等进行进一步修订,使其更加简洁、易懂，如将条目“引导并表现出对临终病人及家属的价值观、偏好、照护目标以及共同决策权的尊重”修订为“尊重临终病人及家属的价值观、偏好、照护目标以及共同决策权”。本测评问卷为自评测评问卷，拟采用Likert 5级评分法评分，1 分代表“没有能力”，5 分代表“完全有能力”。

1.2.3 组织专家小组会议 借助全国安宁疗护学术会议组织12 名专家进行小组会议。首先，向专家介绍本研究的目的、意义及主要内容，经专家同意后对整个会议过程进行录音。12 名专家结合研究目的对测评问卷条目的重要程度进行评价并提出修改意见，采用Likert 5 级评分法进行评分，很重要、重要、一般重要、不 太 重 要、不 重 要 分 别 计5 分、4 分、3 分、2 分、1分。采用Likert 4 级评分法对各条目与测评问卷的相关性进行评价，非常相关、一般相关、弱相关、不相关分别计4 分、3 分、2 分、1 分。根据专家意见修订弱相关条目，删除不相关条目。会议时间约为55 min。最终决定删除7 个条目，修订6 个条目，修订后测评问卷包括有效的照护技能（6 个条目）、文化及伦理价值观（6 个条目）、跨专业团队合作（5 个条目）3 个维度，共17 个条目。

1.2.4 预调查及认知性访谈 采用便利抽样法从河南省4 所高校选取25 名符合纳入标准的调查对象进行预调查。从中再抽取10 人进行认知性访谈，采用标准化问题（包括对测评问卷的整体认识、对指导语的理解和对每个条目的理解3 部分）[14]了解测评问卷条目的可读性以及被调查者对条目理解是否存在偏差。经预调查发现，测评问卷填写时间为6～10 min，测评问卷Cronbach's α 系数为0.916，显示信度良好。认知性访谈后，将条目“在临终病人及家属的照护中应用伦理原则”修订为“在临终病人及家属的照护中应用伦理原则（如尊重原则、有益原则等）”,将条目“运用循证药理学和非药理学方法，与跨专业团队成员共同确定病人症状管理计划”修订为“运用基于证据的药理学和非药理学方法，与跨专业团队成员共同确定病人症状管理计划”。

1.2.5 正式调查 取得4 所高校相关负责人同意后，由经统一培训的研究团队成员采用面对面发放测评问卷的方式现场收集资料。首先，研究团队成员向研究对象介绍本研究目的、意义，征得其同意后发放调查测评问卷。研究团队成员采用统一指导语解释测评问卷填写方法、填写要求、注意事项等，以确保研究结果的准确性。研究对象采用匿名方式独立填写测评问卷，研究团队成员核实测评问卷完整性后现场收回测评问卷。

1.2.6 统计学方法 采用Epidata 3.1 录入数据，并使用IBM SPSS 21.0 对数据进行统计学分析。采用临界比值法和相关系数法进行项目分析，采用结构效度、内容效度进行测评问卷效度分析，采用内部一致性、重测信度进行测评问卷信度分析，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 项目分析 本研究采用临界比值法和相关系数法进行项目分析。①将研究对象测评问卷总分按升序排列，取前27%为高分组，后27%为低分组，采用独立样本t 检验比较各条目在两组的区分度，删除临界 比 值<3 且P>0.05 的 条 目[15]，结 果 显 示：条 目9“尊重临终病人及家属的文化、精神等多样性”在高分组和低分组的差异无统计学意义(P=0.228)，其余各条目在两组之间的差异均有统计学意义（P<0.05）。再次咨询专家对条目重要性进行评价，结果条目9 的重要性得分较低，结合专家建议，予以删除。②采用Pearson 相关系数分析本科护生安宁疗护能力测评问卷各条目得分与总分之间的相关系数（r），删除r<0.3（P≥0.05）的条目[16]，结果显示：测评问卷各条目得分与总分的相关系数为0.652～0.828，且均有统计学意义（P<0.05）。综合以上2 种方法结果并从专业角度分析，保留具有较好区别度和代表性的16 个条目。

2.2 效度分析

2.2.1 内容效度 选取参加专家小组会议的6 名专家对测评问卷内容相关性进行评价，并将得分为3 分或4分的条目累计频数除以专家数得出条目水平的内容效度指数（I-CVI），最后取其平均值计算得出总条目的内容效度指数（S-CVI）[17]，结果显示：有13 个测评问卷条目的I-CVI 为1.00，各条目的I-CVI 为0.83～1.00，测评问卷S-CVI 为0.96。

2.2.2 结构效度 将项目分析保留的16 个条目进行探索性因子分析，结果显示：测评问卷的KMO 检验统计量为0.946，Bartlett's 球形检验具有统计学意义（χ2=2 272.840，P<0.001），提示适合进行探索性因子分析[18]。通过主成分分析提取特征根>1 的公因子，采用最大方差法进行旋转，共抽取3 个公因子，累积方差贡献率为70.737%。各因子的特征值及解释总变异的百分比见表1。此外，根据陡坡检验原理并结合专业知识，最终确定保留3 个因素较为理想。因子负荷矩阵显示：测评问卷各条目在所属因子的载荷为0.584～0.811，且无多重载荷现象；各条目与3 个维度的关系与原设想基本一致，即因子1 为有效的照护技能（条目1～6），因子2 为文化及伦理价值观（条目7～11），因子3 为跨专业团队合作（条目12～16）。旋转后因子分析结果见表2。

表1 各因子的特征值及解释总变异的百分比（n=198）

表2 旋转后因子分析结果（n=198）

2.3 信度分析 本科护生安宁疗护能力测评问卷的Cronbach's α系数为0.872，有效的照护技能、文化及伦理价值观以及跨专业团队合作维度的Cronbach's α系数依次为0.890，0.858 和0.840。在预调查后2 周对预调查的25 名本科护生进行重测发现，测评问卷重测信度为0.793，上述各维度重测信度依次为0.813，0.825和0.854。

3 讨论

3.1 测评问卷编制的意义 AACN 提出安宁疗护是护理教育中不可缺少的部分，应将其纳入护理课程中以有效提高护生及新入职护士的安宁疗护能力[19]。目前，我国安宁疗护教育处于起步阶段，尚缺乏成熟的本科护生安宁疗护能力相关测评工具[20-21]，不利于相关培训活动的开展和效果评价。本研究通过文献回顾、半结构式访谈、专家小组会议及认知性访谈研制本科护生安宁疗护能力测评问卷，并在本科护生中进行信效度检验，结果显示该测评问卷具有良好的信效度，可相对客观地评价我国本科护生的安宁疗护能力。此外，本测评问卷条目数较少，条目内容可读性较强，填写时间为6～10 min，实操性较强。本科护生是未来安宁疗护事业的主力军，规范化考核护生安宁疗护能力，将为安宁疗护教育的开展提供参考。

3.2 测评问卷条目具有较好的区分度 测评问卷条目筛选是保证条目具有良好区分度、代表性以及可操作性的重要过程[22]。本研究通过组织专家小组会议对测评问卷条目进行初筛，并通过临界比值法和相关系数法联合筛选条目，结果显示：条目9“尊重临终病人及家属的文化、精神等多样性”在高分组和低分组的差异无统计学意义(P=0.228)。结合条目重要性评价、专家意见最终删除该条目，进一步保证了测评问卷条目具有较好的鉴别度。此外，相关分析结果发现，本科护生安宁疗护能力测评问卷各条目得分和总分的Pearson 相关系数为0.652～0.828，说明所有条目测定内容与测评问卷整体测量属性相关性较强，各条目具有较好的代表性[23]。

3.3 测评问卷具有良好的效度 本研究主要采用内容效度、结构效度对测评问卷有效性进行评价。在测评问卷研制过程中，严格按照测评问卷研制的基本流程，并结合专家意见以及认知性访谈结果等对测评问卷内容进行修订，结果显示：测评问卷条目的I-CVI 为0.83～1.00，测评问卷S-CVI 为0.96，说明测评问卷具有良好的内容效度[24]。利用主成分分析法提取3 个公因子，累积方差贡献率为70.737%，且各条目在某个公因子中的载荷均≥0.4，说明其结构效度较好[18]。此外，认知性访谈结果以及载荷分布结果显示，本科护生对3 个公因子的条目内容理解和区分能力较好，说明该测评问卷能基本反映本科护生安宁疗护能力的内容。

3.4 测评问卷具有良好的信度 本研究采用Cronbach's α 系数评价测量结果的稳定性，其值越大说明测评问卷稳定性越好，通常将0.70 定为Cronbach's α可接受的最低标准[25]。本研究中测评问卷总的Cronbach's α 系数为0.872，各维度的Cronbach's α 系数均大于0.8，说明测评问卷内部一致性较好。此外，测评问卷重测信度为0.793，各维度重测信度为0.813～0.854，表明该测评问卷具有较好的稳定性。

4 小结

本研究编制的本科护生安宁疗护能力测评问卷符合心理测量学要求，且具有良好的信效度，基本能反映本科护生应具备的安宁疗护的照护技能、文化及伦理价值观以及跨专业团队合作能力等，可用于本科护生安宁疗护教育开展前的基线调查和教育开展后的效果评价。但由于本研究的样本具有一定的地域局限性以及我国安宁疗护教育仍在开展中，今后需在更多地域、更大样本的本科护生中对该测评问卷的信度和效度进行检验。