《黄帝内经太素》“关格”含义试析∗

郑思思，刘国韵，石 雨

北京中医药大学，北京100029

《黄帝内经太素》（以下简称《太素》）为《黄帝内经》注本之一，乃唐代杨上善所著，该书主要包括《黄帝内经》（以下简称《内经》）原文及杨氏注释部分。经查阅，在《太素》中“关格”共有九处，其中《太素》引《内经》原文五处，杨上善所写注释四处。见表1。

表1 《黄帝内经太素》“关格”具体出处情况

“关格”一词在《汉语大词典》中解释为：1）中医学病症名。「关」为大小便不通，「格」为饮食即吐，并称「关格」。亦专指大小便不通的病症。2）中医学术语。该条注释下所引文献为：《素问·六节藏象论篇》曰：“人迎与寸口俱盛四倍已上为关格。”［1］

《辞海》中解释为：1）中医学病名。“关”为二便不通，“格”为饮食即吐；下关上格，统称“关格”。多由上焦之气不通、寒遏胸中，故格拒；热结下焦、气化障碍，故关闭。亦有专指大小便不通之症状。《诸病源候论》：“关格者，大小便不通也，大便不通，谓之内关；小便不通，谓之外格；二便俱不通，为关格也。”2）中医脉诊术语。《素问·六节藏象论篇》曰：“人迎与寸口俱盛四倍已上为关格。”［2］。而作为病名的“关格”，现多指“慢性肾功能衰竭终末期”［3］。由表1可见，来源于杨氏注释内容的“关格”，⑤和⑧指脉象，与现代解释的脉诊术语无异；①指病名，但直接解释为：现多指的“关格病”语义有所偏颇；②中“关格”后紧跟“微病”，作现代所指“关格病”或“脉象”解，均不妥。故本文拟从《太素》注解“关格”来源，“关”与“格”字源本义，及其他内经注家对内经相应原文的解释内容探讨《太素》内“关格”的其他含义，以期扩充词义。本文仅以①为基础，进行深入分析。

1 底本选择

1.1 《太素》底本选择《太素》现行底本有日本京都仁和寺所藏《黄帝内经太素》卷子之影印本（仁和寺本），有清末袁刻本，有萧延平《太素》校注本（《兰陵堂本》），而钱超尘以仁和寺本进行校注，写成《黄帝内经太素新校正》一书，该书校注细致，旁征博引，故本文选用此书作为底本。

1.2 《内经》底本选择现传《内经》由《素问》与《灵枢》组成，本文所考内容均来自于《素问》，故只选择《素问》底本。目前通行本为明嘉靖二十九年（公元1550 年）武陵顾从德影宋刻本，为王冰次注，林亿校正，名为《重广补注黄帝内经素问》［4］。而1963 年人民卫生出版社以此为蓝本出版《黄帝内经·素问》，因其封面印有梅花，俗称“梅花本”，本书还参考清咸丰二年（公元1852 年）金山钱氏守山阁本和其校勘记，以及有关各书等，对全书进行了校勘，且对于存疑或改动之处，注明出处，校勘精良，故选作本文底本。

1.3 其他论著底本选择本文除《素问》《太素》外还参考了其他内经注家及《太素》前其他论著，考虑到中医古籍版本学复杂，而各版本之间的差异较为细微，对于其他论著均以通行本作为底本。

2 《太素》注解来源

本文通过成书年代分析、相关原文查找、原文语句结构分析、相关原文与《内经》关系分析后，认为杨氏注解“反顺为逆，是为内格。”一句时使用的”关格“一词来源于《备急千金要方》简称《千金》各脏劳相关章节。具体分析如下。

2.1 成书年代《太素》的成书年代不详，宋人林亿提及“隋杨上善纂而为《太素》”，后明人李濂《医史》、徐春甫《古今医统》均延此说，而《太素》各卷卷首均题有：通直郎守太子文学臣杨上善奉敕撰著注，而唐代张九龄《唐六典》提及，太子文学在显庆（公元656—661 年）后设立，现代学者多认为《太素》为唐时著作，而具体成书年代，杨奕望通过官职考、“玄元皇帝”封号考、书志目录考、注释避讳考及“灵台”名称考等角度，考证其成书年代为公元666—670年间［5］，此文考证严谨，且对于其成书最晚时间推测有详细论证，故本文遵此说。结合杨上善的官职及其为奉敕撰著注，认为公元670 年之前的论著，杨上善均可参阅。而《千金》约成书于永徽三年（公元652年）［6］，且流传较为广泛，进一步佐证了杨氏作注时可以借鉴《千金》内容。

2.2 相关原文《千金》中提及“反顺为逆，是谓关格”［7］，可以发现在各脏劳中均提及“凡顺为逆，是谓关格”，指的是逆季节之气而相应脏气变，而为“关格”，而生该脏劳病。类似的，《外台秘要·卷第十六·肺劳论一首》提到：“肺气焦满顺之则生。逆之则死。顺之则治。逆之则乱。反顺为逆。是谓关格。病则生矣。”《普济方》亦有相同内容，提示几乎不可能为错简。见表2。

2.3 语句结构分析原文情况，可发现以下规律

2.3.1 原文书写结构存在一定规则孙氏所写原文均符合以下书写规律：［某脏］病劳者，补［其子脏］气以益之，［其子脏］旺则感于［该脏］矣。人逆［该脏所属季节］气则［手|足］［四时阴阳］不［阴阳的变化］，而［该脏］气［脏气变化］，顺之则生，逆之则死。顺之则治，逆之则乱，反顺为逆，是谓关格，病则生矣。［］中的内容见表3。

2.3.2 千金原文章节具有明显规律研究千金原文章节，发现此类原文相关章节均为相应卷的第三章，观察其目录每卷前四章有明显规律［表4］，按照脉论、虚实、脏劳、五体极、相关杂病顺序撰写。孙真人在撰写《千金》时已有自己的逻辑体系，并非一时兴起而作，具有参考价值。见表4。

表2 《备急千金要方》“关格”相关原文

表3 《备急千金要方》“关格”相关原文撰写规则

表4 《备急千金要方》“关格”相关原文目录

2.3.3 独脾劳一章未提及“关格”脾脏亦有类似章节，但在《脾劳》一章中为“凡脾劳病者，补肺气以益之，肺旺则感于脾。是以圣人春夏养阳气，秋冬养阴气”，并未如其他四脏一样提及后文“反顺为逆，是谓关格”一句。

2.4 《千金》原文与《素问·四气调神大论篇》的关系杨氏所注之原文“反顺为逆，是谓内格”为后世流传版本《素问·四气调神大论篇》之内容。现分析《千金》原文与《素问·四气调神大论篇》原文关系，以佐证杨氏之“关格”来源于《千金》。

2.4.1 《素问·四气调神大论篇》原文逆春气，则少阳不生，肝气内变。逆夏气，则太阳不长，心气内洞，逆秋气，则太阴不收，肺气焦满。逆冬气，则少阴不藏，肾气独沉……从阴阳则生，逆之则死。从之则治，逆之则乱。反顺为逆，是谓内格。表3中所列撰写规则同《素问》原文。

2.4.2 《素问》原文无脾脏相关内容脾应长夏之说，为五季之说；而《素问·四气调神大论篇》所用为“四季”之说，此与《素问》非一时一人之作有关。

根据以上规律可知孙真人撰写此类章节时引用了《素问·四气调神大论篇》内容，并且化用在其各脏相关章节中。即《千金》中有关章节原文与《太素》之“内有关格之病”所注释《素问》原文一致。

综上可知，《太素》之“内有关格之病”指的是《千金》之“反顺为逆，是谓关格”之“关格”。

3 关格含义考证

根据《千金》原文，仍无法知道“关格”之含义，仅可推测其为一种病机，“反顺为逆”之病机，而杨氏引用时扩展为疾病。因杨氏与孙氏观点均来源于《素问》原文，现参考后世医家对《素问》之注解以期解释“关格”之义，其中王冰注：格，拒也，谓内性格拒于天道也。历代注家将此条原文“格”之字解释几乎都为“格拒”之义，或指阴与阳格，或内与外格，或指元气乖格不和，然而结合《素问》原文，为养生之道，故此处虽解释为“格拒”，但与现代所指疾病危重期之阴阳格拒仍不同，当为“不和”之义。

历代医家对于“见微得过”解释并无争议，基本上解释为，通过微小的改变得到反常所在。而杨氏解释之“见关格微病”之“关格”当亦为脏腑内部气机不和之病。后世其他医家注解见表5。

表5 各注家对“反顺为逆，是谓内格”的注解

4 小结

根据前文分析，杨氏之“关格”含义可为：1）脏腑内部气机“不和”之病；2）脉象，人迎与寸口俱盛四倍已上为关格。

“关格”一词语义发生了变化，《内经》时期多为脉象，张仲景、巢元方时期只有对于关格的症状与病机的解释，唐代杨上善与孙思邈之关格亦有脉象之义，然其病机解释为气机“不和”与阴阳格拒较为不同，与前人之义有相近之处，后世医家多取张仲景之义，现阶段病名所用之“关格”多与现代医学之“慢性肾功能不全终末期”相对应。

根据关格语义变迁发现临床对疾病的认知过程的变化。《内经》时期主要为理论的发展，仲景时期主要为临床实践之发展，即使《太素》之“关格”语义略有不同，但气机不和可以发展为阴阳格拒，因古代医家多遵经典，古代医学之“关格”语义变化较小，而现阶段病名之“关格”语义变化较大，主要受到现代医学影响，但仍有迹可循，第一，症状与前人描述之”关格“症状相同，大小便不通及脉率极快均可出现；第二，基本病机为脾肾衰惫，气化不利，湿浊毒邪内蕴三焦，与“气机不和”“阴阳格拒”有相通之处。

《太素》之“关格”语义现今几乎不用，分析其语义变化原因，主要为：1）“关格”一词基本上只在医学著作中出现，而《太素》一书散佚较久；2）《太素》之“关格”为注释内容，对于阅读时多仅作为参考，容易被忽略；3）医家多关注于疾病，或者诊断，且多奉《内经》《伤寒》为经典，故作为病名或脉象之义更易流传。

语义变迁具有一定轨迹，而随着临床医学的发展，疾病诊断的精确性要求不断提高，以及对外交流的需要，有必要进行专病专名研究，以使专业名词语义更为明确，而规范化为必然趋势，而考释其本义有助于梳理各医家对于疾病的理解以服务于临床。