酪酸梭菌对非酒精性脂肪性肝病的疗效及对肠屏障的影响*

颜美珠，安 敏，倪倩雯，黄继英，唐 鄂，沈曼茹，高振军

复旦大学医学院附属中山医院青浦分院消化科，上海 201700

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是最常见的肝病之一，疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎、肝硬化和肝癌。全球成人的发病率达20%[1]，在我国发达地区发病率在15%左右。流行病学数据显示，NAFLD的发病率不断上升，且呈现低龄化的趋势[2]，其中10%～15%的患者最终发展为肝硬化，甚至肝癌[3]。因此，有效预防和治疗NAFLD越来越受到临床的重视。NAFLD的发病机制复杂，尚不完全清楚。NAFLD常伴有肥胖、胰岛素抵抗，但不是所有肥胖人群都有NAFLD，目前认为肠道因素在NAFLD发生、发展中起重要作用[4]。研究发现，肠屏障功能障碍包括肠黏膜完整性受损、肠黏膜通透性增加、肠道菌群紊乱等，会使内毒素进入门脉系统增加，促进炎症介质释放，导致肝脏的氧化应激和炎症损伤，在NAFLD的发病中起重要作用[5-6]。因此，调节肠道菌群，改善肠屏障功能可作为NAFLD的治疗方向，但是目前关于益生菌改善NAFLD患者肠屏障功能的临床研究少见，因此，本研究通过比较采用酪酸梭菌治疗前后NAFLD患者肝功能、血脂、炎性反应及肠屏障功能指标的变化，评价酪酸梭菌对肠黏膜的保护作用及对NAFLD的治疗效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2019年8-12月在本院消化科门诊就诊的NAFLD患者100例纳入NAFLD组，其中男61例，女39例；平均年龄(58.7±13.2)岁。选择同期年龄、性别匹配的健康体检者50例纳入对照组，其中男30例，女20例；平均年龄(55.6±12.8)岁。NAFLD组纳入标准：(1)诊断符合2010年中华医学会修订的《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》中的标准；(2)年龄≤75岁；(3)用药前血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高，但小于正常值上限3倍。排除标准：(1)合并其他肝脏疾病；(2)全身感染或心、脑、肾等重要脏器严重功能不全；(3)其他原因导致的肝硬化；(4)精神疾病；(5)对本研究药物有过敏史；(6)妊娠期、哺乳期女性；(7)病历资料不全；(8)合并其他慢性疾病，需服用其他药物治疗。

1.2方法

1.2.1分组给药 将NAFLD组患者按照随机数字表法分为A组与B组，每组50例，两组均予以低脂饮食+有氧运动+双环醇1粒 tid po(国药准字：H20040467，北京协和药厂)。A组在此基础上，予以酪酸梭菌2粒 tid po(国药准字：S20040054，重庆泰平药业有限公司)。所有患者均连续治疗1个月。

1.2.2检测指标 (1)肠屏障功能指标：对照组于体检当日，NAFLD患者于药物干预前后检测血清内毒素、二胺氧化酶(DAO)、D-乳酸水平。采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测内毒素，化学比色法检测DAO、D-乳酸，所有操作严格按照试剂盒说明书进行。(2)生化指标：所有患者药物干预前后均禁食8 h后检测空腹血糖(FBG)、血脂[三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)]、肝功能指标(ALT)、炎性反应指标[白细胞介素(IL)-6、肿瘤坏死因子α(TNF-α)]。所有操作均采用日立 7600全自动生化分析仪进行。(3)B超：由B超专科主治医师进行肝胆B超检查，采用PHLIPS EnVisor C 彩色超声仪，探头频率为3.5 MHz。

1.2.3疗效评价 显效：患者的临床症状消失，血清肝功能指标降低超过50%，B超检查肝脏回声正常，体质量指数(BMI)降低至25 kg/m2以下；有效：患者的临床症状有所减轻，血清肝功能指标降低范围为10%～50%，B超检查肝脏远场回声增强，近场回声减弱，BMI有所降低但未达到25 kg/m2以下；无效：未达上述标准。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.2.4观察指标 比较NAFLD组与对照组肠屏障功能指标。肠屏障功能指标中出现1项及以上异常时则判定为肠屏障功能障碍，将NAFLD组根据ALT值分为ALT升高组和ALT正常组，比较两组肠屏障功能障碍发生率及炎性反应指标水平。比较用药前后A组与B组肠屏障功能指标、血脂、炎性反应指标水平及总有效率。

2 结 果

2.1NAFLD组与对照组肠屏障功能指标比较 NAFLD组的血清内毒素、DAO、D-乳酸水平分别为(0.86±0.14)U/L、(9.15±1.64)U/L、(25.46±6.78)mg/L，明显高于对照组的(0.43±0.15)U/L、(5.57±1.46)U/L、(13.42±4.18)mg/L，差异有统计学意义(P<0.05) 。

2.2ALT升高组和ALT正常组肠屏障功能障碍发生率及炎性反应指标比较 ALT升高组71例，ALT正常组29例，ALT升高组有51例(72%)出现肠屏障功能障碍，ALT正常组有5例(17%)出现肠屏障功能障碍，差异有统计学意义(P<0.05)。ALT升高组的TNF-α水平为(28.9±8.6)pg/mL，IL-6水平为(11.48±2.8)pg/mL，明显高于ALT正常组的(11.48±2.82)、(7.31±1.77)pg/mL，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3用药前后A组与B组各项指标比较

2.3.1用药前后A组与B组肠屏障功能指标比较 用药前两组的内毒素、D-乳酸、DAO水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。用药后两组内毒素、D-乳酸、DAO水平均较用药前下降，A组下降比B组更明显，差异统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 用药前后A组与B组肠屏障功能指标比较

2.3.2用药前后A组与B组血脂及炎性反应指标比较 用药前两组血脂及炎性反应指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。用药后B组TG水平较用药前明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)，TC水平有所下降，但与用药前比较，差异无统计学意义(P>0.05)。 A组TG、TC水平均较用药前明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)；A组用药后TG与TC水平比B组下降更明显，差异有统计学意义(P<0.05)。用药后两组TNF-α、IL-6水平较用药前均明显下降，A组下降比B组更明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 用药前后A组与B组血脂及炎性反应指标比较

2.3.3A组与B组疗效比较 经过1个月的用药后，A组的总有效率为86.0%，B组为70.0%，A组明显高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 A组与B组疗效比较

3 讨 论

目前研究认为，肠屏障功能障碍是NAFLD常见的表现之一，是NAFLD发生、发展的重要因素。肠屏障是由完整的肠上皮细胞和相邻肠上皮细胞间的连接构成，能防止肠腔内的有害物质，如细菌、毒素等穿过肠黏膜进入体内，肠上皮细胞间的紧密连接是保持肠屏障功能的结构基础[7]。动物实验发现，脂肪肝小鼠的肠黏膜连接蛋白Occludin、Claudin-1、ZO-1mRNA表达下降[8-10]，肠黏膜通透性增加，大量内毒素通过肠-肝轴进入体循环，从而诱导释放TNF-α等炎症介质，引发炎性瀑布反应，促进NAFLD的发生、发展。目前，临床上通过检测某些物质的肠黏膜通透性来间接反映肠屏障功能，其中血清D-乳酸、DAO和内毒素水平是应用较多的血液学指标，通过这些指标可以间接反映肠黏膜完整性，有助于发现肠黏膜的早期损伤[11]。本研究对100例NAFLD患者和50例健康体检者进行肠屏障功能指标检测，结果表明NAFLD组血清D-乳酸、DAO、内毒素水平均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，提示NAFLD患者存在肠屏障功能受损，肠黏膜通透性明显增加，证实肠屏障功能障碍是NAFLD的致病机制之一。进一步对数据进行分析发现，存在ALT水平升高的患者更容易出现肠屏障功能障碍，提示肠屏障受损随肝脏病变程度增加而加重，内毒素、DAO等肠屏障功能指标可作为临床评估肝脏病变严重程度的监测指标。由此推测，出现肝功能损伤的NAFLD患者炎症因子分泌增加，影响胆汁正常分泌，从而导致肠道内环境改变，诱发肠道菌群改变，加重肠屏障功能受损，而大量内毒素等有害物质通过肠上皮屏障进入肝脏，肝细胞损伤进一步加重。

有基础研究显示，补充肠道益生菌可以通过改善高脂饮食小鼠的肠道菌群，有效修复肠屏障功能，改善肝功能[12-13]。既往的研究也发现，酪酸梭菌可抑制肠道的高敏感性，降低肠黏膜通透性，恢复肠屏障功能[14]。 本研究结果显示，A组和B组给药1个月后内毒素、DAO、D-乳酸水平均下降，且A组与B组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，证实酪酸梭菌有助于修复肠屏障功能，减少内毒素等入血，从而减少炎性反应指标激活，改善肝功能。本研究结果显示，用药后A组与B组的炎性反应指标TNF-α、IL-6水平均较用药前下降，A组比B组下降更明显，差异有统计学意义(P<0.05)，提示采用酪酸梭菌治疗可降低炎症因子水平，抑制炎性反应，维持肠道黏膜的稳定性，改善肝脏炎性反应，其调控炎症因子的机制还需进一步研究探讨。A组用药后复查TG、TC水平分别为(1.5±0.2)、(5.4±0.6)mmol/L，低于B组的(1.9±0.6)、(5.8±0.6)mmol/L，考虑酪酸梭菌有助于血脂代谢，既往也有研究证实益生菌有助于降低TC和TG水平[15]，与本文研究结果一致。本研究还发现，A组的总有效率为86.0%，B组的总有效率为70.0%，说明酪酸梭菌联合常规治疗的效果更佳。

本研究结果提示，常规治疗联合酪酸梭菌口服对NAFLD的治疗效果更佳，通过调节肠道菌群改善肠道微生态，改善肠屏障功能，从而减轻体内炎性反应，改善肝功能。而且酪酸梭菌不需要冷藏，常温保存即可，所有入组患者均无明显不良反应，值得临床进一步应用。

综上所述，肠屏障受损是NAFLD的发病机制之一，且肝脏病变程度与肠屏障功能障碍有关。联合酪酸梭菌治疗NAFLD的效果优于传统保肝治疗，其机制主要与修复肠黏膜，减少炎症因子等有关。肠屏障功能指标可作为NAFLD的临床监测、随访指标。