三阴性乳腺癌免疫治疗的研究进展

高琦雯 倪苗苗 马肖 孟琳 周宪春 (延边大学附属医院，吉林 延吉 133000)

乳腺癌(BC)新发病例数量大，位居我国女性恶性肿瘤发病首位，死亡病例数多，位居我国女性恶性肿瘤患者死亡总数的第5位〔1〕。而三阴性乳腺癌(TNBC)在多种BC亚型中，以3种特征性受体表达阴性的特点成为恶性程度最高的亚型。3种特征性受体即雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)及人类表皮生长因子受体(HER)2。我国女性TNBC患者数占总体BC患者总数的12%～20%〔2〕。以往认为BC是“冷肿瘤”，近期研究发现，相较于其他亚型，TNBC的肿瘤微环境(TME)中存在更多肿瘤浸润淋巴细胞(TILs)、程序性死亡配体(PD-L)1表达水平更高，肿瘤细胞表面有更多由非同义突变产生且能引起特异性免疫杀伤作用的新抗原。提示相比于其他BC亚型，TNBC从免疫治疗获益的可能性更大。免疫检查点抑制剂(ICIs)是现今免疫疗法中应用最成功的药物，其作用机制是通过阻断免疫检查点，降低免疫抑制信号的传递，提高肿瘤浸润淋巴细胞(TILs)的细胞毒性及增殖能力。已经发现的免疫检查点有细胞毒性T淋巴细胞抗原(CTLA)-4、程序性死亡受体(PD)-1及程序性死亡配体(PD-L)1。对应的ICIs分别有抗PD-1单克隆抗体(Pembrolizumab，Nivolumab)、抗PD-L1单克隆抗体(Atezolizumab，Durvalumab，Avelumab)、抗CTLA-4单克隆抗体(Ipilimumab)。本文对ICIs在TNBC治疗上的应用及局限性进行综述。

1 ICIs相关治疗方案

1.1ICIs单药方案 一项研究4种常见的CTLA-4基因多态性与乳腺癌风险之间关系的Meta分析结果显示，CTLA-4多态性与亚洲人群的乳腺癌易感性显著相关，并且不同的基因位点对乳腺癌发生发展的影响有差异〔3〕。CTLA-4抑制剂较常见于联合PD-1抑制剂治疗转移性黑色素瘤、肾细胞癌及高微卫星不稳定的结直肠癌。一项纳入了23例高危可切除的黑色素瘤患者的随机2期研究(NCT02519322)，即新辅助药物Nivolumab治疗对比Ipilimumab与Nivolumab联合治疗的研究结果显示Ipilimumab与Nivolumab的联合治疗产生更高的缓解率〔RECIST客观反应率(ORR)73%，病理完全缓解率(pCR)45%〕，但同时有明显的毒性反应(73%的3级免疫相关不良反应)，而Nivolumab单药治疗组获得了中等的缓解率(ORR 25%，pCR 25%)，并且毒性反应发生率低(8%的3级免疫相关不良反应)。单药治疗黑色素瘤可产生较好的持久应答，一项Ⅰ期临床试验结果显示，参与试验的人群中22%的患者总生存时间(OS)达到3年，并且持续反应时间超过10年〔4，5〕。然而，未经选择的PD-L1阳性初治TNBC患者中，单药应答率为5%～23%。初始Ⅰb期KEYNOTE-012(NCT01848834)试验表明使用PD-1阻断剂Pembrolizumab预治疗和PD-L1阳性初治TNBC患者后，ORR提升到18.5%〔6〕。但随后的大型Ⅱ期KEYNOTE-086A(NCT02447003)研究表明未经选择的170例PD-L1阳性预治疗的肿瘤患者ORR为5.3%。此外，在另一项纳入84例患者的KEYNOTE-086B(NCT02447003)研究中ORR为21.4%，提示包含ICIs的一线治疗在发生转移的患者治疗方面效果更佳〔7〕。在一项Avelumab治疗58例晚期TNBC患者的JAVELIN(NCT01772004)研究中，研究结果显示ORR为5.2%，中位无进展生存期(PFS)为5.9个月(95%CI为5.7～6.9)，中位OS为9.2个月。在一项Atezolizumab治疗115例晚期TNBC患者的研究(NCT01375842)中，结果显示ORR为10%，中位PFS为1.4个月(95%CI为1.3～1.6)，且中位OS为8.9个月(95%CI为7.0～12.6)。在一项对mTNBC患者进行预治疗的Ⅲ期KEYNOTE-119(NCT02555657)研究中，结果显示ORR和PFS没有显著提高，单药Pembrolizumab治疗对比化疗的研究结果显示，使用Pembrolizumab治疗PD-L1高表达患者，结果显示了更高的获益趋势，但OS仍未见有显著提高〔8〕。在一项Ⅰb期 JAVELIN(NCT01772004)试验中使用Avelumab预治疗58例mTNBC患者，其ORR为5.2%〔9〕。另一项Ⅰ期(NCT01375842)研究中，使用Atezolizumab预治疗115例mTNBC患者，结果显示ORR为10%，而PD-L1阴性亚组未见明显应答〔10〕。两项试验结果均表明了ICIs预治疗mTNBC的应答率低，提示了ICIs单药治疗mTNBC的效果不理想，后续试验还需要进一步探索更能有效利用ICIs治疗的疗法。正在进行中的ICIs单药治疗晚期TNBC的研究有Avelumab在ypT>1 mm或ypN1-3或ⅡB～Ⅲ期A-brave(NCT02926196)试验及Pembrolizumab在ypT≥1 cm或ypN1-3 TNBC患者中开展的S1418(NCT02954874)研究结果预计在2026年5月呈现〔11〕。

1.2ICIs联合化疗方案 ICIs与化疗联合治疗治疗早期TNBC的试验取得了初步成效，一项I-SPY2研究(NCT01042379)表明了Pembrolizumab加入到新辅助化疗(紫杉醇、多柔比星、环磷酰胺)中，治疗Ⅱ/Ⅲ期TNBC，pCR由22%提高到60%，提示Atezolizumab在Ⅲ-Ⅳ期TNBC患者中开展的Impassion-131(NCT03125902)研究组疗效远远优于单独化疗组〔12〕。pCR成为许多临床试验(尤其是TNBC)的替代终点。与达到病理完全缓解的患者相比，新辅助化疗后仍残留浸润性疾病的患者早期复发风险更高，预后也更差。另一项随机Ⅱ期GeparNuevo(NCT02685059)研究证明了加入Durvalumab的新辅助化疗(白蛋白结合型紫杉醇、表柔比星、环磷酰胺)方案，治疗cT1b～cT4a-dTNBC 后，总体pCR为48.3%(95%CI为40.7%～ 56.0%)，Durvalumab与安慰剂组pCR分别为53.4%和44.2%，pCR并没有明显提升。而在化疗开始前2 w加入Durvalumab的亚组分析显示了Durvalumab与安慰剂组的pCR分别61.0%和41.4%，OR为2.22(95%CI为1.06～4.64)，即对比于一开始给予Durvalumab联合化疗方案，起始Durvalumab单药治疗组疗效更佳〔13〕。KEYNOTE-522(NCT03036488)是一项治疗T1cN1-2或T2-4N0-N2 TNBC，KEYNOTE-173(NCT02622074)是一项入组患者分期T2/T3占比88.3%，分期≥N1占比66.7%的研究，研究设计为在Pembrolizumab加入到新辅助化疗(紫杉醇/白蛋白结合型紫杉醇、卡铂、多柔比星、表柔比星/环磷酰胺)组合中评估其疗效，KEYNOTE-522(NCT03036488)研究的Pembrolizumab与安慰剂组pCR分别为64.8%和51.2%，KEYNOTE-173(NCT02622074)研究的Pembrolizumab与安慰剂组pCR为60% (95%CI为30%～85%)，无事件生存期(EFS)长达12个月，pCR患者中有100例，无pCR患者中有88例(95%CI为71～95)〔14〕。一项在T1Cn1、T2N1、T3N0或局部晚期的TNBC患者中开展的NEOTRIPaPDL1(NCT02620280)研究，研究设计为在Atezolizumab加入到新辅助化疗(卡铂、白蛋白结合型紫杉醇以及多柔比星/表柔比星/氟尿嘧啶、表柔比星、环磷酰胺)方案后，Atezolizumab与安慰剂组的pCR分别为43.5%和40.8%，OR为1.11%(95%CI为0.69%～1.79%)〔15〕。Atezolizumab联合白蛋白结合型紫杉醇在晚期TNBC患者中开展的GP28328 Ⅰb期研究结果显示参与的33例患者ORR为39.4%(95%CI为22.9%～57.9%)，中位持续应答时间长达9.1个月(95%CI为2.0～20.9)，中位PFS是5.5个月(95%CI为5.1～7.7)，中位OS长达14.7个月〔16〕。在晚期TNBC患者中开展的Atezolizumab联合白蛋白结合型紫杉醇方案，即IMpassion130Ⅲ期研究结果显示，在纳入的451例患者中，Atezolizumab组ORR为56.0%，安慰剂组ORR为45.9%(95%CI为51.3%～60.6%和41.2%～50.6%)，Atezolizumab组中位持续应答时间为7.4个月，安慰剂组中位持续应答时间5.6个月(95%CI为6.9～9.0和5.5～6.0)，中位PFS分别为7.2个月和5.5个月，HR为0.80(95%CI为0.69～0.92)，中位OS分别为21.3个月及17.6个月(HR为0.84，95%CI为0.69～1.02)，研究结果提示ICIs联合化疗后PFS有显著的改善及OS的提高，此项研究结果也使这种治疗方案在美国和欧洲的批准使用〔17〕。另外正在进行中的ICIs单药联合化疗的新辅助治疗研究还有pembrolizumab在纳入1 000例ypT≥1 cm或ypN1-3 或Ⅱb-Ⅲ期及≥T2N0或≥T1cN1的TNBC患者中开展的SWOG S1418/BR006(NCT02954874)研究、Atezolizumab在纳入的1 520例≥T2N0或≥T1cN1 TNBC患者中开展的NSABP B-59(NCT03281954)研究、Atezolizumab在纳入的324例cT2-cT4，cN0-cN3，cM0患者中开展的Impassion-031(NCT03197935)研究、JS-001在Ⅳ期TNBC患者中开展的KEYSTONE(NCT03777579)研究、Atezolizumab在N0，T2-T3，cN1+ 或cN2-N3，T1c/T2-T3 TNBC患者中开展的NSABP B-59/GBG96-GeparDouze(NCT03281954)研究及正在进行中的ICIs单药联合化疗研究有Avelumab在335例ypT>1 mm或ypN1-3 or或ⅡB-Ⅲ期患者中开展的A-brave(NCT02926196)研究、Atezolizumab在纳入的2 300例Ⅱ-Ⅲ期TNBC患者中开展的Impassion-030(NCT03498716)研究、Atezolizumab在TNBC复发患者中开展的Impassion-132(NCT03371017)研究、pembrolizumab在纳入的849例Ⅲ～Ⅳ期TNBC患者中开展的KEYNOTE-355(NCT02819518)研究〔18〕。

1.3ICIs联合靶向治疗方案 考虑到ICIs单药治疗TNBC的疗效不甚理想，继而开展了ICIs与其他疗法的联合治疗方案，以寻求更好的疗效。研究结果显示ICIs与靶向药物的联合可成为TNBC治疗过程中克服ICIs内在耐药的潜在方案〔19〕。聚腺苷酸二磷酸核糖转移酶(PARP)-1可抑制BRCA1/2突变乳腺癌细胞的修复过程〔20〕。转化研究显示，乳腺癌BRCA1/2突变与免疫原性标志物的表达成负相关〔21〕。一项Ⅱ期TOPACIO试验(NCT02657889)旨在研究PARP抑制剂与pembrolizumab的联合疗法治疗55例晚期TNBC患者的疗效，在15例BRCA突变的患者中，研究结果发现ORR为47%，中位PFS是8.3个月〔22〕。ORR低于OlympiAD(NCT02000622)〔23〕和EMBRACA(NCT01945775)〔19〕，这两项研究的ORR分别为55%和62%。此外，MEDIOLA试验(NCT02734004)研究了晚期BRCA种系突变的TNBC患者使用olaparib和durvalumab联合方案，研究结果显示其ORR为58.8%，类似于PARP抑制剂单剂治疗的疗效〔20〕。另有研究ICIs与上皮生长因子受体(EGFR)联合方案，由于EGFR参与了肿瘤的血管生成和转移〔24〕。ICIs与血管内皮生长因子(VEGF)联合方案，因为VEGF参与肿瘤的生长、浸润和转移过程〔25〕。正在研究的还有蛋白激酶B(AKT)抑制剂、丝裂原活化蛋白激酶(MEK)抑制剂等。

1.4ICIs联合其他新型免疫治疗药物方案 ICIs需要联合其他治疗方案以克服自身在免疫治疗过程中的缺陷。IL-2激动剂bempegaldesleukin(NKTR-214)优先激活IL-2b受体以扩增效应T细胞〔26～28〕。瘤内toll样受体(TLR)9激动剂SD-101，可促进树突细胞释放干扰素-α并成熟为抗原提呈细胞，提高了肿瘤中CD81阳性T细胞的浸润〔29〕。还有乳腺癌疫苗，如PVX-410〔30〕，靶向于在TNBC中过表达的XBP1和CD138肽段，在一项研究乳腺癌和卵巢癌的Ⅰ期试验中，其诱导的免疫应答至少维持了12个月以上〔31〕。除了正在研究中的溶瘤病毒，还有已经在血液系统肿瘤治疗中的嵌合抗原受体(CAR)T细胞疗法。

2 ICIs相关不良反应

Nivolumab在1，3或10 mg/kg q2w剂量下发生3～5级毒性反应的概率为14%，表现为疲劳、腹泻、腹痛、肺炎、转氨酶升高和淋巴细胞减少等，停药概率为5%〔32〕。Pembrolizumab在1，3或10 mg/kg q2w剂量下及一项剂量爬坡试验0.005～10 mg/kg q3w剂量下暂未发现3～5级毒性反应的发生。Atezolizumab 在0.01～20 mg/kg q3w剂量下发生3～5级毒性反应的概率为12.6%，表现为疲劳、转氨酶升高和缺氧〔33〕。当Ipilimumab单剂剂量达到20 mg/kg，多药联合达到5 mg/kg剂量下及多药联合达到10 mg/kg剂量下发生3～5级毒性反应的概率为19%，表现为腹泻、结肠炎、皮疹、腹痛、疲劳和关节痛等〔34〕。

综上，在免疫治疗TNBC方面依然有许多未知，还将继续寻求治疗PD-L1阴性TNBC和难治性TNBC更好的治疗方案、最小化免疫治疗相关毒性反应、寻求与其他疗法的联合以避免ICIs治疗过程中发生的耐药，临床上TNBC的治疗依然需要有强大的临床前试验证据和丰富的转化研究支持，以提升TNBC免疫治疗疗效。