国内外全科医生离职意愿研究进展

申鑫，姜恒，冯晶，甘勇*，卢祖洵

2018年10月，世界家庭医生组织（WONCA）在韩国首尔召开了第22届会议，并发表《首尔宣言》。《首尔宣言》指出全科医生将在提供有效、合格、可负担、个性化的初级卫生保健方面发挥关键作用［1］。全科医生是指通过全科医学的培训与考核，基于社区层面，提供连续型的基本医疗服务和基本公共卫生服务的医务人员［2］。全科卫生服务在保障基层居民健康、控制医疗费用支出等方面具有重要意义［3］。全科医生激励机制的完善是提升全科医生职业吸引力、落实家庭医生制度、推进分级诊疗模式的关键［4］。《首尔宣言》呼吁各国政府进一步发展全科医学，培训技能娴熟的全科医生，并为初级卫生保健的工作人员提供培训，为提供高质量和安全的临床服务而进行初级卫生保健改革，支持有助于高质量临床照护的研究和科技，同时为家庭医生及其团队提供合理的薪酬待遇与工作条件。我国基层医疗工作大多需要以全科医生为核心，而全科人才紧缺，并且在一些基层地区，全科医生离职现象频频发生。降低全科医生队伍的离职意愿，提高基层全科医生的留职率，是推动我国全科人才培养，建设分级诊疗制度的关键环节。同时，此次新型冠状病毒肺炎疫情也对全科医生的培养提出了新要求。习近平总书记于2020-02-14主持召开中央全面深化改革委员会第十二次会议，针对疫情暴露出的问题与短板提出四项制度，其中第一项制度就是全科医生培养与分级诊疗等制度。因此，非常有必要在此基础上全面分析全科医生离职意愿的现状及其影响因素，进一步推动全科医生培养与使用激励机制政策落实。

1 全科医生在初级卫生保健中的作用

随着现代社会的发展，全科医生的重要性日益增强［5］。ALLEN等［6］指出，在当代社会，快餐视频、酒精饮料、空气污染等因素都导致了慢性病的流行规模扩大，如果不加控制，这些因素将会增加当地初级卫生保健系统的问诊量、开支，以及工作复杂性；未来初级卫生保健的改革方向核心在于强化全科医生的社区干预能力。全科医生需要深入社区，对影响健康的社会因素进行更深入的预防性干预。只有推动全科医生对社会的健康风险因素进行主动干预，才能实现对社区居民健康风险的全面预防。

全科医生的作用还体现在对患者的社会干预。HUSK等［7］对社会处方（social prescribing，又名社区引导，即全科医生、护士和其他初级保健专业人员将人们转介到一系列本地非临床服务当中，以满足其社会与情感的需求）的积极作用加以肯定，指出即便目前仍存在研究困难，且缺乏实证，但社会处方已被英国等国家使用和推广，并被视为一种全科医生从传统的以预防与慢性病管理为主要目的，对患者的生活方式所施加的医疗干预，转向为患者的身心健康提供个性化照护为目的的社会干预重要手段；认为社会处方具有很大的潜力，特别是对有复杂健康和社会保健需求的患者更为有益。这意味着，全科医生将进一步发挥自身作为疾病预防“第一道关口”的作用。

代涛等［8］对国内外医疗卫生服务的实践进行了分析，强调了建立全科医生服务团队对于落实分级诊疗制度、保障人民健康水平的重要作用。甘勇等［9］研究表明，我国的全科医生服务由于起步晚、定位不清、缺乏社会认可度等问题，全科医生离职意愿较高，必须通过降低全科医生离职意愿才能提升全科医生留存率，形成完善的签约服务和整合医疗服务，促进全科医学持续深入发展。

2 国内外初级卫生保健与全科医疗的发展现状

2.1 全球范围内初级卫生保健供给不足 20世纪60年代以来，美国卫生体系依托社区建立全科医生服务体系，将医疗咨询、养老等服务纳入全科医学服务，形成了较为完备的初级卫生保健体系［10］。然而一些研究表明，美国初级卫生保健正遭遇连续性的下降，主要表现在全科医生的薪酬问题、社会对医生择业的影响等多方面［11］。随着与社区家庭及患者联系的减弱，家庭医生工作的满意度与归属感开始下降，而患者在付出更昂贵的医疗费用后，获得的却是质量更低的医疗服务［12］。在英国，初级卫生保健的衰落则表现为全科医生服务的连续性遭到破坏。随着英国国家医疗服务体系（National Health Service，NHS）越来越注重初级卫生保健的可及性，初级卫生保健的服务范围也逐渐扩大，以往建立在小规模家庭医生团队和稳定社区分布基础上的病患关系，正在被人口流动、全科医生协作照护、全科医生日益增加的临时工作等因素所影响，使得社区患者与同一个临床医生保持持续的医疗服务和医患关系变得越发困难［13］。澳大利亚初级卫生保健所暴露的主要问题在于各级政府所资助的初级卫生保健服务之间的分裂，即联邦政府和州政府间会因医疗保险支付问题产生矛盾，公立社区卫生机构与私立医院及诊所的分裂，如精神障碍患者与牙病患者难以在公立机构得到有效的医疗服务，这些阻碍都影响着全科医生的薪酬问题和工作积极。LEGGE［14］提出，这种效应正在为澳大利亚以人为本的初级卫生保健服务带来障碍，也影响着全科医生的招募与保留。

2.2 我国对全科医学与全科医生的重视日益提高 近年来，全科医生和基层卫生服务的重要性日益提高。2011年国务院发布《关于建立全科医生制度的指导意见》（国发〔2011〕23号），指出建立全科医生制度是保障和改善城乡居民健康的迫切需要，是提高基层医疗卫生服务水平的客观要求，是促进医疗卫生服务模式转变的重要举措。2015年国务院发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号），指出分级诊疗服务体系以“强基层”为重点，发挥全科医生“守门人”的作用。2018年国务院发布的《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》（国办发〔2018〕3号）提出到2020年全科医生职业吸引力显著提高的目标。

在中央各项政策的指导下，各地对全科医生的培训、薪酬、编制等关键问题展开了积极探索。内蒙古自治区、陕西省、青海省等全科住院医师规范化培训人员占比已经超过20%；上海市、浙江省实现全科住院医师规范化培训和硕士专业学位研究生双向并轨衔接，并探索全科博士研究生培养［15］。为了提升全科医生收入，浙江省、天津市、深圳市、厦门市将不低于70%的签约服务费用于签约团队内部分配，提升全科医生收入水平；江苏省推行了调整和增补体现基层特点的巡诊、家庭病床、健康管理等基层医疗服务价格改革，实行备案管理人员与编内人员同工同酬及签约服务费可用于家庭医生团队人员的薪酬分配等政策；安徽省和广东省部分县市完善编制周转池制度，编制和岗位优先保证全科医生；天津市、海南省、湖北省武汉市、四川省成都市、甘肃省兰州市等地开始试行“县管乡用”“乡管村用”政策［16］。

3 全科医生离职意愿研究的现状

近年来，患者对医疗服务需求不断增加，全球越来越多的初级卫生保健研究发现，全科医生的招募和保留是当下初级卫生保健的关键性问题［17］。新入职医生不断减少，现有医生不断离职，多项研究表明这一现象的产生与全科医生的离职意愿息息相关。随着医生的工作量不断增加且薪水普遍不高，全科医生往往产生职业倦怠，导致医学生和医生放弃从事初级保健工作，进而使初级卫生保健系统逐渐丧失活力［18］。SOLER等［19］对英国全科医生培训项目的毕业生进行访谈，同时回顾了近年欧洲初级卫生保健中劳动力匮乏的问题，研究结果表明，目前英国等欧洲国家在初级卫生保健的发展方面，全科医生的征募和留存是一项亟待解决的问题；日益繁重的工作量是全科医生产生离职意愿的重要因素。WILLARD-GRACE等［20］的研究主要关注美国地区，其研究团队通过对旧金山的740名全科医生进行以离职意愿为主题的调查，结果显示，53%的医生与工作人员存在职业倦怠，30%的医生与41%的工作人员会在2～3年后选择离职。这一研究表明，美国全科医生同样存在职业倦怠和产生离职意愿的现实问题，美国全科医生正在面对工作条件的“不合理”并可能会影响初级卫生保健工作的普及和开展。

建立和完善以全科医生为核心的基层医疗卫生服务体系是我国医改的关键环节［21］。然而，目前我国的全科医生留存仍面临着多重挑战。明确全科医生的离职意愿现状和影响因素有助于在提升全科医生留存率，进而发挥全科医生的重要作用。

3.1 全科医生离职意愿现状 FLETCHER等［22］研究发现，欧洲70.51%的全科医生具有中等或较高的离职意愿。澳大利亚学者GARDINER等［23］的研究表明，澳大利亚52.7%的全科医生具有中等或较高的离职意愿。MCCOMB［24］的研究发现，新西兰有超过30%的全科医生表示有意在5年内离开。VANASSE等［25］研究结果显示，有23.6%的加拿大全科医生计划未来两年内将其业务转移到其他地区或不再从事全科医学相关业务。KUUSIO等［26］的研究表明，52%的芬兰全科医生具备较高的离职意愿。中国学者GAN等［27］的研究结果显示，超过70.0%的全科医生有中等或较高的离职意愿。纵观全球范围内全科医生的高离职意愿率对全科医生的招募、保留有重要影响，对基层卫生服务体系亦有重大影响。因此，必须采取措施改革和完善全科医生培训和使用激励机制，降低全科医生的离职意愿，稳定全科医生人才队伍，提升全科医生职业吸引力。

3.2 全科医生离职意愿的影响因素

3.2.1 人口学特征因素 研究表明，年龄［28］、性别［29-30］、婚姻状况［31］、文化程度［32-33］、职称［34］等因素是全科医生离职意愿产生的重要因素。黄蕾等［35］的研究表明，青年、未婚全科医生的工作激情较低，这个年龄段的心理尚不稳定，业务技能都处于上升期，也未成为社区卫生服务机构的业务骨干，这一阶段的全科医生在工作的认知、情感和意愿方面处于相对较低的水平，还不能充分感知到全科医学工作对个体的重要意义，因此，青年全科医生总体留存率不足；而男性、文化程度较高、职称较高的全科医生则有较低的离职意愿。这提示，在全科医学实践过程中，应该为青年、未婚、女性、职称低和文化程度较低的全科医生创造更多的工作机会和晋升机会，提升这一群体的职业积极性［13］。

3.2.2 工作满意度因素 全科医生是社区卫生服务的主要提供者，是维护居民健康的“第一道防线”。全科医生的工作满意度不足是其产生离职意愿的主要原因［36］。我国全科医学发展动力不足，社会对全科医生认可度较低，薪酬待遇水平较低，基层社区对优秀人才的吸引力不足。甘勇等［37］的研究表明，全科医生往往根据工作经验和对组织的认知和评价产生对工作福祉的基本判断，进而决定其主要的工作意向和工作激情。全科医生对个人工作缺乏满意度，往往导致工作积极性不高，工作激情不足［38］。曹阳等［39］发现，这一现象会导致全科医生总量增速缓慢，甚至大幅降低，进而影响初级卫生保健服务的整体建设。

3.2.3 组织认同度因素 组织认同也影响着全科医生的离职意愿。全科医生大多供职于基层卫生组织，相对于公立医院的专科医生，在工作收入和职业发展方面，基层都不具备优势。郑艳玲等［40］的研究发现，我国基层卫生组织的管理制度策略和自身建设周期均处于起步阶段，尚不具备足够的吸引力引导全科医生积极加入社区组织，更缺乏牢固的心理联结、契约感和责任感。全科医生受目前的工作环境、晋升途径、薪资水平和社会地位等因素影响，选择从事全科医学工作动力不足。我国全科医学正处在发展初期，社区卫生服务的主体功能尚不健全，全科医生对基层卫生组织缺乏基础的价值认同感，基层机构的组织文化多样性不足，缺乏凝聚力，全科医生缺乏归属感和积极工作的责任感。组织认同的不足严重影响着工作动机，进而影响其工作积极性和工作激情，带来全科医生的高离职意愿。然而，组织认同的提升是一个相对渐进的过程，需要对社区卫生服务功能进行完善，体现社会价值，建立起医护人员与组织间的深度联结，这将是一个系统化的治理过程［41］。

3.2.4 薪酬待遇因素 薪酬是全科医生产生离职意愿的重要因素之一。GAN等［42］的研究表明，薪酬水平的不满将会激起全科医生工作态度和医疗行为的缺失。当全科医生的实际收入未达到其预期的水平，个人期望未得到充分满足时，就会因此产生不平衡感，导致全科医生的工作动力降低，离职意愿升高。全科医生以消极的诊疗态度对抗对于薪酬待遇的不平衡感，将会进一步挫伤全科医生的工作积极性，也会影响基层医疗卫生机构整体的服务水平。只有当全科医生对薪酬待遇达到基本满意时，才会积极回应组织提出的工作目标，提升自身的诊疗水平和质量，以回报组织给予的物质支持。因此，必须给予全科医生足够的经济支持，保障其能够安心工作，发挥工作积极性，同时，这也体现出社会对医务工作者的尊重和对其工作价值的认可［43］。

3.2.5 工作积极性因素 工作积极性的提升可以降低全科医生的离职意愿。余芳等［44］的研究表明，工作积极性会强化全科医生对于组织的认同感和责任感，提升其工作嵌入度。随着对于全科医学工作的情感依附逐步提升，全科医生的工作意愿也会随之上升，离职意愿将会进一步降低。全科医生和基层卫生组织形成的紧密性联结，全科医生以高嵌入度进入卫生组织，将会减少全科医生对于工作内容的认知偏差，激励其产生更高的工作积极性，促进其进一步提升工作投入。充分的物质回报、正向的内在激励及良好的工作环境，将会全面提升全科医生的工作积极性，减少其职业倦怠等负面情绪，这是对于基层卫生组织来说最具可操作性的建议。

4 应对我国全科医生离职意愿的政策建议

全科医生工作年龄、工作满意度、组织认同、薪酬、工作积极性等因素都会影响离职意愿。因此，激发全科医生投入基层医疗卫生保健工作的积极性，需要从全科医学的全周期、全流程入手。物质层面上，应当提升全科医生的物质回报、晋升机会；心理精神层面上，应提升全科医生的心理体验和群体认同感，全方位调动起全科医生的工作积极性［45］。政府应着眼于全科医生的薪资待遇水平，推动全科医生能够深度嵌入基层医疗组织中［46］。制度层面上，管理部门应继续推进我国分级诊疗制度落实，广泛建设全科医生首诊制试点，重视全科医生在基层卫生服务中的作用，强化其话语权，推动全科医生充分发挥基层首诊的重要作用，提升社会认同度，通过多重策略满足全科医生的精神和物质需求，降低其离职意愿［47］。各地区加快全科医生培养与使用激励改革推进步伐，探索机制创新突破，既有成功经验，也仍然存在一定的挑战与问题。针对尚存问题与挑战，给出政策建议如下。

4.1 完善全科医生制度，关注质量、履约和注册 我国应加快多渠道全科医生培养的同时，关注全科医生质量提升和结构优化，全科医生队伍中应逐步扩大全科专业住院医师招生和全科硕士研究生招生规模，提高“5+3”全科人才占比。应从多方面强化全科人才履约：首先，加大农村订单定向医学生就业安置和履约管理，督促县级卫生行政部门和用人单位做好医学生就业安置工作，严格按照有关文件和协议及时办理聘用签约、入编入岗、工资核准、起薪时间等工作；其次，建立全科医生社会诚信体系，建立信用监督与惩戒机制，运用行政、经济、道德等多种手段，对于违约的全科医生进行约束。在提升全科医生注册方面：一方面应实行全科医生培训和执业注册政策联动，确保全科医生培训后注册为全科；另一方面积极宣传专科医生全科转岗培训合格后加注册政策。

4.2 推进基层薪酬制度改革，提高全科医生薪酬水平 我国应积极扩大全科医生薪酬来源，为基层医疗卫生机构和全科医生提供工资保障。首先，财政部门按照基层与县（区）级公立医院薪酬水平相衔接原则，对基层医疗卫生机构人员经费补助标准重新核算，提高补助标准；其次，提高基层医疗服务收费价格并辅以医保报销，制定或完善家庭病床、出诊、家庭巡诊、签约服务、养老服务等价格，让基层医疗卫生机构有医疗收支结余；第三，明确家庭医生签约服务付费标准和支付渠道，将签约服务费作为新增薪酬经费来源。可借鉴广东省、海南省等基层医疗卫生机构“公益一类财政供给、公益二类绩效管理”的方法，解决基层医疗卫生机构薪酬总量和水平突破问题，区（县）人力资源和社会保障部门按照“两个允许”要求，重新核定基层医疗卫生机构薪酬总量和水平。通过落实全科内部分配设立全科医生津贴政策和签约服务费向家庭医生倾斜政策来提高全科医生薪酬水平。

4.3 多措并举，提高全科医生岗位吸引力 完善编制周转池制度，将全科人才优先纳入编制管理，探索县级公立医院编制和基层医疗卫生机构编制的对接。积极探索“县聘乡用”政策，让在读农村订单定向医学生和已经履约的全科医生放心，将国家大力培养的“5+3”全科人才留在县域内［48］。对助理全科医生开放“乡聘村用”，让其借助乡镇卫生院平台参加城镇职工养老险，解决后顾之忧。县（区）级编办、人力资源及社会保障部门要科学合理核定基层医疗卫生机构专业技术人员中高级岗位数量，对全科医生高级职称评聘采取倾斜政策，高级岗位同等条件下优先评聘全科医生。

4.4 发挥好全科医生健康“守门人”作用，推进分级诊疗进程 重视全科医生在基层首诊过程中的重要作用，重视培养其医疗服务能力和公共卫生应急能力，强调全科医生和家庭医生团队在面对疫情等突发公共卫生事件时，在早期发现病例和进行公共健康教育方面的职能［49］，发挥好疫情平战时期居民健康“守门人”作用，推进分级诊疗进程。要完善健康“守门人”制度和分级诊疗制度，加强制度引导，如提高基层医疗卫生机构报销比例，完善价格和支付政策，加强政府多部门联动，从制度和资源上引导医疗工作重心下移、卫生资源下沉，同时培育居民对健康“守门人”制度和分级诊疗制度的认知和科学合理健康消费理念。

随着时代的发展，患者的医疗服务需求越来越复杂。全科医生作为居民健康水平“第一道防线”，不仅要有系统的知识和技能，还要有扎实的诊疗能力。未来，全科医生将会承担起基层社区健康服务的主要内容，而降低其离职意愿，保证其职业的长期发展，将会得到越来越多的关注。

作者贡献：甘勇负责文章的构思与设计、论文的修订，并对文章整体负责，监督管理；卢祖洵负责文章的可行性分析、质量控制及审校；姜恒负责文献/资料收集；申鑫、冯晶负责文献/资料整理；申鑫撰写论文；姜恒、甘勇负责英文的修订。

本文无利益冲突。