家庭访视在以家庭为单位的健康照顾中的实施效果研究

杨凯文 ，姜岳 ，赵付英

全科医学具有“将医疗保健引入家庭，为家庭提供一个完整的照顾”的理念，而“以家庭为单位的健康照顾”是全科医学的特色和总体价值观。提供以家庭为单位的照顾形式主要包括一般性照顾、家庭咨询、家庭访视和家庭病床服务［1］。在交通与通信不发达的20世纪50年代，对患者进行家庭访视是许多国家全科医生日常工作的重要组成部分［2］，随着现代科技的发展及基层医疗服务的可及性提高，家庭访视频率开始下降，门诊服务占主导，但家庭访视仍以其不可替代的独特优势在基层卫生保健环境中占有一席之地，其主要原因是家庭访视可以快速直观地评估家庭问题，考察家庭环境，掌握患者的真实病情和生活习惯，对患者患病、治疗和康复具有重要意义。因此，家庭访视作为以家庭为单位的照顾形式之一，是每位全科医生的必备技能。本文从1例“评估性家访”案例出发，介绍家庭访视实施的背景和流程，通过个人评估、家庭评估、干预及随访效果，阐述如何从家庭的角度为家庭成员提供综合性、连续性的健康管理服务，以期为全科医生实施以家庭为单位的健康照顾提供借鉴。

1 家庭访视背景

患者黄某，男，80岁，家属来门诊代开药，家属诉患者有脑梗死、高血压等多种疾病，行动不便，近半年有多次跌倒史。考虑患者为多病共存的老年人，行动不便，近半年未有就诊记录，为进一步了解患者跌倒原因及慢性病控制情况，与家属沟通并征得同意后，全科医生主动提出上门访视。

2 家庭访视实施的具体过程

患者：黄爷爷，男，80岁，退休职工，初中文化。

2.1 主观资料（S）

主诉：右侧肢体活动不利7年，近半年跌倒6次。

现病史：患者7年前休息时出现右侧肢体活动不利，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无视物模糊、饮水呛咳，无意识障碍、四肢抽搐及大小便失禁，于外院就诊，行颅脑CT示“左侧基底节区脑梗死”，予改善循环等治疗后症状有所好转，出院后遗留言语不清及右侧肢体活动不利，规律服用脑血管病二级预防用药。目前在家中应用双轮助步器辅助行走，近半年来跌倒6次，每于洗脸时跌倒，无头昏、眩晕，无意识丧失，无骨折等跌倒相关损伤。患者平素精神可，尿频，起夜3～4次/晚，因起夜睡眠欠佳，大便3 d一次，体质量无明显变化。

既往史：高脂血症10年，规律口服阿托伐他汀20 mg，1次/晚。原发性高血压7年，血压最高160/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），目前口服氯沙坦钾80 mg，1次/d，苯磺酸氨氯地平片5 mg，1次/d，未规律监测血压。2型糖尿病4年，上级医院就诊建议饮食治疗，未服药，偶测空腹血糖8.0 mmol/L。

个人史：吸烟10年，5～10支/d，已戒烟1年。不饮酒。否认药物过敏史。既往喜爱油炸食品，患脑梗死后饮食较前清淡，摄盐量约5 g/d，主食量约250 g/d，喜肉食，无规律运动锻炼，性格内向少言寡语，大多数日常活动需要配偶帮助。对自己反复跌倒未重视，认为与自身脑梗死后腿脚活动不利相关，未有寻医请求。

家庭情况：与配偶（黄奶奶）同住，育有1子1女，儿子患有2型糖尿病。家庭和睦，经济良好。

2.2 客观资料（O）

查体：血压 150/80 mm Hg（双侧），BMI 25.7 kg/m2，神清，构音障碍，全槽义齿，伸舌居中。双侧颈动脉及锁骨下动脉未闻及血管杂音。心、肺、腹查体未见明显异常。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动有力。痉挛步态，四肢肌力V级，左侧肌张力正常，右下肢肌张力稍增高，双侧膝、腱反射存在，感觉对称，指鼻试验（-），卧立位血压、Romberg等试验不能配合。右侧Babinski征（+）。

日常生活活动能力（ADL）量表（Barthel指数）为85分。

从家庭基本信息初步了解到，患者日常生活能力评定为1级，提示轻度功能障碍，能独立完成部分日常活动，但平素需黄奶奶照顾其生活起居，作为患者“照顾的实施者”“情感的支持者”和“依从性代理者”［3］，黄奶奶的健康情况也很重要。因此，全科医生考虑从“以个人为基础的照顾”转向“以家庭为单位的照顾”。

3 确定家庭访视的服务对象并建立新的医患关系

全科医生向夫妻二人说明此次家庭访视的意义，对于以家庭为单位的照顾，不仅仅是解决某个人的健康问题，其家庭成员也同样需要进行健康管理，尤其是家庭照顾者，对于帮助患者疾病康复起着至关重要的作用。全科医生同夫妻二人进行了良好的沟通，二人对建议表示高度认可，因此对家庭照顾者黄奶奶也进行了病史采集及健康评估。

患者配偶：黄奶奶，女，退休职工，初中文化。

3.1 主观资料（S）

主诉：血压升高15年。

现病史：患者15年前体检发现血压升高，血压最高160/100 mm Hg，就诊于三级医院诊断为“高血压”，规律降压治疗，血压控制在120/80 mm Hg左右，无头晕、头痛，无恶心、呕吐等不适。因黄爷爷起夜需要帮助，睡眠欠佳。

既往史：脂肪肝、脊柱变形病史。

个人史：否认吸烟、饮酒。否认药物过敏史。尽心尽力照顾黄爷爷，做饭时注意低盐少油、荤素搭配。由于黄爷爷跌倒每次都未受伤，因此也未予重视。作为家庭照顾者，儿女偶尔埋怨其照顾不佳心里有些委屈。

家庭情况：同前。

3.2 客观资料（O）

查体：血压 120/80 mm Hg（双侧），BMI 29.51 kg/m2，神清。双侧颈动脉及锁骨下动脉未闻及血管杂音。心、肺、腹查体未见异常。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动有力。

为有效整合患者及家庭照顾者的信息，此次家庭访视采用“以家庭为单位的家庭照顾模式框架图”（图1）进行总结，即首先利用SOAP模式评估患者及家庭照顾者的健康问题，然后进行家庭评估，并对二者的健康问题及家庭问题进行综合干预，最终制定具体措施。

图1 以家庭为单位的家庭照顾模式框架Figure 1 Framework of the home care model of the patient

4 评估个人及家庭健康问题

全科医生首先完成患者及家庭照顾者个人健康问题评估［4］，结果见表1，然后进行家庭评估［5］，主要包括：（1）家庭结构：家系图（图2）；（2）家庭功能：家庭圈（图3），家庭功能APGAR 量表；（3）家庭生活周期［6］；（4）家庭环境评估（OBSERVES记录）；（5）家庭资源：家庭内资源、家庭外资源、PRACTICE评估模型等。

图2 家庭关系结构图Figure 2 Family relationship chart of the patient

图3 家庭圈Figure 3 Family circle of the patient

表1 家庭中患者及其健康照顾者的个人健康问题列表Table 1 Health problems of the patient and his family caregiver

评估结果：患者目前的家庭生活周期处于退休阶段，家庭结构为主干家庭，家庭决策者是患者的儿子。

环境评估：患者目前居住在某城乡接合部的平房，室外公共厕所（患者使用坐便器）和厨房（煤气），家中灯光昏暗，室内空间紧凑，过道较窄，地面有油渍和水滴，卫生可，患者平日穿拖鞋走路，双轮助步器辅助行走。

家庭评估：儿子在患者住宅区附近工作，常来探望，关系密切。家庭经济基础好。儿子负责帮患者开药，黄奶奶照顾起居，女儿买生活日用品，分工明确。

社会资源：周围有一处公共健身场所，患者很少参与社区活动，妻子带其外出晒太阳，观看他人下棋。

5 根据评估结果制定干预计划

5.1 生物 P1：完善个人档案及慢性病管理档案，进行慢性病管理及健康宣教；建议黄爷爷每日进行15～30 min中等强度的抗阻运动，增强下肢肌肉力量，防止脑梗死后右侧肢体失用性萎缩，预防跌倒发生。P2: 完善个人档案及慢性病管理档案，指导如何制作“低盐、低脂、高纤维素糖尿病饮食”，定期监测黄爷爷血糖及夫妻二人的血压，血糖水平不高暂予饮食治疗。机会性预防：建议夫妻二人接种流感疫苗及肺炎疫苗；每年来社区卫生服务中心进行老年体检。

5.2 心理 P1：子女多陪伴以消除黄爷爷退休后孤独感，给患者提供心理咨询以适应退休后角色的转变。P2：要求子女协助缓解黄奶奶护理压力，适时寻求帮助。

5.3 社会 P1：建议患者积极主动参与社区周边的老年团体活动，如下棋等；利用便民措施，如健身器材等。P2：家庭成员主动关心黄奶奶，黄奶奶在护理时遇到困难，可寻求家人帮助。

5.4 家庭 （1）结构支持：建议儿子对于家居结构进行改良，如更换明亮的灯泡，在放有脸盆的椅子下方放置防滑垫，保持室内地面干净无水无油渍等；（2）情感支持：进行家庭成员之间的沟通（电话召开家庭会议），协调家庭内部资源的利用，增加家人对患者的关注度；协调患者与配偶及子女间的关系，嘱子女关心患者的同时，对于家庭照顾者黄奶奶也应适当关爱，理解其照顾不易；由于患者社交活动少，建议家庭其他成员多陪伴，如孙子来家中看望时可以陪伴打牌等。

6 随访干预效果评估—再干预—再评估

6.1 干预效果评估（1个月后随访） （1）家庭成员。①黄爷爷：近1个月未跌倒。进食低盐、低脂糖尿病高纤维素食物，诉大便较前改善，心态良好。血压控制在120～140/80～90 mm Hg，服药规律。空腹血糖控制在5.3～6.5 mmol/L，餐后血糖控制8.0～9.0 mmo/L。社交仍少，认知功能及肢体康复训练不熟练。②黄奶奶：血压控制满意，饮食结构较好，夫妻二人对疾病的认知较前增加。自诉照顾黄爷爷有些心理压力。（2）家庭环境：家中灯泡明亮，保持地面无水无油渍，儿子带其外出洗澡请护工帮助，无不良事件发生。过道仍较窄。（3）家庭内部资源的使用：患者家属来拜访，陪同下棋，心情愉快。

6.2 再干预（1个月后随访） （1）家庭成员。①黄爷爷：多参与社会活动，提高认知功能，并进行认知功能及简单肢体康复训练。②黄奶奶：进行家庭照顾者的护理压力评估。（2）家庭环境：建议家属改善室内布局，尽快购置防滑垫。

6.3 再评估（1年后随访） （1）家庭成员。①黄爷爷：近1年未跌倒，偶参与周围老年人活动，如下棋等；性格较前开朗、爱笑；血糖、血压控制满意。②黄奶奶：血压控制满意，子女较前更理解其照顾不易，目前尚未感到明显的护理压力，不愿意请护工或将患者送至疗养院。（2）家庭环境：室内布局较前改善，儿子已购置防滑垫，家居摆放较前合理，跌倒风险较前减少。（3）家庭内部资源的使用：女儿对黄奶奶较前关爱，一起陪同患者进行下肢康复锻炼，增强肌肉力量，防止萎缩。

7 实施以家庭为单位的健康照顾体会

7.1 家庭访视在全科诊疗中的特色 家庭访视作为以家庭为单位的照顾形式之一，可作为全科门诊服务的补充，具有更高的实效性，适用于基层卫生保健的社区环境。由于目前的全科医疗以门诊服务为主，因此对于年老体弱、行动不便等不能来社区就诊患者难以进行有效的诊疗。在诊室中的诊疗又存在片面性，过分关注以个人为基础的照顾而忽略家庭因素对患者健康的影响。家庭访视恰好弥补了门诊服务的不足，不仅关注个人的健康问题，还能通过实地考察评估家庭问题，对患者及其整个家庭有更全面、更立体的认识，有助于更好地制定综合诊疗计划。

此次家庭访视虽然疗效较满意，但仍存在不足：在病情评估方面，对于高龄老人，多病共存，可进一步采取基于老年综合评估（CGA）的社区家庭访视护理模式［7］，有助于全面评估患者躯体功能及认知心理功能，尽早识别，尽早干预。在护理及康复方面，可进一步将社区护士及康复师纳入家庭访视团队中。有研究表明社区护士可有效解决家庭护理难点、预防老年痴呆并发症的发生［8］，并对老年人的心理健康起到促进作用［9］，提高了患者的生活质量。此外，对于康复期脑卒中患者，利用Friedman家庭评估模式［10］实施家庭康复干预可取得良好的效果。在疾病认知方面，可进一步将健康信念模式与知信行理论结合，提高患者对疾病的认知水平，增强其对于跌倒及其不良后果的重视程度，改善患者的健康行为。李新辉等［11］在基于标准化护理语言的家庭访视中体现了有效的健康管理模式，提高了老年高血压患者的管理水平。在医患沟通方面，医患及护患间的信任关系是保证家访顺利实施的关键，医患沟通贯穿始终。有研究表明基于Peplau人际关系模式［12］在社区家庭访视中具有较好的适用性，可在后期借鉴使用。在时间管理方面，此次家庭访视采用面对面预约家庭访视时间，前期准备工作只查阅了患者本人的健康档案及相关就诊信息，忽视了家庭照顾者的健康信息，导致家庭访视时间延长，日后可参考GTD时间管理（即收集、整理、组织 、回顾与检讨、执行）提高家庭访视效率［13］。

7.2 以家庭为单位的健康照顾的优势 家庭照顾是全科医生区别于专科医生的工作特色之一，全科医生把家庭也看作一个患者，综合考虑家庭对其成员疾病的影响，以及家庭成员间的相互作用，在整个家庭的范围内，提供咨询、教育、治疗和预防服务，使得家庭参与三级预防，促进整体的家庭健康［2］。然而，需要考虑患者照顾者的利益和需求，家庭照顾者常常负担过重，CHENG等［14］在心理健康家访服务的研究中发现，在社区中，家庭照顾者是患者的主要支持系统，也承担了照顾患者的大部分负担。因此，从生物-心理-社会层面关爱家庭照顾者黄奶奶不仅有助于患者疾病康复，同时还有利于稳定家庭结构和家庭关系。此次家庭访视中突出了家庭管理，打破了传统以个人为基础的照顾，在评估患者的同时，关注家庭照顾者在患者疾病康复中发挥的重要作用，通过干预取得了满意的效果。

7.3 全科医生在家庭照顾中的责任、职责 对于全科医生而言，其必须做到了解患者、家庭和社区；有足够的能力分析、界定和处理常见的健康问题，有能力做好疾病预防、健康促进和康复等工作；承担起全科医生的责任，适当地利用社区资源，协调其他健康照顾者来帮助解决患者的问题。首先，全科医生是患者的辅助者：在患者出现病情变化时，全科医生能够辅助患者了解可能出现的病因，并帮助其治疗疾病，尤其是门诊服务不能解决患者问题时，全科医生需通过深入社区，深入患者的家中，挖掘健康问题的根源［15］，并消除家庭环境中不安全的致病因素，确保家庭环境的健康［16］。其次，全科医生是家庭的协调者：WILLEMSE等［17］在5个欧洲国家（比利时、荷兰、卢森堡、法国和德国）进行的实证定性案例研究中发现，来自同一家庭的成员，在生活的不同阶段都会各自履行相互照顾的义务，共同为老年人提供连续性的护理。因此，通过协调家庭内外部资源，有利于帮助患者解决个人健康问题。然而，在协调家庭内部资源时，“医生-患者-家庭”新型三角关系的出现给全科医生带来挑战的同时，也提供了与家庭进行频繁交往的机遇，更容易实施家庭治疗，有利于家庭成员的疾病康复［18］。最后，全科医生是资源的整合者：在家庭照顾中，全科医生不仅需要关注家庭内部资源，同时也需要了解家庭外部资源如社区资源等的利用情况，通过生物-心理-家庭-社会多资源的整合，多维度全方位地为患者提供健康照顾，有助于促进患者的疾病康复，改善患者的预后并维护健康。

此次家庭访视通过干预—评估—再干预—再评估的良性循环，不断协调家庭内外部资源，切实达到管理患者及家庭健康问题的目的，最终减少生活不良事件的发生，改善患者的预后，融洽了家庭成员间的关系。通过长期连续性的家庭访视服务，体现了全科医疗以个人为中心、家庭为单位、社区为基础的全方位服务，家庭管理更凸显了对家庭的照顾是全科医学的核心特征之一。综上所述，在社区中实施以家庭为单位的照顾，通过协调家庭内外部资源及社会资源等方面，为家庭成员提供综合性、连续性的健康管理，能取得较好的效果。此外，家庭访视作为一项灵活而高效的诊疗服务，具有很高的实用价值，可作为门诊服务的补充，适用于基层医疗卫生机构在社区环境中开展。

作者贡献：杨凯文、姜岳负责文章的构思与设计、统计学处理、结果的分析与解释、中英文修订；姜岳、赵付英负责研究的实施与可行性分析；杨凯文、赵付英负责数据收集与整理；杨凯文负责论文撰写；姜岳负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。