被动脚踏车联合可调式踝足矫形器在预防ICU脑卒中昏迷患者足下垂中的应用

孙云平 米元元 曲莲莲

(1.华中科技大学同济医学院附属协和医院西院区重症医学科，湖北 武汉 430056；2.华中科技大学同济医学院附属协和医院重症医学科，湖北 武汉 430022;3.郑州大学公共卫生学院，河南 郑州 450001)

足下垂是一组因足的背伸动力丧失导致踝关节不能背伸的疾病[1]，常见于腓总神经麻痹、坐骨神经病、颅脑损伤、长期卧床、截瘫、昏迷及脑卒中等患者[2-3]。有数据[4]显示，脑卒中是世界第二大致死和致残疾病，每年新发病例超过1300万。在英国约有120万脑卒中患者，其中20%～30%患者发生了足下垂[5]；而在我国，随着社会人口老龄化的日益加快，脑卒中的发生率逐年增长，每年新发的脑卒中患者约为200万，高达54%的患者发生足下垂[6-8]。足下垂可影响患者的站立、行走步态及行走能力，严重者需手术矫正，费用高昂，效果却参差不齐，不仅延长了患者住院时间，增加患者医疗费用，最终还可能降低患者生存质量，给患者生理和心理造成了极大的影响[6-8]。早期康复训练与良肢体摆放有助于预防脑卒中患者足下垂的发生[9]，调查[10]显示，多数脑卒中早期患者都处于卧床不活动状态。尤其ICU脑卒中患者，早期多处于昏迷状态，康复锻炼不足。目前，国外早期康复对象已经转向ICU，但在国内特别针对于ICU意识障碍患者的早期康复还未普及[11]。这可能与临床工作繁忙，科室缺乏相应的康复治疗师有关。因此，选取一种简单易行的措施预防足下垂十分必要。本研究将被动脚踏车与可调式踝足矫形器(Ankle-foot orthosis,AFO)运用于ICU脑卒中昏迷患者，取得较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年12月—2019年11月在我院ICU治疗的脑卒中昏迷患者。纳入标准:(1)经头颅CT或MRI检查，符合中华医学会第四届脑血管学术会议制定的脑卒中诊断标准[12]。(2)年龄30～70岁。(3)发病至入院时间24 h以内。(4)发病前下肢肌力及活动正常。(5)偏瘫。(6)ICU住院时间超过4周。(7)神志昏迷。(8)家属签署知情同意书。排除标准：(1)脑卒中发病前存在足下垂。(2)非脑卒中原因引起偏瘫。(3)入院前或住院过程中因骨折、下肢深静脉血栓、外伤等其他原因无法穿可调式AFO和进行下肢功能锻炼。按时间先后，将2017年12月—2018年11月收入的37例患者作为对照组，将2018年12月—2019年11月收入的39例患者作为观察组。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2方法

1.2.1对照组 按专科护理流程进行常规护理：密切观察患者的生命体征、血流动力学、血糖、神志瞳孔、颅内压及头部引流管引流情况，观察患者下肢肌力及活动情况，间断翻身。良肢位摆放，穿固定式AFO保持踝关节中立0°。

1.2.2观察组 按专科护理流程进行常规护理。待患者生命体征平稳，病情无进展24 h后[12]，即开始使用脚踏车(玖健,JJKF03-02B)与可调式AFO(ober,AO-36)对患者进行被动康复锻炼。首先调节AFO关节处活动范围，穿戴好AFO。再摇平床尾，固定脚踏车于床尾，调节底座于合适角度，置患者双足于踏板上，通过粘带调节固定，使患者静止时膝、髋关节处于90°弯曲。设置脚踏车为被动模式，开始以10 r/min频率进行2 min热身运动，患者适应后加速至15 r/min运动2 min,患者生命体征平稳无不适后加速至20 r/min运动16 min。运动结束前，先降速至15 r/min运动2 min，然后降速至10 r/min运动1 min，最终逐渐停止[13]。2次/d，2次锻炼在8∶00-21∶00完成，以促进患者正常作息及睡眠形态形成。运动过程中密切监测生命体征变化，当患者出现下列情况时立即停止运动:SpO2降至90%以下；呼吸频率>30次/min；平均动脉压<40 mmHg或者>120 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)或上下波动20%；心率>140次/min或下降20%[13-14]。良肢位摆放时为患者穿戴可调式AFO。患侧卧位时，调整AFO固定踝关节于跖屈45°；仰卧位时，调整AFO固定踝关节于中立0°；健侧卧位时，调整AFO固定踝关节于背伸30°。每2 h更换一次卧位[15]。

1.3评价指标 通过下肢有无伸肌痉挛，踝关节跖屈与内翻程度等评价患者是否出现足下垂[2,16]。本研究在康复锻炼4周后评估患者的下肢肌痉挛程度、踝关节跖屈与内翻程度。

1.3.1踝关节跖屈与内翻角度 患者仰卧位，置踝关节于中立位，量角器轴心位于踝中点下方约2.5 cm，固定臂平行腓骨长轴，移动臂平行第5跖骨，所测角度减去90°即得踝关节跖屈角度。患者仰卧位，量角器轴心置于跟骨外侧面，固定臂平行胫骨长轴，移动臂平行足跟跖面，所测角度减去90°即得踝关节内翻角度[17]。正常人仰卧，踝关节有一定的跖屈与内翻角度，发生足下垂后跖屈与内翻角度增大。

1.3.2下肢改良Ashworth痉挛评分 使用改良Ashworth(MAS)量表来评定腓肠肌、比目鱼肌与股四头肌肌张力，分为0、1、1+、2、3、4一共6个等级，对应转化成计量资料：0、1、1.5、2、3、4。0分为正常肌张力，4分为僵硬[18]。

1.3.3其它并发症 观察两组患者在踩脚踏车过程中有无心率加快、头昏、喘息、及整喘等不良反应。

1.4统计学方法 采用SPSS 22.0 软件进行分析，计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者踝关节跖屈与内翻角度比较 两组患者在锻炼前踝关节跖屈与内翻角度比较，差异无统计学意义(P>0.01)；锻炼4周后，观察组跖屈与内翻角度小于对照组，差异有统计学意义，(P<0.01)，见表2。

表2 两组患者踝关节跖屈与内翻角度比较 度

2.2两组患者下肢肌肉痉挛程度 两组患者在锻炼前下肢肌肉痉挛程度比较，差异无统计学意义(P>0.01)；锻炼4周后，观察组下肢肌肉痉挛程度小于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表3。

表3 两组患者下肢肌肉痉挛评分比较 分

2.3两组患者并发症比较 观察组在踩脚踏车被动锻炼过程中，1例患者出现1次心率加快明显，波动较大，良肢位摆放穿戴可调式AFO过程无并发症发生；对照组间断翻身、良肢位摆放穿戴固定式AFO过程无并发症发生。

3 讨论

3.1被动脚踏车联合可调式AFO应用于ICU脑卒中昏迷患者的必要性和科学性 脑卒中患者因大脑低位运动中枢的抑制减弱，脊髓反射加强，导致踝关节控制调节能力失调，组成小腿三头肌的腓肠肌与比目鱼肌痉挛而胫前肌收缩无力，同时发病后长时间制动与废用，两组肌力失衡，从而发生足下垂[19-21]。足下垂可影响患者行走步态与行走稳定性，降低患者的日常活动能力，增加患者跌倒死亡风险。虽然ICU脑卒中患者多处于昏迷状态，但后期患者有神志恢复的可能，进而有日常生活活动的需求。指南[12]指出若脑卒中患者生命体征稳定且症状体征不再进展，康复治疗应尽早介入。早期的踝关节、膝关节及髋关节活动为中枢神经系统输入本体感觉冲动，促进患者血液循环，改善下肢痉挛与肌肉萎缩症状，且可加强运动神经传导，促进恢复大脑中的运动神经功能；同时，还可加强下肢双侧肌肉群平衡，提升肌力从而预防足下垂的发生[12，22-23]。本研究观察组患者在生命体征平稳，病情无进展24 h后开始进行康复锻炼，且运动过程中严密监测患者生命体征变化，如若患者生命体征出现较大波动立即停止锻炼。观察组患者在锻炼过程中1例出现1次心率较大异常波动，休息2 h后再次开始锻炼，未出现异常。而脚踏车与AFO可活动患者踝关节、膝关节及髋关节，且二者分别在临床已有应用，并取得不错的效果[13,15,24]。因此将脚踏车联合可调式AFO运用于ICU脑卒中昏迷患者进行被动锻炼是必要且科学可行的。

3.2被动脚踏车联合可调式AFO可预防踝关节异常模式发生 脑卒中患者运动神经功能受损，踝关节控制调节能力失调，小腿三头肌痉挛而胫前肌收缩无力[20]。早期佩戴AFO[23]可持续性控制和静止性反射抑制来抵抗肌痉挛，引发分离运动，从而预防足内翻、尖足及足下垂。然而踝关节需要一定活动以维持其正常活动范围，同时预防踝关节周围肌群废用性失用与周围软组织的挛缩、变性[15，26]。本研究结果显示，关于踝关节跖屈与内翻程度，4周后观察组明显低于对照组(P<0.01)；且观察组4周后与4周前相比，差异均无统计学意义(P>0.01)。说明早期活动踝关节可改善踝关节功能，预防踝关节异常模式发生，与赵亚丽等[14]研究结果一致。由于可调式AFO踝关节处采用分体式活动结构，使患者在佩戴AFO时亦可通过踩脚踏车活动踝关节。同时良肢位摆放时佩戴可调式AFO，通过角度调整降低踝关节周围肌群张力，维持了踝关节周围肌肉长度[15，24]。

3.3被动脚踏车联合可调式AFO可预防下肢肌肉痉挛 指南[12]指出,脑卒中卧床患者关节活动度训练，是脑卒中早期康复的基础和重点内容之一。患者若长期卧床不活动，不仅易发生深静脉血栓、关节挛缩，还易出现肌无力与肌痉挛等相关并发症。ICU脑卒中昏迷患者无法下床主动活动，而脚踏车轻巧方便可放于床上，联合可调式AFO可同时锻炼踝关节与下肢肌肉。本研究结果显示，干预4周后观察组腓肠肌、比目鱼肌及股回头肌痉挛程度，明显低于对照组(P<0.01)；且观察组4周后与4周前相比，差异无统计学意义(P>0.01)。因此，脚踏车联合可调式AFO被动锻炼不仅可以预防腓肠肌及比目鱼肌痉挛，预防足下垂，还可以有效锻炼股四头肌。蒋华等[27]研究也证实不同被动运动方式中，被动脚踏车可能完成有效康复锻炼。由于脚踏车是一种下肢活动训练器，可同时锻炼患者的踝关节、膝关节及髋关节，维持关节正常的活动范围，通过锻炼增加患者的活动耐力和下肢肌力，预防小腿三头肌痉挛及胫前肌的废用性萎缩[13]，从而预防足下垂。

3.4本研究的局限性 本研究的样本量偏小，不足以代表所有脑卒中昏迷患者；且本研究未对转科、出院患者继续追踪，ICU卧床期间被动功能锻炼对患者今后步行能力的影响不知。今后需扩大样本量、拓宽观察面，开展多中心随机对照研究，基于循证护理方法[22]探索脑卒中昏迷患者足下垂的预防方案。

综上所述，本研究借助被动脚踏车与可调式AFO预防ICU脑卒中昏迷患者足下垂的方法是必要、安全科学且可行的。ICU脑卒中昏迷患者借助脚踏车与可调式AFO进行下肢踝关节、肌群被动锻炼，可预防患者踝关节跖屈、内翻与下肢肌痉挛，从而预防足下垂的发生。