连续性肾脏替代治疗患者中心静脉导管维护的最佳证据总结

姜艳华 邢唯杰 周兴梅 凌颖骋 李曼 沈燕

(1.上海市第一人民医院，上海 201620；2.复旦大学循证护理中心，上海 200032)

连续性肾脏替代治疗(Continuous renal replacement therapy,CRRT)是以缓慢的血液流速和透析液流速，通过弥散或对流原理进行溶质交换和水分清除的血液净化治疗方式[1]，在ICU急危重症如脓毒血症、重症胰腺炎、器官移植、多器官功能衰竭、重症新冠肺炎等的救治中广泛应用，并取得良好效果[2]。CRRT患者首选无隧道透析导管，即透析用中心静脉导管(Central venous catheter,CVC)作为血管通路[3]，但随着治疗周期的延长，导管感染、导管功能不全、导管内血栓形成等并发症的风险亦相应增加[4]。研究[5]表明，CRRT患者的血流感染16%因血管通路所致，在置管第1～4周周末，股静脉导管的菌血症率分别为3%、11%、18%和29%，颈内静脉导管的菌血症率分别为2%、5%、5%和10%[6]，而10%～11%的CRRT患者发生导管失功[7]，且导管相关并发症的发生与导管的使用时间呈正相关[8]。因此，规范的导管使用管理和维护，降低导管相关性血流感染(Catheter related blood stream infection，CRBSI)和导管功能不良的发生率，保障治疗中充足的血流量，提高透析充分性，对CRRT患者至关重要。国内外目前已有部分关于CVC和CRBSI的相关指南和专家共识，但多聚焦于常规静脉输液所使用的CVC，尚缺乏针对CRRT患者中心静脉透析导管维护的特异性指南或最佳证据总结。本研究旨在通过系统的证据检索，科学的质量评价，提取和总结CRRT患者CVC维护的最佳证据，为临床护理实践提供科学、规范的理论依据和可操作性指导。

1 资料与方法

1.1证据检索 按照“6S”循证资源金字塔模型[9]，自上而下依次检索以下数据库和网站：UpToDate、BMJ Best Practice、美国指南网(National guideline clearinghouse,NGC)、英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for health and care excellence,NICE)、国际指南协作网(Guidelines international network,GIN)、苏格兰学院间指南网络(Scottish intercollegiate guidelines network,SIGN)、加拿大安大略注册护士协会(Registered nurses association of ontario,RNAO)医脉通、Cochrane library、JBI循证卫生保健中心、Embase、PubMed、中国生物医学文献服务系统(SinoMed)、中国知网(CNKI)和万方数据。查找和主题相关的指南、推荐实践、临床决策、证据总结、系统评价和专家共识。中文检索式为“血液透析/血液净化/连续性肾脏替代治疗/CRRT” AND“导管/置管/中心静脉导管/血管通路” AND“指南/推荐实践/最佳实践/临床决策/证据总结/系统评价/Meta分析/专家共识”。英文检索式为“hemodialysis/hemopurification/continuous renal replacement therapy/CRRT” AND“catheter/central venous catheter/catheter-related bloodstream infection/vascular access” AND“guideline/recommended practice/best practice/clinical decision/evidence summary/systematic review/meta-analysis/consensus”。检索期限为数据库成立至 2020年8月31日。

1.2证据纳入及排除标准 应用复旦大学循证护理中心PIPOST问题开发工具[10]构建循证护理问题，由2名循证小组成员独立对每篇文献进行阅读和筛选，若出现无法达成一致的意见，由第3名研究者介入并达成共识。纳入标准：(1)研究对象为留置血液透析CVC的成人CRRT患者。(2)研究内容涉及导管维护、导管管理、人员教育、感染预防等。(3)文献类型为近10年的指南、推荐实践、临床决策、证据总结、系统评价和专家共识。(4)主要结局指标包括导管功能、导管感染、血栓等并发症发生率及透析充分性。(5)发表语言限定为英文或中文。排除标准：(1)原始研究。(2)重复发表或翻译版本。(3)研究信息不全。(4)难以获取全文。(5)文献质量评价不通过。

1.3文献质量评价方法 指南采用2012版临床指南研究与评价系统Ⅱ(Appraisal of guidelines for research and evaluation instrument，AGREE Ⅱ)进行质量评价[11]，该量表由6个领域、23个条目及2个指南整体评价条目组成，每个条目评分为1～7分，1分=完全不符合，7分=完全符合，计算每个领域条目得分总和，随后通过公式[(实际得分-最小可能分值)/(最大可能分值-最小可能分值) ×100%]将其标准化为该领域可能的最高分数的百分比[11]。研究者根据指南各领域得分综合判断：6个领域得分均≥60%，为A级推荐；有得分<60%的领域，且得分≥30%的领域数≥3个，为B级推荐；得分<30%的领域数≥3个，为C级推荐(不推荐)。系统评价和专家共识采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2016)对系统评价、专家意见和专业共识类文章的质量评价工具进行评价。评价者需对每个评价项目做出“是”“否”“不清楚”“不适用”的判断[12]，并最终经过小组讨论，决定该研究是纳入、排除，还是需获取进一步的信息。证据总结、实践推荐、临床决策需追溯文献中证据对应的原始文献，根据原始文献的研究类型选择澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2016)相对应的评价标准进行质量评价[13]。由2名研究人员独立评价每篇文献(指南评价者为4名)，研究人员均接受过系统化循证护理方法学的学习与培训。随后评价者一起讨论，若出现无法达成一致的意见分歧，由第3名研究者(循证方法学专家)介入并达成共识，最终经过小组讨论对该文献做出纳入或剔除的决定。

1.4证据汇总与分级 逐篇阅读纳入的证据，根据PICO进行提取，再根据主题进行汇总。当不同来源的证据结论存在冲突时，遵循高级别、高质量、新发表证据优先的原则[14]。对纳入证据统一采用JBI循证卫生保健中心证据预分级系统(2014版)[15]按照其原始研究的设计类型进行初步分级，根据研究设计的严谨性与可靠性进行最终判定，分为Level 1～5个等级。根据证据的FAME 属性(有效性、可行性、适宜性和临床意义)评价，研究小组成员共同讨论并结合临床专家的意见确定证据的推荐级别为A级推荐(强推荐)或B级推荐(弱推荐)。

2 结果

2.1纳入文献的一般特征 本研究初步检索出相关文献465篇，排除重复收录、发表时间不符、人群不符、主题不符等文献456篇，最终纳入符合要求的文献9篇，包括证据总结2篇[16-17]、临床指南4篇[18-21]、专家共识3篇[22-24]，文献检索筛选流程,见图1，纳入文献的一般特征,见表1。

图1 文献检索筛选流程图

表1 纳入文献的一般特征

2.2纳入文献的质量评价结果

2.2.1指南的质量评价结果 本研究共纳入4 篇指南[18-21]，4篇指南在范围和目的、参与人员、呈现的清晰性、编撰的独立性4个领域的标准化得分均>85%，标准化得分<30%的领域为0，整体质量较高，推荐使用。具体评价结果,见表2。

表2 纳入指南的质量评价结果

2.2.2证据总结的质量评价结果 本研究共纳入2 篇证据总结[16-17]，引用了其中3条证据，通过追溯文献中证据所对应的原始文献，来源于2篇指南，均已纳入，采用AGREE Ⅱ对原始的指南进行评价。具体评价结果见表2中的Lok等[18]和O'Grady等[25]。

2.2.3专家共识的质量评价结果 本研究纳入3篇专家共识[22-24]，3篇专家共识所有条目的评价结果均为“是”，研究设计较完整，整体质量较高，纳入使用。

2.3证据的汇总与生成 初步从纳入的9篇文献中共提取了31条证据，通过对证据进行整理、合并、归纳，从冲管技术、封管技术、导管接头维护、感染预防、敷料和换药、质量改进6个维度进行证据总结，最终形成了29条最佳证据，见表3。

表3 CRRT患者CVC维护的最佳证据总结

3 讨论

3.1冲管技术 冲管是CVC护理中至关重要的环节。在为留置CVC的患者进行透析治疗前，当导管内的封管肝素被抽吸出来后，应使用生理盐水对CVC进行冲管，减少血液成分在管腔内停留时间过长而导致的导管功能不良[26]，CRRT结束后使用生理盐水脉冲式冲洗是清除导管内残血的关键举措，有利于预防管腔内血栓形成，且比使用特殊封管液效果更好[27]。第1～4条证据总结了CRRT患者CVC的冲管技术要求，虽然证据等级不一，但均为A级。证据推荐启用CVC应先从各端口抽出封管肝素和血液3～5mL，然后用生理盐水冲洗各管腔，其目的是尽量减小封管液的残留效应和血栓进入导管的风险。此外，国内大部分医院目前是采用人工配置的生理盐水进行冲管，在配液过程中操作步骤繁琐，耗时长，且微生物感染机会大，易增加患者安全隐患。证据建议选择10 mL管径的预充式导管冲洗器，不但节约护理时间，简化护理工作流程，而且可减低针刺伤风险，消除注射器相关回血以及杜绝感染因素[28-30]。多项证据[16-23]建议采用脉冲式冲管，即“推一停一推”的方法，可使冲管溶液在导管和导管附近血管内形成小漩涡，利于冲尽导管内的残留药物，减少药物在局部血管的滞留时间，减轻对血管及周围组织的刺激，从而减少相关并发症的发生风险。

3.2封管技术 第5～10条证据总结了导管封管液的种类、浓度、剂量及封管方法。封管方法是减少导管内血栓形成、提高导管通畅率的重要保障。肝素是用于降低导管失功最常用的封管液，但可能会发生血小板减少症，发生率为3.9%～17.9%[31]；枸橼酸盐封管液浓度难以掌控，在>0.5%或<0.5%时可抑制或刺激生物膜形成[32]；重组组织纤溶酶原激活剂(Recombinant t-PA,rt-PA)相比肝素和枸橼酸盐可降低感染及堵管的发生率，但其价钱昂贵，不适用于常规封管[33]；虽然有研究[34]证实抗生素封管液可降低感染发生率，如高渗枸橼酸钠、高渗盐水、乙醇、庆大霉素+其他药物或者米诺环素+依地酸等，但同时存在抗生素耐药的问题；碳酸氢钠同时具备抗微生物和抗血栓形成，但相关研究[35]并没有得出关于CRBSI影响的结论性结果。因此，目前国内外对于CRRT患者透析导管的最佳封管液选择尚未形成统一标准和共识，且相关证据等级不高，推荐级别为B级。本研究纳入的证据提示，通常情况下可采用10 mg/mL 的普通肝素钠溶液封管，高凝患者可以采用更高浓度的肝素钠溶液直至肝素钠原液，低浓度枸橼酸盐(<5%)封管有助于预防CRBSI和CVC功能障碍，每周预防性使用1次rt-PA可改善导管血流量和降低导管凝血发生率，但不建议常规使用抗微生物制剂封管来预防导管相关菌血症[18,22,24]。由于不同类型的导管长度、管腔内径和容量不同，故证据推荐应严格按照导管标记的管腔容量精准推注封管溶液，以减少封管液过少引起的导管内血栓形成或封管液过多导致的出血问题[36]。此外，证据还推荐采取正压封管方法，从而避免导管内血液回流，防止血栓形成导致堵管[23]。

3.3导管接头维护 目前CVC导管接头种类众多，根据内部机制分为分隔膜接头和机械阀接头；根据功能又可分为负压、恒压和正压接头[37]，由于接头结构复杂、设计多样，如果护理人员知识欠缺，临床实践不规范，很可能造成感染、导管堵塞或血栓形成。研究显示[38]，接头和端口污染可导致50%以上的置管后感染，使用分隔膜接头可避免出血或空气栓塞的发生，还能有效降低导管相关血行感染的风险。第11～14条证据推荐，每次CRRT治疗前后、连接和断开导管时，均需使用氯己定(如果氯己定过敏，可用聚维酮碘溶液或酒精替代)反复规范消毒导管接头和螺纹衔接口处，确保血迹清除干净，保证消毒剂待干时间，同时尽可能缩短导管开口的空置时间(使用无菌纱布覆盖连接处)，及时完成管路的连接，并确保导管螺纹口与透析管路连接紧密以及系统的所有组件兼容，以尽量减少系统中的泄漏和故障[18,22]。此外，证据建议对于CRRT患者使用分隔膜接头[19]，不仅可以消毒更彻底，解决传统接头表面及周边缝隙细菌定植而存在的感染风险问题，其通畅的流径也能够保证CRRT治疗的高速血流量，透明的设计可更直接地判断冲封管是否彻底，减少细菌在接头处的附着扩散及污染概率[39]。

3.4感染预防 导管相关性血流感染(CRBSI)是中心静脉置管最常见的并发症[40]，是ICU内菌血症和败血症发生的主要原因，同时会引发导管拔除、延误原发病的治疗，增加死亡率，延长住院时间，加重经济负担[41]。CRBSI是指携带血管内导管或拔除血管内导管48 h内的患者出现菌血症或真菌血症，合并发热(体温>38 ℃)、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外无其他明确感染源。实验室微生物检查示外周静脉血培养细菌或真菌阳性，或者从导管段和外周血培养出药敏结果相同的同种致病菌[19]。第15～20条证据总结了预防CVC感染的干预措施，包括手卫生、无菌技术、消毒剂的选择等。纳入证据一致推荐：严格遵守无菌技术；在触诊导管插入部位之前和之后以及插入、更换、接近、修复或修整血管内导管之前和之后进行手消毒；采用0.5%的葡萄糖酸氯己定醇制剂(如有禁忌，使用碘伏、碘酊或70%乙醇)进行穿刺处皮肤的消毒和维护；保证消毒后皮肤待干以及避免CVC用于非血液净化用途(如采血、输液等)等多系统干预措施[18,19,22]。除此之外，其他可减少感染的干预措施包括穿刺处涂抹抗微生物药物、抗生素溶液封管及清除鼻腔葡萄球菌等隐匿部位的带菌状态，但证据等级不高为B级推荐。

3.5敷料和换药 第21～26条证据阐述了敷料的选择及更换。高透水性敷料、透明聚氨酯或纱布敷料均适用于血液透析中心静脉导管出口部位[18]，抗感染敷料在透析导管中应用较少，护理人员可根据患者及临床实际情况综合考虑进行选择。本研究纳入的证据表明[18-21]，手卫生和无菌操作技术是CVC换药的前提条件，出现敷料潮湿、松散或明显污染时，应及时更换敷料，同时导管敷料应防止潮湿和污染的环境。必要时，在透析结束时，可在导管出口部位使用聚维酮碘抗菌软膏或杆菌肽/短杆菌肽/多粘菌素B软膏，但需根据导管制造商的建议，并确认所用的软膏不会与透析导管的材料相互作用，故该项证据等级不高为B级推荐。更为重要的是为提高护理工作质量，保障患者安全，临床实践中需注重导管维护中的评估环节。然而，护士的评估能力有待进一步提高。证据建议在每一次导管换药或透析过程中均应检查导管、出口位置、隧道和周围区域以及患者皮肤状态，并制定评估表单和形成规范化的评估流程[18,25]。

3.6质量改进 血管通路功能良好与否直接影响患者的透析质量，CVC是目前CRRT患者首选的血管通路类型，但通路建立只是开始，重点在于留置过程中的维护。制定规范、科学的CVC操作流程，通过不断培训，让护理人员在日常工作中形成正确的护理行为，提高护理依从性，达到导管护理的规范化和同质化，减少导管并发症的发生，才能不断促进CVC维护的质量改进，提高CRRT的治疗效果和护理质量。证据建议采取集束化护理，构建CVC维护的任务清单和标准化的照顾过程，将一系列基于循证证据的干预措施有机的结合在一起，包括手卫生、最大无菌屏障、合理选择置管部位、氯已定皮肤消毒、导管每日评估、有效消毒导管接头、接头更换、敷料更换等，保证可靠而稳定地实施最佳实践，让临床患者享受到最优化的医疗护理服务[20]。此外，加强过程评估和过程管理，对参与CVC的插入和维护的医护人员进行培训教育，并定期评估其知识和指南的遵守情况，使用查检表对CVC日常维护进行严格质控，均是集束化护理的每一项措施得以切实实施的重要保障。

4 小结

本研究总结了目前关于成人CRRT患者CVC维护的最佳证据，从6个维度对证据进行归纳，包括冲管技术、封管技术、接头维护、感染预防、敷料和换药、质量改进，为临床医护人员及医院管理者、决策者提供针对该问题的循证依据。但本研究纳入的部分文献为专家共识，导致部分证据等级不高，临床医护人员在参考本研究时，需充分考虑临床管理者和患者本人的意愿、科室条件和文化，仔细分析证据应用的障碍与促进因素，结合当前医疗水平的实际情况，制订出相应的本土化变革策略，确保最佳证据真正应用于临床，并不断更新证据，为临床服务，最终使患者获益。