双心视域下慢性心力衰竭患者心理韧性的研究进展

彭元元 孙国珍, 顾则娟

( 1.南京医科大学护理学院； 江苏 南京 210023；2 南京医科大学第一附属医院， 江苏 南京 210023)

慢性心力衰竭(Chronic Heart Failure，CHF)简称心衰，是各种心脏疾病的严重和终末阶段[1]，被称为21世纪心血管病领域“最后的战场”[2]。据最新的流行病学调查显示[3]，我国年龄≥35岁的居民中约有1 370万心衰患者，心衰患病率在过去的15年间增加了44%，5年生存率与恶性肿瘤相似，疾病形势愈发严峻。随着心身医学的稳步发展，心衰患者的“双心”问题受到越来越多研究者的关注[4]。大量证据[5-7]表明，心衰患者易受负性情绪困扰，精神心理障碍高发，其中以焦虑或抑郁共病最为常见，因其机制与心衰的发病机制类似，如促发炎症反应、下丘脑-垂体-内分泌轴(HPA轴)过度激活和血小板高反应性等，故心衰与心理问题联系密切，两者常相伴而生，互为因果。如今，关注心衰患者躯体疾病的同时重视其心理健康状况已成为心内科医务人员工作的一项重要内容[5]。心理韧性作为一类常见的积极心理品质，对于心理问题频发的心衰群体有其特殊的研究意义。研究[8]表明，良好的心理韧性有助于患者改善焦虑、抑郁等负面情绪，提高心理健康水平；而针对慢性心衰患者的心理韧性进行干预，不仅能够减轻以往过度聚焦于负性情绪带给患者的失望和无助感，还能进一步提高患者对健康生活方式和循证治疗的依从性，有利于心衰疾病的转归，使患者达到真正的“双心”健康。本文立足于双心的大背景之下，对国内外慢性心衰患者心理韧性的相关研究进行综述，以期为临床开展有效的心理护理、进一步拓展心理韧性相关研究提供参考。

1 心理韧性概念及内涵

心理韧性的英文为Resilience，起源于拉丁语“resilire/回弹”，又可译为心理弹性、复原力或压弹等，是一个多水平、多维度的心理结构体，包含一系列对个体良好适应和积极发展起作用的因素[9]。目前国内外学者对于心理韧性概念的界定尚未达成一致，根据不同的研究目的，大致可归为3大类。(1)结果性定义：重点从发展结果上定义心理韧性，认为心理韧性是个体遭遇逆境后的发展积极的结果。(2)能力性定义：将心理韧性看作是个体的一种能力或品质，是个体所具有的特征。(3)过程性定义：认为心理韧性是一种动态的发展变化过程，如美国心理协会(American psychology association，APA) 将心理韧性定义为：个体面对生活逆境、创伤、悲剧、威胁或其他生活重大压力时的良好适应过程[10]。其中，过程性定义不仅涵盖了其他两类定义的关键内容，即强调个体的良好适应能力和变化过程的结果，还揭示了危险性因素和保护性因素相互作用的动态性，被多数心理学研究所引用[11]。尽管研究者们对心理韧性概念的理解各有偏重，但普遍认为心理韧性必须具备两个核心要素：个体遭遇逆境和个体成功应对(或适应良好)[12]。

2 慢性心衰患者的心理韧性现状

多数对慢性心衰患者的调查研究表明，其心理韧性水平不容乐观。李婷等[13]采用中文版Conner-Davidson心理韧性量表调查351例慢性心衰患者的心理韧性水平，百分制下其总分仅为(57.55±8.53)分，处于较低水平，说明慢性心衰患者的心理韧性普遍较差。田震静等[14]对老年心衰患者的研究表明，其心理韧性水平较常模低，可能是老年患者已处于人生后阶段，对疾病的态度从抗争逐渐变为接受，加之生活中容易出现其他负性事件，如耳闻或亲眼目睹病友死亡等，因此心理韧性较差。姜振英[15]在其研究中发现，慢性心衰住院患者的心理韧性得分略低于我国社区人群，但高于以往国内任何一项心衰人群的横断面研究，可能的原因是调查地区间存在差异。

相较于其他心脏相关疾病，慢性心衰患者的心理韧性水平也往往处于弱势。Lemos[16]对133例缺血性心脏病患者调查时发现，其心理韧性水平较高，其中还包括67例既往有急性心肌梗死病史的患者，原因在于与心衰相比，多数缺血性心脏病可通过药物改善症状，或行冠脉介入和外科搭桥手术等方式进行治疗，可极大程度改善疾病预后。另一项韩国的横断面调查[17]显示，患有结构性先天性心脏病的患者，其心理韧性总体得分同样较高，甚至高于韩国普通人群的心理韧性水平，明显高于心衰患者，这可能与先心患者能够长时间维持亲密的家庭关系及高家庭参与度有关。慢性心衰群体的心理韧性水平与上述心脏疾病差别悬殊，除了考虑社会文化背景的影响外，与其疾病特殊性不无联系。作为多数心血管疾病发展到一定程度的终末期综合征，慢性心衰常以病情严重，病程漫长著称，目前尚无特效药或特殊治疗能使病情得到本质改善，而患者具备良好的治疗依从性以及进行严格的自我管理是使疾病处于稳定期的一大关键[15]。高要求的疾病管理或使多数心衰患者缺乏高效的应对手段，致使疾病周而复始，患者往往需要反复入院，因此对自身疾病预后的心理预期差，导致心理韧性水平堪忧。

值得注意的是，上述研究类型多为横断面研究，而心理韧性实际上是一个动态发展的过程，其变化轨迹常有规律可循[18]。慢性心衰治疗的过程长期而反复，处于不同疾病阶段的患者其心理韧性水平可能不同，如何把握正确的时间节点以对心理韧性进行准确追踪，可在一定程度上弥补横断面研究的不足，揭示其真正的变化规律。

3 慢性心衰患者心理韧性的影响因素

3.1社会人口学及疾病相关因素

3.1.1年龄 年龄越大的心衰患者，其心理韧性水平可能越低。朗倩等[19]对102例心内科住院的老年心衰患者的研究表明，随着年龄的增长，其心理韧性水平显著降低。原因可能为老年心衰患者的心衰症状及体征多不典型，一旦出现症状往往病情已发展到极严重阶段，常伴随严重呼吸困难、喘息不止和濒死感等急性心衰的表现，每次急性发作不仅会给患者带来强烈的精神打击，而且造成患者反复住院，增加经济负担；加之老年患者自理能力的下降，病中往往需要家属照顾，给家属带来照顾负担，面对疾病造成经济与被照顾等多重压力，患者常不能有效、积极应对，致使其心理韧性水平普遍较低。此研究结果与多数癌症患者的调查研究相悖，也曾有多项研究[20]表明，一定程度上年龄可以增强个体的心理韧性水平，原因是年轻人不如中老年人阅历丰富，遇事情绪不稳定等。后期还需进一步加强实证研究以佐证上述观点。

3.1.2性别 男性的心理韧性水平普遍高于女性。Friborg等的研究[21]指出，个体的心理韧性与性别有关，并认为在逆境中，女性虽比男性更易获得社会支持，但在面对压力时更容易敏感，而男性则表现出更高的自尊水平、魄力及个人能力，因此男性的心理韧性更好。炎扬阳[22]通过多因素Logistic回归分析得出女性是影响心衰患者心理韧性的独立危险因素，认为男性作为家庭支柱的社会压力与责任明显高于女性，因此对心理压力的承受力更高。马超群等[23]证实，性别对心衰患者的心理韧性存在显著影响，男性的心理韧性得分更高。另外一篇对老年心衰患者的横断面研究也证实了这一点[19]。

3.1.3心功能分级 纽约心功能分级可能会影响心衰患者的心理韧性水平。一般来说，心功能Ⅰ-Ⅱ级的患者，其心理韧性总分高于心功能Ⅲ～Ⅳ级的患者[22-23]。而Bang等[17]在调查先天性心脏病患者时发现，心功能Ⅱ级的患者其心理韧性水平明显高于Ⅰ级的患者，推测原因为患者在初次就医时，能够对更加严重的疾病诊断迅速做出反应，从而表现出更强的心理韧性。然而Lossnitzer等[24]和Carvalho等[8]认为心功能分级、左室射血分数等心衰疾病特异性指标均不会对心理韧性产生影响，社会心理变量才是其主要的影响因素。

3.1.4文化程度及工作状态 除去上述3个变量，目前已有大量实证研究证实，文化程度和工作状态也是影响包括慢性心衰在内绝大多数慢性病患者心理韧性水平的重要因素[20,22-23]。文化程度较高的心衰患者更愿意践行严格的自我管理，在获得显著的治疗效果后对预后的信心大增，进而积极情绪增加[22-23]；而在职状态可给予患者稳定的经济与社会支持，从而有益于其心理韧性水平的提高[23]。

3.2积极性格特质 国内两项针对老年心衰患者的研究均显示，自我效能感是心理韧性的直接保护因素，能减轻患者面对疾病时的应激反应[15,19]。治疗希望能够正向影响心衰患者的心理韧性水平，对韧性的产生有显著预测作用[14,23]。值得注意的是，此类积极性格特质都需要一定的时间间隔才能发挥其保护作用[25]。

3.3社会支持 社会支持是心理韧性三大主要结构因素之一。研究[19]显示，领悟社会支持与心衰患者的心理韧性密切相关，因社会支持水平高的个体善于汇聚各类可利用资源应对难关。其中，家庭支持作为社会支持链中的特殊一环，与心理韧性的关系最为紧密，一项历时12个月的纵向研究同样证实了这一点[26]，这提示构建以家庭为基础，同伴、朋友及社区共同参与的干预策略能够促进心衰患者的心理韧性结局。此外，国内学者王秋萍等[25]认为社会支持利用度和利用效果等会随着时间的推移逐渐减弱，表明社会支持或成为心衰患者心理韧性水平降低的一项重要影响因素。

3.4运动状况 经常运动的心衰患者心理韧性水平更高。Tu等[27]在一篇荟萃分析中发现运动训练可通过影响心衰个体的神经体液调节及降低血浆内炎症因子水平等改善焦虑、抑郁情绪，进而增加患者自信和自尊，提高其遵医嘱可能性，最终改善生活质量，增强心理韧性水平。国内炎扬阳[22]以及马超群[23]的研究均得出了与之一致的结论。此外，张文哲[28]在对国内650名社区老年人的调查研究中发现，运动锻炼可通过提升心理韧性水平，增加个体积极情绪达到间接缓解抑郁的效果，心理韧性在运动量及抑郁水平间发挥重要的中介作用。

4 心理韧性对慢性心衰患者身心健康的影响

4.1生物学影响 心理韧性对于慢性心衰疾病本身或具有重要的生理意义。因应激-脑-情绪-心脏互动模式的存在，各类精神心理问题常与心力衰竭相伴而生，互为因果，其中以焦虑抑郁共病最为常见[5,7]。大量基础研究[5]证实，心理应激及其导致的各类心理疾患可通过激活交感神经系统、促发炎症反应和血小板高反应性等病理生理途径直接或间接诱发心肌细胞损伤，加速心肌重构，最终导致心衰恶化和不良的临床结局。Dantzer等[29]认为，心理韧性作用过程中的部分心理特质能够减轻压力对于机体免疫的不良影响，特别是缓和内部炎症反应；而一定程度上降低血浆内促炎性细胞因子(TNF、IL-6、IL-β)的沉积可以减少心脏损伤，有益于心衰康复。除了对心脏的直接效应外，杨婧等[9]发现个体高水平的心理韧性具有抑制功能，能够避免大脑跨网络连接长期过度激活导致的功能紊乱，在预防精神心理疾病发生的基础上可间接阻隔神经内分泌系统功能性改变导致的心肌重构。此外，瑞典的一项大型前瞻性队列研究[30]在对178万例18周岁的青年男性连续追踪46年后发现，青少年后期低水平的心理韧性可能会增加早期心力衰竭的发生风险，再次佐证心理韧性对于心衰发病具有重要的生理学意义。

4.2心理社会影响 研究[23]证明，心理韧性作为一类保护性心理资源，是心衰患者正性情绪的显著预测因子，同时对负性情绪具有反向预测作用。在调节不良情绪方面，Liu等[31]学者发现，心理韧性在抑郁症状与心衰患者的心理健康水平间存在部分中介效应，提示心衰合并抑郁患者的治疗方案中应考虑纳入针对心理韧性的策略；而Chang等[32]在探究自我护理信心对心衰患者抑郁症状和自我护理维持的影响时意外发现心理韧性的调节效应，即当韧性处于中高水平时，自我护理信心才可发挥其中介作用，且心理韧性还可作为保护因素直接阻止抑郁对于自我护理维持的负性影响。国内一项研究[15]证实，心衰患者心理韧性水平与其心理痛苦程度呈显著负相关，因高韧性个体面对疾病如心衰等大型应激事件时能适应良好，在减少负性情绪体验的同时能主动避免不良医学行为(服药依从性差、高钠饮食等)。此外，李婷等[33]学者还发现心理韧性能够显著影响心衰患者的自我护理行为，因而从韧性角度着手干预或可进一步约束患者行为，提高治疗依从性，改变心衰自我管理普遍不佳的现状。

心理韧性对于心衰患者生活质量的影响已毋庸置疑。Roy等[34]在美国及新西兰两地选取367名心衰患者进行横断面调查并证实：心理韧性水平与患者的生活质量独立相关；国内相似研究[13]也得出了与之一致的结论。而梅娇娇[35]发现，心理韧性仅直接正向影响生活质量的心理维度，对于心衰躯体症状的影响并不显著，这与在其他慢性疾病中的发现不同，可能的原因为心衰疾病反复而漫长，患者早已将躯体症状视为日常生活的一部分，未认为自己遭遇逆境。睡眠质量作为生活质量的重要构成部分，对心衰的长期控制有一定影响[14]。田震静等[14]对老年心衰患者的研究中发现，其睡眠质量总分与心理韧性呈正相关，可解释为：当个体具备较高的心理韧性水平、乐观品质及灵活的认知时，自身更愿意采取积极应对方式处理疾病的发生及其带来的负性影响，进而促进个体在高压状态下仍能维持较好的睡眠和功能状态，积极参于疾病治疗。此外，心理韧性在治疗希望对睡眠质量的影响中还发挥部分中介作用，这将有助于指导临床工作者及心衰患者探寻提升睡眠质量的措施。

5 干预措施

目前，国内外针对心衰患者心理韧性的干预研究并不多见，为数不多的几篇主要从患者的心理方面入手。徐兰等[36]对43例心衰患者进行了为期6周的团体积极心理治疗联合认知干预，内容包括睡前记录3件美好的事、感恩拜访和鼓励患者自我学习等，以小组模式开展，每周2次，每次60min。干预后3周、6个月和12个月随访时均发现试验组心理韧性水平较同一时段对照组高，且随时间变化呈持续上升状态，表明此类疗法是提升心衰患者心理韧性的有效途径并具有一定的远期效果。Songprakun等[37]将认知行为阅读疗法(Cognitive Behavioural Bibliotherapy)应用于27例诊断为中度抑郁的患者中，于8周和12周时分别测量其心理韧性水平，发现分数均高于对照组且在组内呈上升趋势；Liu等[31]认为，此方法同样适用于心衰患者，因多数患者可能合并焦虑抑郁症状，且该治疗方法从大量韧性相关结构(如社交能力、解决问题的能力和发展能力等)着手，针对性较强。

然而心理干预专业性强，对于人员配备、医疗条件及患者配合程度等要求较高，常不能大规模地推广实施[28]。目前已有多项研究证实，运动疗法能直接对心理韧性产生显著影响[38]，也能通过应对方式、自我效能等中介变量发挥作用[28]。长期持续的有氧运动能够有效降低心衰患者的感知压力和症状负担，改善其焦虑抑郁情绪，进而提高心理韧性水平。此外，澳大利亚的一项干预研究[39]发现以社区为基础的冥想太极项目可以有效提高心衰患者的心理韧性，研究者认为其作用机制为：(1)练习者在练习时处于一种支持性和非评判性的环境中，有利于其自尊及自我效能水平的提高，因此对心理韧性有所增益。(2)该练习能够刺激人体神经系统，如通过减少大脑杏仁核部位的灰质密度等减轻压力及负性情绪，进而提高心理韧性水平。La Forge[40]把此类身心冥想运动称为正念运动(Mindful Exercise)，包括太极拳、气功和瑜伽等，均强调在身体锻炼时集中内在的意念和冥想，注重身心整合，患者在运动的同时能够调养精神，可从心理和生理两方面出发共同调节心理韧性，更加符合心衰患者的身心特点。

6 小结与展望

慢性心衰患者心理韧性水平普遍较低，受到人口学、疾病因素及人格特质等多种因素影响；而提高心理韧性水平，不但有利于心衰患者心理健康状况的稳定，还能通过生物学途径直接或间接影响心脏机能，有益于心衰的临床转归，促进双心健康。目前国内外相关研究还远不够丰富和深入，尤其是干预研究十分匮乏，因此在慢性心衰群体中拓展心理韧性研究意义重大。本文结合国内外相关文献，认为心衰患者未来心理韧性的相关研究可进一步挖掘心理韧性相关保护及危险因素并厘清其作用过程，拓展心衰患者心理韧性的纵向研究和质性研究，并结合生态学原则，借助影像学和生物分子学等学科，明晰心理韧性作用于慢性心衰的生理学机制，同时在此基础上细化干预研究，发展心衰特异性的心理韧性干预项目。