青年女性甲状腺癌患者颈部切口瘢痕关注度的质性研究

刘丽 柏晓玲 唐四元

(1.中南大学湘雅护理学院，湖南 长沙 410013;2.贵州省人民医院，贵州 贵阳 550002)

近年来，甲状腺癌(Thyroid cancer，TC)的发病率呈逐年上升趋势。据全国肿瘤登记中心的数据显示，我国城市地区女性TC发病率位居女性所有恶性肿瘤的第4位[1]；在上海市部分地区，TC甚至已上升至女性恶性肿瘤发病的第1位[2]。研究[3]证实，TC患者中以20～24岁年龄组的青年女性发病率升高最快，约占总患病人群25.77%。传统的甲状腺开放切除手术不可避免地会在颈前区遗留“自杀性”切口瘢痕，而由于亚洲人群的体质影响，黄种人甲状腺术后更易形成较为明显的瘢痕[4]。TC治疗的远期目标不仅仅在于降低肿瘤远期复发，改善患者预后，也还需要重视患者的生活质量。甲状腺术后瘢痕相关问题引起的负面影响通常被临床严重低估，在亚洲和非洲加勒比海地区的患者中更为明显，并对患者的生活质量产生重大影响[5]。中国公民美容观念调查结果[6]提示：19～39岁年龄段的青年是赞同美容的主要群体，且随着年龄的增长，人们的赞同呈下降趋势。青年女性通常需要经历学习深造，就业工作及婚姻等不同生活阶段，因此，为深入挖掘青年女性TC患者术前及术后对颈部切口瘢痕美容的关注度及其真实内心体验，本研究对15例TC术后患者进行半结构式访谈，同得结果报告如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 采用目的抽样方法，抽取2019年12月—2020年1月贵州省人民医院因TC术后随访复查的青年女性患者为研究对象，样本量以资料达到饱和为原则[7]，最终选取15例患者作为访谈对象。瘢痕评分采用温哥华瘢痕量表[8]。纳入标准：(1)确诊为TC并已行开放手术治疗。(2)女性年龄<45岁。(3)意识清楚，精神状态良好。(4)语言交流及理解无障碍。(5)自愿参与本项调查研究，并签署知情同意书。排除标准：(1)依从性较差的患者。(2)术后出现声音嘶哑等并发症导致发音较为困难。(3)难以配合完成调查者。(4)患者资料收集不完整者。15例研究对象分别编号为P1～P15，一般资料，见表1。

表1 15例研究对象的一般资料

1.2研究方法 采用质性研究中的现象学研究方法，对15例患者进行面对面、半结构式访谈。由研究者对患者讲解本次研究的目的与意义，以访谈提纲为工具。访谈提纲为：(1)术前您是否了解手术相关的知识和切口瘢痕问题？(2)术前您对切口瘢痕美观有一定的预期吗？(3)从目前来看，您对术后颈部瘢痕美观度是否满意？您现在感觉颈部瘢痕区域有什么不适？(4)您觉得这个切口瘢痕对您产生了什么影响？往后有什么问题是值得您担忧的？(5)为了减少切口瘢痕带来的影响，您觉得需要进行哪些瘢痕干预措施吗？(6)对于瘢痕带来的不适问题，您需要我们为您提供什么帮助吗？在充分尊重患者个人意愿的情况下，整个访谈过程通过试探或者引导等方式鼓励患者讲述其内心感受，表达其真实体验，确保其在充分理解的基础上独立回答问题。访谈过程使用文字书写及录音笔记录，收集资料与分析资料同步进行，访谈时间控制在30～60 min(患者复查时等待血化验报告期间)。

1.3资料分析 访谈结束后总结分析文字及音频资料，将资料中的共性部分以研究者的语言组织并归纳为主题和次级主题。采用Colaizzi七步法[9-10]，仔细审核资料，对反复出现的观点和重要的陈述进行编码和分类；升华形成主题概念。分析过程有疑问之处请被访者再次核对和确认，以确保所分析资料的准确性。

2 结果

2.1术前内心矛盾、心理复杂

2.1.1术前手术方式选择困难 TC患者一经确诊，通常需要进行根治性手术才能治愈。但很多患者表示当医生建议自己采用腔镜手术治疗时，会陷入选择两难的困境，对“做无瘢痕腔镜手术还是传统开放手术？”难以抉择，往往需要考虑再三。部分患者会通过互联网或者其他渠道帮助选择手术方式。如P5：“我的一个医生朋友担心腔镜手术切不干净，以后说不定容易复发，所以我也不敢轻易尝试。”P7：“我看网上说现在腔镜技术还是处于试验性阶段，技术还不是很成熟，还不知道会不会影响肿瘤切除的彻底性，所以我想直接开刀省心点。”P10：“我病房的其他几个阿姨都是直接开刀的，我也没有仔细考虑，腔镜手术还有可能会中转开刀。”

2.1.2内心变化复杂 访谈对象中10例患者表示在决定行开放手术后对颈部瘢痕的预期有充分的思想准备。其中8例患者认为瘢痕应该不会有明显的影响，表现出充分的自信心。如P5：“因为我自己皮肤好，医生说切口不会很长，也就5～6 cm，我觉得可以接受。”；P10：“我看我隔壁病床那个阿姨的切口看起来也蛮好的嘛，她那样子的切口我可以接受”；P15：“我之前做过剖宫产，瘢痕都不怎么看得出来，这次应该也不会有明显的瘢痕吧。”而2例患者表现为放任的态度，无论瘢痕愈合情况如何，患者都表示能够接受。如P6：“我反正结婚了，又不找男朋友，有没有瘢痕都无所谓，只要把病治好了就行。”其余5例患者对于颈部瘢痕的情况完全没有预期，如P2：“我都没有想过什么瘢痕的问题，我想的是这个病能不能早点治好，我整天都要被这个癌症吓死了。”

2.2术后初体验：失落与痛苦

2.2.1心理上的失落感 颈前区皮肤切口承受一定的张力，加之术后短期内存在术区局部创面水肿，因此，切口可能会出现肿胀、变形或者发硬等表现。尽管部分患者术前已有足够的思想准备，但全组5例患者在术后第一次切口换药时觉得切口外观(家属用手机照相)与术前预期存在一定差距，心理上仍表现出失落和顾虑。如P2：“我感觉比我想象中要长点，而且切口中间还是凹进去的。”P4：“我这个切口看上去有点歪了一样，不对称。”P11：“引流管出来的地方好像要鼓出一块来，我担心切口里面是不是没有长好？”

2.2.2生理上的痛苦感 切口在短期内存在瘢痕重塑的过程，加之切口周围肿胀，这个过程中很多患者存在不适感。本组10例患者诉切口周围疼痛或瘢痕不适症状。如P4：“切口旁边还是有点疼痛，我每天用热毛巾敷一敷，比之前稍微好点。”P6：“这个切口还是有点痒嗖嗖的，偶尔还有点刺痛，我妈说这是在长伤口，所以我也不敢弄它。”P10：“我发现到现在喉咙时不时还是有点痛，咽口水的时候从镜子里看感觉这个疤痕跟着喉咙一起上下动。”

2.3瘢痕带来的病耻感

2.3.1自我形象紊乱 颈前区瘢痕会给患者遗留难以磨灭的体表印记，导致患者在颈部外观上出现自我形象紊乱，给患者带来了很多的苦恼，甚至出现中度水平以上的病耻感[11]。如P7：“我男朋友说这个瘢痕有点丑，都不想看到我脖子。”P14：“前两天相亲的时候对方还问我这个瘢痕是怎么回事，我都懒得跟他解释，而且人家好像对我这个有点嫌弃的样子。”

2.3.2负性情绪 本组多数患者在疾病治愈后开始关注疾病和瘢痕给自身生活带来的苦恼和不便，5例患者出现了不同程度的消极，抑郁等负性情绪，甚至认为疾病可能会影响自身工作和事业的前途，导致严重的自信心挫败感。如P2：“回去上班后复杂一点的事情我都做不好了，我怕这样下去自己以后会不会什么都做不了。”P5：“我觉得手术后我说话的声音还是有点低，说话多了容易声带疲劳，上课教书可能还要等一段时间，反正现在毕业班是带不下去了。”P10：“我们科护士长已经不让我再继续倒晚夜班了，我先适应看看再说，不行的话我再向护理部申请把我调到其他轻松一点的科室去。”P13：“我那些同学知道我得这个病，竟然还问我(甲状腺癌)会不会传染，简直是不可理喻！”

2.4渴望术后瘢痕的弥补和改善

2.4.1切口瘢痕的自我隐藏 在穿低领衣服时颈前区瘢痕可能会暴露在外面而被人所见。在瘢痕的应对方式上，本组7例患者不愿意让别人察觉到瘢痕的存在而主动采取瘢痕隐藏措施。如P3：“我现在佩戴的这个项链正好可以遮住这条伤疤，下次再挑一个那种比较宽一点的项链。”P7：“冬天尽量穿高领衣服吧，夏天我也不知道怎么办，实在不行就戴个项链。”P13：“如果这个瘢痕以后还是这么明显的话，我就去做个瘢痕的纹身，把它遮住。”

2.4.2积极的瘢痕康复治疗 瘢痕除了皮肤外观上的改变以外，还会存在瘢痕瘙痒及疼痛等感觉异常表现。本组8例患者在医生的建议下接受了瘢痕康复治疗，其中6例使用了硅凝胶敷料等祛疤材料，2例采用了激光治疗。但患者也会对疤痕康复治疗表示忧虑，对治疗效果期望不高。如P5：“美容科的医生说(祛疤药物)越早用效果越好，但我现在每天工作都很忙，有的时候都忘记了，都没有空去管这个瘢痕。”P14：“这个瘢痕现在倒也没有什么异样的感觉，贴这个祛疤贴反而有很多人问东问西的，所以有的时候就没有坚持去贴。”

2.5术后懊悔感与现实感并存 根据患者个人体质的情况，瘢痕产生后会发生不同的结局。一般情况下瘢痕生长1年左右达到瘢痕成熟期[4]，逐步变淡，甚至难以察觉；但有些患者则逐渐增厚增宽，形成瘢痕疙瘩。访谈过程中，5例患者表达了她们的懊悔心情。如P3：“我之前很早就知道我甲状腺有个结节，就是没有怎么重视，一拖就把病拖严重了。要是我这个手术早个半年做，这个切口应该也不会这么长。”P5：“我原本想这个瘢痕应该不会很明显吧，要是当时早点用些祛疤药会不会好一点？”P11：“当时要是选择做腔镜手术的话，可能就没有这么难看的瘢痕了，多花10万块钱我也愿意。”但大多数患者还是表现出了积极乐观的心态，在得知疾病治愈后也能够欣然接受这个现实。如P4：“这个瘢痕以后应该不怎么看的出来吧。反正现在肿瘤切除了，病治好了就行，其他都不重要。”

3 讨论

3.1术前重视护患沟通和美容需求评估 本研究结果显示，不同TC患者术前及术后在颈部瘢痕美容的关注度和接受度上存在较大差异，反映了社会各层面的青年女性对于美的不同需求。即使部分患者在思想上对瘢痕的美观已有一定的心理准备，但术后实际情况与心理预期仍然存在一定的差距。很多患者术前考虑更多的是手术风险，手术彻底性以及手术费用等情况，而对瘢痕的远期影响没有充分而直观的认知。因此，术前护理措施上应该充分利用信息需求评估工具获取患者的多种信息需求[12]。TC围术期患者信息需求水平较高，应根据患者不同文化程度、疾病不确定感水平以及性别等给予针对性的信息支持[13]。尤其针对青年女性以及既往曾有过手术史且切口瘢痕明显的患者，应该重视患者是否存在美容需求，给予患者强调瘢痕美观度的问题，指导患者合理选择手术方式，避免术后患者出现遗憾和懊悔。术前应该通过对患者情况(如年龄、文化程度、职业、婚姻状况等)进行全面评估，为患者提供更具个性化的护理干预方案[14]，包括给患者观看印有不同类型切口瘢痕的宣传展板或宣传册等以更为直观进行宣教和指导，提高患者对瘢痕的认知程度。

3.2术后提供全面的出院指导 TC患者出院后短期内需要快速适应手术后的各种不适，这些不适容易促使患者产生很多负性情绪，甚至会影响患者生存质量[15]。因为手术后呈现的外观是切口瘢痕，很多患者通常仅仅通过切口愈合的好坏来简单判断手术是否成功。术后一旦出现切口渗液、疼痛、瘙痒或者切口周围肿胀等情况，患者的心理反应可能会很强烈。因此，在出院前应该与患者进行有效的健康宣教和全面的出院指导，以便于患者能够正确地对待切口出现的情况。

3.3提倡早期的瘢痕康复治疗 很多患者认为甲状腺手术完成后疾病就已经“治愈”了，但是，门诊定期随访复查以及瘢痕康复治疗也应在术后早期提上日程。由于目前尚无技术和手段在术后早期能够准确预判患者切口瘢痕的情况[16]，因此，为避免日后形成严重影响颈部美观的瘢痕疙瘩，建议所有患者在术后早期到医学美容科(或整形外科)评估瘢痕康复治疗的必要性。

3.4给予长期的心理辅导和精神支持 TC手术作为一种外界的刺激，加之手术相关并发症及颈部瘢痕等引起的不适感，常使患者产生强烈的心理应激反应，导致患者无法在短时间内摆脱这种阴霾。研究[17]表明：甲状腺切除术后患者重度抑郁症的发生率明显增加，并可持续1～2年。这些问题也是需要亟待医护人员，患者家属以及社会共同重视的。

出院前应与患者及家属说明TC预后情况，采用激励式护理方法缓解其负性情绪[18]，树立其积极乐观向上的心态，以便于患者能够从容地面对这个疾病，并积极配合医生进行复查。术后门诊定期复查随访时应给予患者更多的心理辅导和精神支持。患者本人也要调整心态，积极面对，不应有自卑和逃避心理，在药物调整好后一般能够胜任正常工作，患者自身也要积极参与到生活和社会的各个角色中去。患者家属应充分认识这个疾病，不能轻视但更不能夸大这个疾病的危害，并在精神上给与患者更多的关爱，不让患者自身感觉孤单无助，建议患者家属也共同参与到患者服药的监督和疾病的定期管理中来。而在社会层面，更不要对患者抱有歧视和偏见，应该给予患者更多的精神上的包容和支持，以免患者在回归社会后背负无形的压力。

综上所述，针对青年女性患者医护人员可在术前常规进行“美容需求”筛查，以便于更好地为患者提供个体化的护理和治疗方案。青年女性患者术后可能由于瘢痕的影响出现心理应激状态，容易产生压力、焦虑及抑郁等负性情绪。医护人员应在患者家属和社会的支持下针对颈部瘢痕产生的美观改变及不适感做好全面细致的宣教和指导，引导患者采取积极乐观的应对方式。