基层医院“互联网+护理服务”模式的构建与实践

任海燕 谌永毅 侯小花 牛淑芹 牛雷

(1.河南省济源市第二人民医院护理部，河南 济源 459000；2.湖南省肿瘤医院，湖南 长沙 410006)

据统计[1]，截至2018年底，我国60周岁及以上人口为2.49亿人，占总人口的17.9%，预计到2050年，老龄化水平将保持在3.8～4.8亿，从目前平均每6个人中1个老年人快速转变为每3个人中就有1个老年人，老龄化形式严峻。失能、高龄及空巢老人的增多，使得很多带病生存的老年人对上门护理服务需求激增[2]，但目前我国社区卫生服务机构的基层护理服务模式与群众日益增多的护理需求之间仍存在较大差距。我市总人口73万，社区卫生服务站仅63所，且大部分只有乡村医生，护理人员极少，不能够为有居家护理需求的患者提供专业、满意的护理服务。伴随着互联网技术的发展和政府对其发展的高度关注，国务院相继下发了《“健康中国2030”规划纲要》《关于促进健康服务业发展的若干意见》和《关于加快发展养老服务业的若干意见》等文件，明确提出了积极发展护理服务业，加快推动健康老龄化[3]。2017年和2018年政府有关部门又连续下发了《进一步改善医疗服务行动计划(2018-2020年)》《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》《关于促进护理服务业改革与发展的指导意见》等3个文件，明确了有条件的基层医疗卫生机构，可以探索为患者提供上门护理、居家护理指导等服务[4]。要充分利用信息技术，创新护理服务模式，为患者提供全流程、无缝隙、专业便利的智慧护理服务[5]。虽然“互联网+护理服务”“网约护士”应运而生，但仍不够完善，出现了制度障碍、安全隐患等问题[6-7]。为此，我院在服务模式、服务价格、安全保障等方面进行探索和实践，以期解决有居家护理要求患者的问题，为“互联网+护理服务”的发展提供参考。

1 资料与方法

1.1项目构建

1.1.1服务模式 确定医院为信息平台管理主体，以医院微信公众号为依托，采取“线上申请、线下服务”的“O2O”电子商务模式[8]。患者通过微信平台购买护理服务项目，平台管理人员审核后，联系专科护士长(乡镇卫生院护士长)选派护士，平台推送派单信息后，进行护士上门服务，“护士到家”服务模式图，见图1。

图1 “护士到家”服务模式图

1.1.2组建团队 搭建以护理副院长为首，护理部、软件公司、财务科为主体的构架。护理部负责建立工作模式、确定服务项目、制定工作制度、组建服务团队、修订操作流程、准备服务工具等。软件公司负责信息平台建设、平台日常维护、数据安全保障。财务科负责制定服务价格、理顺有关手续、核算平台收入。“护士到家”团队构件图，见图2。

图2 “护士到家”团队构件图

1.1.3建立服务平台 在我院微信公众号中“交流互动”菜单下增设“护士到家”菜单，植入服务信息平台，平台由“护士端、患者端、平台管理端”三个部分组成，功能模块设定，见图3。“护士端”的功能：护士上传执业证书和资格证书，待审核通过，培训考核合格后方可上门服务。护士通过账户可以查询服务项目的信息、服务所需耗材的信息、服务对象的相关病情资料、患者评价、管理制度、上门服务知情同意书、相关工作制度、应急预案等内容。“患者端”的功能：患者上传个人信息及住院资料进行注册，待审核通过后，建立患者账户。患者通过帐户查询服务项目的相关信息、购买的护理服务和耗材、查询服务护士的相关资质和联系方式以及对服务进行评价等。“平台管理端”的功能：进行护士资格审核、患者身份认证、订单管理、医疗用品维护、医疗服务维护、患者评价查询管理、退费管理、财务对账、护士工作量报表、材料使用报表、权限管理、其他报表等。同时申请了“护士到家服务”服务号，管理人员通过该平台接受患者订单信息，进行审核、派单，从而实现审核人员随时进行订单的审核、分派，使患者的请求能及时得到回应。

图3 “护士到家”功能模块

1.1.4确定护士资质 2018年9月上线时，要求上门服务护士资质为具备3年以上临床工作经验的执业护士，服务要求是专科专护，上门服务前须经院内培训合格。2019年2月，国家卫健委办公厅下发《“互联网+护理服务”试点工作方案》的通知[9]，按照文件要求，我院将上门服务护士资质限定为具有5年以上临床护理工作经验和护师以上技术职称的注册护士。

1.1.5服务对象筛选 (1)长期留置胃管、尿管、造瘘管、PICC及造口的患者。(2)长期卧床且免疫力低下伴有压疮、便秘、糖尿病等需要专科护理的患者。(3)黄疸高于正常值需定时检测的新生儿以及需要母婴护理的产妇和新生儿。

1.1.6服务项目确定 护理项目应具备需求量大、医疗风险小且易于操作的特点。组织全体护士长进行两轮的讨论、筛选，最终形成“护士到家”服务清单[10]。该服务清单包括基础护理、母婴护理、专科护理、检验服务四大类别，由22个护理服务项目(第一批开展20个护理服务项目，第二批、第三批分别增加一个服务项目)，共23个检验项目组成。“护士到家”服务清单，见表1。

表1 “护士到家”服务清单

1.1.7制定安全措施 为保障“护士到家”服务安全有效运行，我院制定一系列规范化流程。(1)“护士到家”的服务时间为每天7∶00-20∶00，其余时间患者确需护士上门服务的，由平台审核人员与患者沟通，确保安全后安排服务。(2)患者必须采取实名制注册。注册时实时上传个人照片、身份证正面、反面、手持身份证在胸前、诊断证明或出院证等照片，相关病情资料必须显示医疗机构的印章，保证注册用户的真实性。(3)审核人员电话评估患者病情、订单风险，确认服务可行后与专科护士长联系并派单，确保专科专护。(4)护士到达患者家门口，点击“护士到家”平台上的“我已到达”按钮，GPS定位护士位置，如果护士发生任何意外，平台能够确认护士所在位置，尽快处置。(5)护士在进行护理操作前须再次评估患者，了解操作风险，须让患者书面签订《上门护理服务知情同意书》，从而规避护理纠纷。风险太大的操作，护士可以拒绝服务，并建议患者到医院进行治疗。除新生儿经皮胆红素测定、静脉采血以外，其他护理服务项目首次上门均安排两名护士前往。(6)为上门服务护士购买人身意外及医疗意外保险，提供风险保障。

1.2项目实施

1.2.1岗前培训 为做好上门服务，在运行前我院对具备上门服务资质的护士进行了培训。培训内容包括：护士上门前的准备相关要求与工作制度，如《护士上门服务十大步骤》《 订单的审核规定》《服务项目说明书》《沟通技巧》《患者应急处理》和《护理技术操作流程》等，考核合格方可上门服务。强调专科专护，以保证上门服务的质量。

1.2.2建立协作机制 护士长分片包干到乡镇卫生院进行宣讲，使得这项新的服务举措让更多医务人员知晓。与乡镇卫生院签订合作服务协议，我院无偿提供信息平台，乡镇卫生院护士上门护理患者，共同为偏远乡村患者服务。使这项服务延伸到乡村，使更多的患者受益。

1.2.3服务质量持续改进 优化患者购买服务流程，根据需要调整护理服务项目，定期召开“护士到家”质量讨论会，针对问题提出整改措施。

2 实施效果评价

2.1服务数据 我院对2018年9月-2019年9月的服务数据进行统计，共接单1 197单，其中本院1 141单，占比95.3%，外院56单，占比4.7%。这些服务项目需求量大，医疗风险低且容易操作，完全符合“互联网+护理服务”试点工作方案的要求，2018年9月-2019年9月服务项目分类统计，见表2。

表2 2018年9月-2019年9月服务项目分类统计

2.2患者满意度 平台设定了服务评价功能，评价采用星级评定表，从服务态度、技术水平、规范程度3个维度对上门服务护士进行评价。2018年9月-2019年9月，评价共计1 197条，护理部对1 197条进行电话随访，抽查率为35%，满意度100%。

2.3护士满意度 护理部对185名注册护士发放“护士到家”满意度调查问卷，从安全保障、服务费和交通费收入、交通工具、服务项目、服务对象、服务时间、平台管理、患者注册及申请流程、护士注册及上门服务9个条目进行调查。满意度为94.7%，护士到家满意度调查问卷，见表3。

表3 护士到家满意度调查问卷

2.4医疗成本 从表2统计的服务项目人次中选取5项服务项目与“护士到家”实施前在医疗成本方面进行对比，见表4和表5。

表4 “护士到家”开展前服务所需费用 元

表5 “护士到家”开展后服务所需费用 元

3 讨论

3.1互联网+护理服务——“护士到家”护理模式顺应卫生事业的发展 “护理网+护理服务”促进医疗服务理念和护理管理模式创新，是当今医疗卫生行业乃至社会各界耳熟能详的高频词。“护士到家”的护理模式是医疗护理服务模式新尝试。无论从服务的提供主体、服务对象、服务项目、服务行为、服务管理、风险防控和支撑机制等，都与国家卫健委下发的《“互联网+护理服务”试点工作方案》要求高度契合。精准对接了群众多样化健康需求，释放医疗资源，提高病床周转率。对我市社区护理能力不足是一个有效补充，促进了优质护理资源下沉到了基层，为有居家护理要求的患者提供专业、规范的、便捷的护理服务。我院与乡镇卫生院合作，无偿为乡镇卫生院护士提供信息平台，为偏远地区有居家护理要求的患者带来便利。

3.2“护士到家”有效提高了患者对医疗服务的满意度 医院切实从患者利益出发，医疗成本与“护士到家”实施前相比较，明显减轻了患者及家属的经济负担。护士上门减轻了患者的舟车劳顿和家属的身心压力，解放了子女的时间。我院根据患者线上订购需求，按照专科类别，进行派单，专科专护可以提高护理服务的质量，服务护士与患者/家属建立一对一的微信/电话沟通模式，可以及时对患者进行健康指导，及时提醒治疗，提高患者治疗护理的依从性，提高老年患者的生活质量，明显提高患者服务满意度。2018年9月-2019年9月期间，评价共计1 197条，护理部对1197单进行电话随访，抽查率为35%，满意度100%。

3.2“护士到家”可提高护士职业价值和职业成就感 目前国内护士普遍收入较低，职业优越感不足，供求不匹配。从服务量前6位的项目可以看出，除居家养老外，母婴市场、病后康复等多类人群均有护士上门护理需求，护士除了在医院可以完成如慢病管理、健康管理等工作，护士还可以上门完成这些工作。研究[11]显示某平台对提供上门服务的护士进行调查，结果显示：护士在提高独立护理操作水平,增强服务意识，为患者提供更加专业、规范化服务等方面给予积极、正向反馈。“护士到家”模式可以充分利用护士的专业护理资源和技能,增加护士的收入,帮助护士实现自我价值的提升[12],对于发展护理新业态起到很大作用。随着“互联网+护理服务”的推广，“护士到家”后期订单会增多，促进护士多点执业，为护士拓展知识和技能性服务变现通道，让护士更有职业尊严。

3.4医疗保险是“护士到家”实践的有利保障 我院提供的“护士到家”服务均为自费，容易操作且医疗风险低的服务项目需求量大。相对于政府制定的医疗服务价格，“护士到家”服务价格偏高，难免会增加患者负担，建议将来在政策层面给予一定的支持，将“护士到家”服务费用纳入医保报销范围，给予困难患者一定的经济补助或在其个人税收方面给予适当减免，减轻患者的就医负担，促进“护士到家”实施工作。

3.5在确保护理安全和医疗安全的基础上实施“护士到家” “护士到家”执行的是电话口头医嘱，没有为护士配备一键报警装置。为了防控风险，“互联网+护理服务”试点工作方案要求配置护理工作记录仪，使服务行为全程留痕可追溯，切实保障护理执业安全。我院在探索实践中发现，患者拒绝使用电子设备将服务过程全程记录，患者认为该行为侵犯个人隐私。同时，由于设备较重，携带不方便，护士在携带护理工作记录仪服务时影响操作，护士接受意愿差。医院若能够配备统一的电动汽车，做上“护士到家”标识，既方便了护士，又扩大了宣传。我院现行的做法是将服务过程中的关键步骤用手机拍照并实时上传至平台永久保存，实现了部分服务资料可追溯、可查询。

为确保护理服务操作安全，我院配备了“护士到家”服务箱，规范箱内基本物品、抢救药品、抢救器材。同时我们制定了应急预案，以预防服务过程中患者发生意外。预案包括审核人员要认真查看患者上传的病情资料并评估患者病情，以及护士操作前再次评估。如若发生意外，要立即拨打我院24 h急救电话，告知值班医生患者情况，医生口述医嘱，护士复述，双方确认无误后执行口头医嘱，为救护车到患者家中赢得时间。执行电话口头医嘱存在一定的缺陷，需要卫生行政部门给予明确的规定。

综上所述，“护士到家”以社会对健康多元化需求为背景下产生，为有需要的患者提供延续护理服务，属于创新护理服务模式。“护士到家”在保障护士安全、医疗安全、患者安全的前提下，医院根据专科护理需求派出护士上门服务，不仅满足有居家护理需求的患者，同时提高了患者护理依从性。护士在服务的过程中，提高了服务能力，增强了服务意识 ，提升了职业自信感。不足之处，目前，我国“互联网+护理服务”尚处于试点阶段，护士多点执业相关政策有待完善、护士执业存在风险和“护士到家”的服务费用未能纳入医保报销范围，还需政府部门出台相关政策，加大“护士到家”实践力度。护士安全和医疗安全还存在一定隐患，需进一步完善。未来“护士到家”将会呈现“双赢”模式，增加社会效益。