基于信息化的高危孕产妇病情预警系统的建立与应用研究

夏杰 段霞 张佳男 于婵 王可可

(1. 同济大学医学院，上海 200092；2.上海建桥学院护理系 上海 201306；3.同济大学附属第一妇婴保健院护理部，上海 201204；4.同济大学附属第十人民医院，上海 200072；5.上海市第一人民医院心内科，上海 200080)

近年来我国高危孕产妇比重呈明显上升趋势，高危妊娠是导致孕产妇和围产儿死亡的主要原因[1-2]。高危孕产妇是指具有高危妊娠因素的孕产妇，而高危妊娠是指在妊娠期有某种并发症、合并症或致病因素可能危害孕妇、胎儿及新生儿或导致难产者。我国2018年孕产妇死亡率为18.3/10万，相较于发达国家的12/10万还有较大进步空间。但是，有研究表明孕产妇死亡是潜在的、可避免的。高危孕产妇的病情变化是动态的过程，如果在其病情急速进展之前能够前瞻性地预测、识别和处理，促使可变的高危因素转化为低危或无危，可有效改善孕产妇的不良结局。目前我国针对高危孕产妇病情预警评估的研究较少，因此，如何充分认识高危孕产妇的危险因素，筛选有价值的病情预警评估指标，采取预见性的医疗护理处置措施迫在眉睫。本研究从住院高危孕产妇病情预警预控的现实出发，探索高危孕产妇病情变化的护理预测方法，提高护理预警效能，优化护理预控方案，构建了高危孕产妇病情预警系统，并在临床中应用，取得了良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.2方法

1.2.1对照组 住院常规护理流程进行病情评估和处理。责任护士对收治入院的高危孕产妇按照常规流程监测生命体征和评估病情变化，对于具有发生呼吸心跳骤停、晕厥、各种产科意外(产前出血、产后出血、休克、胎盘早剥、DIC等)、神志改变等风险的患者，需要加强观察。如患者住院期间出现神志、体温、脉搏、心率、呼吸、血压、胎心变化，主诉头晕眼花、呼吸困难、腹痛、阴道流血量多、胎动异常等情况，护士应及时汇报医生，遵医嘱进行处理，必要时配合医生进行抢救，密切观察病情并做好记录。

1.2.2观察组 在对照组的基础之上应用信息化的高危孕产妇病情预警系统。病情预警系统实时采集患者每日动态变化的各项评估指标，自动筛选并对达到或超过规定触发值的患者进行预警提示，责任护士护士根据预警提示实施干预措施并进行病情监控。反复出现的预警指标报警，护士需加强该指标监测的强度和增加评估的频次，直至预警解除。

1.2.2.1高危孕产妇病情预警系统课题组的建立 通过文献检索，查阅高危孕产妇病情预警领域的实践指南与循证证据，初步形成评估工具的初稿，经过德尔菲专家咨询进行修改，然后应用于临床检验其信效度，评估工具的灵敏性为92.52%，特异度为68.18%，受试者工作特征曲线下面积为0.803，最终形成终稿。

1.2.2.2确定高危孕产妇病情预警指标 通过文献研究法初步选定了4项一级指标、18项二级指标，经过两轮德尔菲专家咨询对指标的相关性与临床实践可操作性进行了评价，最终形成的病情预警指标包含4项一级指标、23项二级指标, 见表1。

表1 高危孕产妇病情预警指标

1.2.2.3病情预警指标导入信息化系统 将构建的高危孕产妇病情预警指标导入医院信息系统(HIS)，采取信息化评估手段，实时采集患者每日动态变化的各项评估指标，减少了烦琐的纸质评估，增强了病情预警评估的准确性、可操作性。

1.3统计学方法 将收集的原始数据资料以Excel软件双人录入，采用SPSS 25.0软件进行统计分析。对资料进行均数、标准差、率、构成比以及次数等描述性分析；两组孕产妇平均救治时间和住院时间比较采用t检验，产科急性事件发生率、胎儿宫内窘迫和新生儿窒息发生率、ICU转入率比较采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组孕产妇平均救治时间、平均住院时间与ICU转入率比较 见表2。

表2 两组孕产妇平均救治时间、住院时间与ICU转入率 比较

2.2两组孕产妇产科急性事件发生率比较 见表3。

表3 两组孕产妇产科急性事件发生率比较 例/(%)

2.3两组孕产妇胎儿宫内窘迫和新生儿窒息发生率比较 见表4。

表4 两组孕产妇胎儿宫内窘迫和新生儿窒息发生率比较 例/(%)

3 讨论

3.1基于信息化的单参数病情预警系统使用简便快捷 在国外，单参数或多参数的病情预警系统在高危孕产妇病情预警干预中已得到广泛应用，且取得一定效果[7-12]。在国内，此方面的研究处于初步探索阶段，尚未广泛开展，目前主要采用多参数预警触发模式的改良早期预警系统(MEWS)、产科早期预警系统(OEWS)对高危孕产妇进行病情预警干预，而单参数预警触发的预警系统均尚未本土化，我国目前也尚未检索到单独建立的针对高危孕产妇的病情早期预警系统。良好的预警评估工具是保证护士进行有效病情预警的前提，也会直接影响到预警反应的速度。本研究建立的病情预警系统与医院信息系统充分融合，系统根据规定的预警触发值自动筛选患者，护士不必逐一评估每位患者病情并填写纸质表格，节约了护士的时间。该病情预警系统采取单参数预警触发模式，一项指标异常即可启动预警，采取相应的处置措施，护士不必计算各个指标的累加分值，较目前国内使用的其他多参数预警指标更加简单，方便快捷。

3.2应用信息化病情预警系统可缩短患者平均救治时间和住院时间 本研究结果显示，观察组在应用信息化病情预警系统后，患者的平均救治时间与平均住院时间明显缩短(P<0.05)。对照组患者的平均救治时间为(38.66±5.78)min、平均住院时间为(18.36±6.27)d，观察组的平均救治时间缩短至(25.23±4.27)min、平均住院时间缩短至(11.58±4.61)d。患者的平均救治时间反映患者发生病情变化后医护人员的应急处置速度，平均住院日则是评价医疗护理质量的重要指标之一。信息化的病情预警系统为孕产妇的病情监测、评估和护理干预提供了有效依据，护士根据预警提示，实现了在患者病情急速进展之前的前瞻性地预测、识别和处理，达到了风险预控的目的。通过应用病情预警系统缩短了病情变化处置的应答时间，明显缩短了患者平均救治时间和住院时间，在提高护理质量的同时，还大大减轻了患者的经济负担，取得了明显的社会效益与经济效益。但是本研究结果中两组孕产妇的ICU转入率比较差异无统计学意义(P>0.05)，可能与研究时间有限及样本量的限制有关，需要后期进一步深入观察和探讨。

3.3应用信息化病情预警系统可有效降低产科急性事件发生率 本研究结果显示，观察组应用信息化病情预警系统后产科急性事件发生率明显降低(P<0.05)。在产科临床护理工作中，护士与患者接触最多，是患者病情变化最早的观察者、发现者[13]。本研究中观察组实施的高危孕产妇病情预警系统评估指标以护理评估指标为主，在短时间内可以充分反映高危孕产妇的病情变化，方便护士随时动态评估。在临床护理工作中护士应用病情预警系统可以对孕产妇的临床症状、体征、辅助检查、实验室检查等方面的情况进行全面了解和掌握，通过护理评估发现异常，实施必要的干预措施，促使高危因素尽快转化成低危或无危，从而减少孕产妇严重并发症的发生率。应用该病情预警系统，还能对高危孕产妇的潜在危险因素、疾病严重程度进行持续监测和准确判断，早期识别患者病情骤变之前的异常征象，并给予快速有效的处理，为患者的进一步救治赢得了机会，从而有效降低了产科急性事件的发生率。

3.4应用信息化的病情预警系统可有效保障母婴安全 研究结果还显示，观察组胎儿宫内窘迫和新生儿窒息发生率低于对照组(P<0.05)。在高危孕产妇病情预警指标触发和护理干预措施响应的过程中，既要考虑到孕妇的病情变化，也要实时对胎儿情况进行监护和反馈，配合医生适时予以终止妊娠。该病情预警系统将胎动、胎心率、胎盘位置、羊水指数、胎心监护图形纳入护理评估的内容，增加了对胎儿的关注度，这些指标能够较好的反映胎儿的健康情况，进而预测胎儿结局。护士实时对胎儿的情况进行监护，通过对胎儿宫内异常情况的早期判断，并且及时对临床治疗效果进行反馈，能够协助医生选择最为合适的终止妊娠时机，进而降低胎儿宫内窘迫和新生儿窒息发生率，减少围产儿不良结局的发生，保障母婴生命安全。

3.5应用信息化的病情预警系统可指导护士及时采取应对措施 当病情预警启动后，护士可根据预警系统提示，针对各项预警指标采取相应的处置措施。

3.5.1临床体征的预警干预 (1)收缩压<90 mmHg时，给予患者心电监护，每15～30 min评估一次血压、脉搏变化，并计算休克指数，迅速评估有无产科出血和末梢皮温、皮肤弹性等组织灌注情况，可选择18G留置针开放静脉，遵医嘱补液。(2)收缩压≥160 mmHg和(或)舒张压≥110 mmHg时为急症，应及时汇报医生，启动子痫的应急预案(包括做好子痫的预防、报告和应急处理)，安置患者于单人病房，减少外界刺激，床旁备子痫护理盘，防跌倒、防外伤，心电监护，每15～30 min评估一次血压，遵医嘱应用解痉、降压药物。(3)心率<60次/min或>110次/min时，进行心电监护，监测心率、心律变化，排除患者孕期有无心律不齐、心动过缓、心动过速等表现，同时观察胎心监护图形变化，心率快者还需评估有无产科出血和末梢皮温、皮肤弹性等组织灌注情况，评估有无发热、血象高等感染征象。(4)呼吸<10次/min或>30次/min时，应床旁评估患者气道有无阻塞，保持呼吸道通畅，遵医嘱给予面罩吸氧，监测血氧饱和度，必要时备气管插管等抢救用物。(5)尿量<30 mL/h时，留置导尿，监测每小时尿量，遵医嘱补液，评估组织灌注情况，监测水电解质变化。(6)对于产前阴道活动性出血≥50 mL、累计出血量≥200 mL，产后2 h内阴道出血量≥400 mL，休克指数≥1.0的患者，立即组建团队，开启绿色通道，执行产科出血应急预案。

3.5.2临床症状的预警干预 (1)子痫前期的患者主诉无法缓解的头痛或呼吸短促的处置措施同收缩压≥160 mmHg或舒张压≥110 mmHg的处置措施。(2)发现患者兴奋、意识模糊或无应答，应警惕有无羊水栓塞、肺栓塞、产科出血可能。(3)腹痛患者NRS评分>6分时，重点评估宫缩有无过强/过频，如宫缩间隔时间<1 min、持续时间>1 min者，及时汇报，警惕有无胎盘早剥、先兆子宫破裂、子宫破裂可能。胸闷、呼吸困难者保持呼吸道通畅，遵医嘱给予鼻导管吸氧6～8 L/min，必要时给予面罩吸氧10～15 L/min，评估患者有无哮喘、心功能不全病史，结合氧饱和度有无降低，警惕有无羊水栓塞、肺栓塞可能。(4)胎动<6次/2 h或减少50%的患者，立即左侧卧位，吸氧，多普勒听胎心，电子胎心监护，监测胎儿宫内状况，有条件者可进一步行超声检查，根据孕周和死胎危险因素，配合医生做好产科处理。(5)心前区疼痛者，立即评估疼痛的部位、性质、持续时间、诱发和缓解因素、伴随症状等，绝对卧床休息，吸氧，持续心电监护，必要时进行血流动力学监测，遵医嘱有效止痛和镇静、应用扩血管药治疗，加强心理护理，消除患者紧张与恐惧。(6)患者咯白色泡沫痰时，排除呼吸道感染后应警惕心力衰竭的发生，妊娠晩期发生心力衰竭者，立即配合医生在控制心衰的同时，做好紧急剖宫产准备。

3.5.3辅助检查的预警干预 (1)患者胎心率<110次/min时，予以改变体位，鼻导管吸氧，评估宫缩有无过强/过频，应停止一切产科刺激(使用缩宫素、阴道操作等)，遵医嘱给予抑制宫缩药物，胎膜已破者胎心突然下降应立即行阴道检查排除脐带脱垂，持续胎心监护，警惕发生胎儿宫内窘迫，必要时做好剖宫产的准备。(2)完全性前置胎盘者，密切观察阴道出血量和出血速度，排查隐性出血，出血量多时应选择18G留置针开放二条静脉通路，遵医嘱补液，监测血常规和凝血功能，做好剖宫产术前准备。(3)发现患者胎盘植入，应了解患者超声或MRI检查结果，评估胎盘植入的深度和面积，分娩后评估胎盘附着瘢痕处情况，如胎盘植入较深，面积较广，应积极配合医生做好备血、大量输血、子宫动脉栓塞、子宫切除术等准备。(4)羊水指数(AFI)>35 cm，行羊膜腔穿刺时放羊水速度不宜过快，合并正常胎儿者分娩期应高度警惕脐带脱垂和胎盘早剥的发生。(5)AFI≤5 cm，合并正常胎儿者，严密监测胎儿宫内情况，包括胎儿生物物理评分、B超监测羊水量和脐动脉S/D比值、胎儿电子监护等，评估胎心、胎动和宫缩变化，分娩时做好阴道助产或剖宫产准备及抢救新生儿准备。(6)胎心监护图形异常者，予以左侧卧位，鼻导管吸氧，密切观察胎心、胎动、产程进展，开放静脉通路，遵医嘱静脉补液、停缩宫素、使用抑制宫缩药物，经上述处理无效者，应配合医生尽快结束分娩，做好新生儿复苏准备。

3.5.4实验室检查的预警干预 (1)血红蛋白<90 g/L者，应持续监测，结合临床表现评估有无产科出血。随机血糖≥11.1 mmol/L时，应监测血糖、胎儿状况、胎盘功能，警惕酮症酸中毒、高渗性昏迷的发生，分娩者警惕新生儿低血糖，必要时遵医嘱使用降糖药物；随机血糖<3.4 mmol/L时，应警惕低血糖昏迷、饥饿性酮症的发生。(2)凝血酶原时间(PT)≤8 s、活化部分凝血活酶时间(APTT)≤20 s，要警惕静脉血栓性疾病如深静脉血栓(DVT)、肺栓塞(PE)等的发生；PT≥40 s、APTT≥80 s，应重点评估有无出血倾向。(3)D-二聚体>1.5 mg/L时，应持续监测，警惕DVT、PE和DIC等的发生。

综上所述，在临床工作中应用信息化的高危孕产妇病情预警系统，全面提升了护士对高危孕产妇病情的早期预警和处置能力，缩短了患者平均救治时间与住院时间，降低了产科急性事件发生率、胎儿宫内窘迫和新生儿窒息发生率，方便实用，针对性与可行性强，保证了护理质量，达到了安全前瞻管理的目的。